感覺統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)兒童注意力缺陷多動障礙效果的Meta分析

楊鑫悅，于宏達(dá)，于 晶

前言

注意缺陷多動障礙(Atten Deficit Hyperactive Disorder, ADAD)是[1]兒童較為常見的一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其發(fā)病率逐年增加，國外調(diào)查[2]顯示ADHD全球的發(fā)病率為：兒童5.9-7.1%，成人1.2-7.3%。一項(xiàng)關(guān)于我國兒童ADHD流行狀況的Meta分析[3]顯示，我國兒童ADHD的總體發(fā)病率為5.7%，男童(7.5%)大于女童(3.4%)。ADHD主要的癥狀為注意力不集中、多動和沖動，并伴有不同程度的認(rèn)知、執(zhí)行、感覺統(tǒng)合能力和智力障礙。一項(xiàng)回顧研究[4]指出，部分ADHD患兒在感覺統(tǒng)合能力方面存在不同程度損害。ADHD的各種癥狀較為復(fù)雜，臨床上改善和治療ADHD主要采用藥物治療，部分癥狀可以得到緩解，但仍有其局限性[5]，比如副作用大，療效不明顯、家長依從性差等，許多家長開始尋求各種非藥物治療方法。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是目前研究較多的治療ADHD兒童的非藥物治療方式之一，眾多研究[5-18]表明，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能夠改善兒童感覺統(tǒng)合能力、注意力和執(zhí)行能力等。但暫無針對感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對ADHD患者干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價的文獻(xiàn)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對國內(nèi)學(xué)者使用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練改善