我國嚴重精神障礙患者救治救助對策研究

高一瑞，王慧琳，翟子妍，陸 維，田紫芊，沙亞·加那提別克，朱俊利

(首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069)

2020年8月23日，世衛組織總干事譚德塞在記者會上提到：全球范圍內，精神健康已經成為一個被忽視的健康問題。每年全球有近 10 億人受到不同程度的精神健康問題影響，但只有少部分人能得到應有的咨詢和治療。精神障礙患者由于大腦功能的失調、傳統觀念的偏見與歧視、經濟負擔重，在日常生活中會遇到諸多困擾[1]，對自身、社會存在嚴重安全隱患[2]，需要國家進行規范管理與救助救治。我國目前對嚴重精神障礙的定義包括分裂情感性精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、情感性精神病、腦器性精神病、精神發育緩慢的精神障礙六類精神疾病。據國家精神障礙信息管理系統數據顯示，我國在冊嚴重精神障礙患者數占總人口比例逐年上升，截至2018年底，我國在冊嚴重精神障礙患者數高達599萬例[3]。中國疾控中心的數據顯示，嚴重精神障礙在中國的疾病負擔中排名最高，約占總疾病負擔的20%[4]。

為應對嚴重精神障礙疾病的嚴峻形勢，我國以政府干預為主要形式，開展了多項救助救治工作。目前關于嚴重精神障礙救助相關文獻主要集中在某區域范圍服務效果研究上，缺少對我國救助救治政策及現狀的梳理，本文通過對政策文件與相關文獻進行檢索，對國內救治救助項目進行總結，分析我國救治救助現存問題并提出相應對策，為進一步完善我國嚴重精神障礙患者救助策略提供依據。

1 我國嚴重精神障礙救治救助現狀

1.1 嚴重精神障礙救助救治政策歷程

根據我國嚴重精神患者救助救治工作的政策特征，可將其發展歷程大致劃分為3個階段，見表1。

1.1.1 起步探索階段(2002年1月-2009年6月)

2002年，我國出臺了第一份《中國精神衛生工作規劃(2002-2010)》，要求全面規范管理精神衛生工作，包括規范重點精神疾病患者救助救治工作[5]。2004年，財政部首次撥付精神疾病防治專款，支持地方嚴重精神障礙管理治療項目，在全國59個示范區開展社區精神疾病康復工作和提供肇事肇禍貧困患者的醫療救助等[6]。在這一階段，相關救助工作逐漸起步，救治對象主要是以貧困嚴重精神障礙患為主，采取的救治方式主要解決部分患者醫療問題，如免費醫療以及醫療補助等[7]，救治費用來源主要為國家財政專項。馬弘[8]、肖水源[9]等人的研究表明，2009年我國精神衛生工作中還存在預防、識別和處理、救助精神疾病與心理行為問題的力度不夠、救治服務資源不足且管理分散、地區差異明顯、精神疾病社區管理和康復救治薄弱等問題。

1.1.2 逐步完善階段(2009年7月-2016年2月)

2009年7月，嚴重精神障礙管理被納入國家基本公共衛生服務，要求為精神疾病患者提供均等化救助救治服務[10]。這一階段救助對象開始逐步擴大，精神障礙患者的救治工作開展地點向偏遠地區轉移。同時，這一階段救助救治工作的財政來源多元化，除國家持續投入的救助救治經費外，地方政府財政專項、殘疾人事業專項彩票公益金[11]等也紛紛參與支持嚴重精神障礙患者救助救治工作。2013年出臺的《中國精神衛生法》，以法律形式規定了精神障礙患者的醫療費用按照國家有關社會保險的規定由基本醫療保險基金支付[11]，為醫療救治工作提供了法律保障。同時，生活補貼[12]、監護人補貼[13]、護理補貼[14]等救助方式也在這階段逐步開展，解決了部分患者非醫療問題。

1.1.3 分散推進階段(2016年3月至今)

為進一步鞏固嚴重精神障礙救助救助成果，加強嚴重精神障礙救助救助制度建設，第二輪《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》強調各地方要更具本地實際情況，普遍形成政府組織領導、各部門齊抓共管、社會組織廣泛參與、家庭和單位盡力盡責的精神衛生綜合服務管理機制。由此多地政府因地制宜，創新精神障礙救助救助模式，如神農架林區將精神障礙患者救治救助經費列入本級財政預算[15]，東營市為嚴重精神障礙患者購置商業保險兜底患者費用[16]，紹興市整合多項嚴重精神障礙患者保障措施[17]，海南省也開始在省級范圍內推進普惠化救治工作[18]等。該階段救助工作呈現分散推進模式，在原有救助救治工作的基礎上更加細化、具體地為嚴重精神障礙患者解決醫療、生活困難，部分地方政府擴大了救助對象至非貧困患者，兜底貧困患者救治費用，為“十四五”精神衛生工作開展奠定了基礎[19]。

表1 我國嚴重精神障礙救助救治政策文件及相關要點

1.2 嚴重精神障礙救助救治具體舉措及成效

1.2.1 國家重大公共衛生服務項目——中央補助地方衛生經費成立重型精神疾病管理治療項目(686項目)

2004年9月，國務院辦公廳發布《關于進一步加強精神健康工作指導的通知》，明確建立以政府投資為主體的多渠道的精神健康籌資模式，為精神疾病患者進行治療和援助。2005年嚴重精神障礙患者管理治療工作被納入國家重大公共衛生服務項目，由中央財政安排財政專項資金支持各地開展嚴重精神障礙篩查診斷、高風險患者應急處置和技術指導等工作。項目補助資金不斷增加，從2005年的686萬元增加至2020年5.2億元[20]。686項目以建立綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制、提高治療率、宣傳與普及精神疾病防治知識為主，具體內容包括診斷評估、登記建檔、隨訪、貧困患者免費藥物治療、危重患者應急處置及免費緊急住院治療等6個方面。

馬弘[21]等學者指出686項目是我國精神衛生事業的一項重大改革舉措。它為醫院社區一體化服務治療模式奠定了基礎。項目開展過程中，通過提高包括精神衛生防治機構在內的專業公共衛生機構的人員薪酬待遇水平，擴充了精神衛生人才隊伍；對機構建設、設備配置等方面的投入使得精神衛生服務半徑迅速擴大[22]，很大程度上補充了我國精神衛生專科資源絕對和相對不足。但由于資金、覆蓋地區范圍有限，686項目救助對象只包括59個試點地區內收入在當地貧困線以下的精神障礙患者，部分不符合貧困標準患者仍被排除在救助范圍之外，救治形式也以單純的免費藥物發放與緊急住院治療為主。

1.2.2 以法立項，要求醫療保障體系保障患者救助救治

為了發展精神衛生事業，規范精神衛生服務，維護精神障礙患者的合法權益，我國于2013年5月實施《中華人民共和國精神衛生法》，以法律形式規定精神障礙患者的醫療費用按照國家有關社會保險的規定由基本醫療保險基金支付。基本醫療保險對參保患者的保障主要體現在2個方面：一是各統籌地區已普遍建立居民醫保門診統籌，同時明確嚴重精神障礙患者門診藥物維持治療等特殊治療的醫療費用可參照住院制定相應管理和支付辦法。北京、云南等地將其納入門診特殊疾病報銷，山東、河北將其納入門診慢性病報銷范圍，對患者門診、住院治療提高報銷比例、不設起付線和封頂線進行了積極探索。二是國務院常務會議提出在嚴重精神障礙等慢性病管理中，在保證藥效前提下優先使用基本藥物，減少患者藥費支出[23]。目前大部分二代抗精神病藥品已納入國家基本藥物目錄，患者使用藥品可按比例享受醫保報銷。國家基本藥物目錄也在不斷更新，2021年3月，抗精神分裂癥長效針劑——棕櫚帕利哌酮酯注射液正式納入新版國家醫保目錄，拓寬了患者的用藥選擇。

除此之外，補充醫療保險制度也對嚴重精神障礙患者展開救助。2020年，衛健委印發《關于進一步擴大農村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》，將嚴重精神障礙納入大病專項救治病種范圍。同時，為城鄉低保家庭、五保戶、和其他建檔立卡貧困戶家庭中的精神障礙患者提供一定費用補貼，支持其參加居民保險或新農和[11]。截至2021年，健康扶貧動態管理信息顯示，已救治管理建檔立卡貧困人口中有重性精神疾病患者92.8萬人[24，25]。

1.2.3 整合多項社會救助項目，解決患者生活難題

《2015-2020全國精神衛生規劃》指出精神障礙患者通過基本醫療保險支付醫療費用后仍有困難，或者不能通過基本醫療保險支付醫療費用的，民政部門應當優先給予醫療救助[26]。部分地方政府通過整合城鄉低保、特困人員救助供養、臨時救助[27]等社會救助制度，多渠道解決精神障礙患者等困難群眾的基本生活問題，包括在醫療、住房等方面的特殊問題。部分符合條件的精神障礙患者可按有關規定申請享受低保相關待遇，對不符合低保條件的嚴重精神障礙患者，可以按照相關規定申請特困人員救助供養、醫療救助或臨時救助，以確保其基本生活。項目整合使得救助資金的使用效率明顯提高[28]，同時，提高對嚴重精神障礙患者的醫療保障水平，促進嚴重精神障礙患者救助制度健康發展[29]。

1.2.4 地方財政專項，促使救助服務普惠化

為徹底實現“應治盡治，應收盡收、應管盡管”，北京、海南等地方政府設立財政專項，將救助救治范圍擴大到本省戶籍精神障礙患者，推動精神障礙救助救治服務向普惠化轉型。2013年10月，北京市衛生局正式發布了《門診使用免費基本藥物治療嚴重精神障礙行政管理辦法》，在全國首個實現省級范圍內為所有精神障礙患者提供免費藥物治療服務，受到社會廣泛關注。截至2015年底，該政策受益人群已達23,473人，投入經費達3030.85萬元[30]。同年，北京市朝陽區政府調整了門診治療嚴重精神障礙免費服藥政策，由既往的朝陽區戶籍患者調整為患者本人或其配偶具有北京市戶籍，首次覆蓋到部分非京籍患者。相較于686項目的局限，該政策由北京市政府出資，擴大救助服務對象和免費藥品種類，使得北京市免費服藥患者參與率高于686項目。多位學者研究表明，免費服藥工作的開展使得重型精神障礙患者的規范管理及用藥依從性有明顯改善[31，32]。

2017年，海南省對全省2萬名嚴重精神障礙患者實施門診治療免費服用基本藥物服務。該項服務整合了多項救助救治財政資源，患者醫藥費用經特殊門診醫保報銷后，自付的合規費用部分由省市兩級財政補助。浙江省湖州市[33]、重慶市[34]等多個試點市、區也相繼開展對區域內戶籍全體嚴重精神障礙患者免費藥物治療服務。

1.2.5 部分地區通過以商業醫療保險項目介入，全面兜底患者救治經濟負擔

山東東營、泉州洛江區等地方政府轄區登記在冊的貧困嚴重精神障礙患者統一補充商業醫療保險，兜底解決這一群體的住院及門診醫療費用，提高精神障礙康復服務的保障水平，實現治療零經濟負擔的目標。項目規定在扣除統籌基金支付、城鄉居民大病保險以及各類補充醫療保險后需保險對象個人自付的治療費用，由保險公司按100%比例給予賠償，該項目創新精神障礙患者救助救治模式，徹底解決了精神障礙患者醫療負擔[35，36]。

1.2.6 通過殘疾人專項彩票金開展專項救助

2012年中國殘聯印發了《殘疾人事業專項彩票公益金康復項目實施方案》，投入7.5億元為貧困精神病患者提供醫療救助。為了項目的順利開展，中國殘聯和衛生部共同制定了《貧困精神病患者服藥救助項目實施辦法》和《貧困精神病患者住院醫療救助項目實施辦法》[37]。該項目面向有康復需求的貧困精神病患者，在限定補貼額度內，以“醫療救助卡”的形式對患者門診服藥、住院治療自付部分費用給予補貼，其中對能夠進行城鄉醫保報銷的貧困精神病患者按每人每年500元的標準提供購買基本治療藥品及住院補貼，不能進行城鄉醫保報銷的貧困精神病患者按每人每年900元的標準提供，該項目使得精神障礙患者家庭福利保障水平不斷提升，極大地改善了貧困殘疾人的生活、學習、就業和工作等狀況[38-40]。

2 現行救治救助政策存在的問題

2.1 財政來源方面：多渠道投入缺乏有效整合，未充分發揮資金使用效率

由于我國基本醫療保險籌資有限，并且各疾病人群數量龐大，在制度框架內需要保證不同病人群體之間的基本公平，目前給予嚴重精神障礙患者救治救助保障呈現多元化趨勢，但多渠道投入缺乏有效整合，未充分發揮資金使用效率。

目前精神障礙救治救助項目的財政來源主要有4個方面：一是中央與地方財政撥款建立的救助專項提供(以下簡稱財政專項)；二是由醫療保障基金承擔的部分藥物與治療項目的費用報銷(以下簡稱醫保報銷)；三是由各項救助制度項目資金整合提供(以下簡稱社會救助)；四是由國家殘疾人公益彩票基金與社會捐贈的款項提供(以下簡稱彩票公益金)。其中財政專項與醫保報銷均包含基本藥物救助。由于嚴重精神障礙患者病情不一，治療藥物多樣，治療方案需實時調整等，財政專項救治由國家統一采購藥品存在一定的困難，于是各地方政府會依據當地情況定制不同的免費藥物目錄，而部分地區免費藥物目錄與醫保基本藥物目錄存在重合。以2013年北京市出臺的門診使用免費基本藥品治療嚴重精神障礙政策為例，除癸酸氟哌啶醇注射液、利培酮口服液、利培酮口腔崩解片、丙戊酸鈉緩釋片、奧氮平片5種精神科藥品外，其余免費藥物與醫保報銷藥物重合[41]，即這部分藥物既可以在免費服藥項目里領取，也可以在醫保范圍內進行報銷，這不利于醫保基金結算，也不利于財政專項資金的分配。

2.2 救助救治對象方面：救助救治范圍有待擴大，非貧困與流動人口缺乏保障

由于自身大腦功能失調及普遍社會歧視，大量患者處于失業或下崗狀態狀態，以致大幅度降低了其參保率，且沒有穩定經濟來源也導致其參保困難[42]。即使目前參保患者的治療費用自付比例已經縮小到10%[43]，部分貧困患者仍然難以承擔。除醫療保障體系提供的救助救治項目外，目前我國大部分試點地區開展的財政專項救助對象只包括收入水平在當地貧困線以下的嚴重精神障礙患者。相關研究表明，非貧困精神分裂患者仍有70%因治療費用高難以獲得需要的醫療服務[44]。

同時，救治救助的過程中還忽視了流動人口。據第七次全國人口普查結果公布，中國流動人口為37,582萬人，其中不乏大量外地民工、探親訪友人員、從事勞動的外地人口，相較于本市戶籍居民，這一群體可獲得的精神衛生保健服務有限，存在心理健康問題的可能性更高[45]。截至2018年底，我國精神衛生工作開展較好的北京市仍有90萬余例嚴重精神障礙患者因非本市戶籍而不能參加門診免費服藥救助[46]。

2.3 救助救治形式方面：救助救治形式單一，難以滿足患者日常需求

李瑩等學者指出，精神障礙患者存在醫療、生活、社會參與等綜合性需求[47]。而我國嚴重精神障礙救助救治形式主要以急病期住院治療及免費基本藥物治療為主，難以滿足患者日常需求。首先，缺乏長期照護服務。精神障礙患者由于大腦功能的失調、身體和社會功能出現異常，需要不同程度的長期照顧與監管。當前多數患者居住于家中，主要依靠家庭監管，但國家對家庭的支持力度有限，部分患者家庭看護能力不足以達到監護需求，并呈現逐漸減弱的趨勢，部分患者急需長期穩定的監護管理與看護治療救助。但我國目前開展的看護性救助僅限于部分區域試點狀態[27，48]，且精神病福利院等公辦機構此類服務主要針對貧困、優撫家庭提供供養、治療和康復服務，覆蓋面較窄，而民辦機構此類服務普遍費用較高，患者難以承擔。其次，缺乏社會參與型救助。在實際生活中，由于普遍的社會歧視，精神障礙患者在就學、就業方面經常遭受不公平待遇，需要以政府為主導，結合社會力量，幫助病情好轉的患者重新融入社會。

3 完善我國嚴重精神障礙救助救治政策的對策及建議

3.1 合理統籌衛生經費與政策銜接，提高資金使用效率

目前，中央及地方財政、民政、殘聯、衛健委和人社等部門都有對精神障礙患者的救助救治政策，多項政策處于碎片化狀態，僅有少量省市對政策進行整合，投入資金使用效率有待提高。因此，建議各省市全面做好基本醫保、大病保險與醫療救助專項等政策銜接與服務對接，發揮整合效應，建立完善的救助救治體系。形成“醫保救治、民政救助、殘聯幫扶、專項兜底”的救助救治資金投入模式，全面減輕患者及家庭負擔。同時，鼓勵地方根據實際情況，制定靈活的免費藥品發放工作方案，避免藥物重復補貼及報銷。

3.2 加大財政投入以推動救助專項普惠化，促進醫療救治全覆蓋

據公安部公布數據，2010年我國精神障礙患者引起的各類刑事案件高達6萬多例，由精神障礙患者引起的治安事件幾乎天天發生[49]，對社會治安穩定產生巨大威脅。精神類疾病患者普遍自控力較差，加強其全面救治管理非常有必要。因此，建議各級地方政府依據當地實際情況，合理加大精神衛生財政投入，在當地已有救治救助專項基礎上進一步擴大救治救助對象范圍至全區域戶籍人口，推動救助救治專項普惠化，將非貧困人口也納入保障范圍內，在區域范圍內實現精神障礙患者救治救助全覆蓋。同時，對精神障礙患者參加居民醫保的個人繳費部分給予分類資助，避免患者因經濟狀況不佳未參加醫保，影響其就醫情況[50]，促進醫保救助全覆蓋。

3.3 加強流動人口救助救治，全面維持社會治安穩定

各類救助救治專項并未覆蓋流動人口[51]是阻礙流動人口中精神障礙患者就醫的主要原因之一。建議各級地方政府重視對區域內流動人口的救助救治，拓寬專項救助對象范圍至流動人口，避免部分患者因戶籍原因不能受到救治救助而耽誤治療。

3.4 兜底治療建檔貧困患者，全面解決貧困患者治療負擔

精神疾病對患者及家庭造成沉重的經濟負擔，是導致貧困戶因病致貧、因病返貧的主要病種之一。建議通過多級政府財政、商業保險介入等方式對建檔立卡貧困人口中重性精神疾病患者醫療費用進行兜底，并將六類重型精神疾病全面納入貧困人口大病專項救治工作，對貧困精神障礙患者實行“先診療、后付費”及“一站式”結算，為其提供方便快捷就醫服務。

3.5 建立社區綜合救助救治體系，拓展救治救助形式

精神障礙患者康復需要有效的綜合性救助救治體系，社區機構提供的救治救助服務尤為重要[2]。首先，應加大社區衛生服務機構資金投入，拓展其醫療服務形式與覆蓋面，增加照護與康復服務供給，對精神障礙患者提供低費或免費看護性救助。其次，加強與市場機構、特殊教育機構的合作[47]，探索多樣化的救治救助形式，推動社會參與類服務發展，提高精神殘疾人就學、就業的可能性與可持續性。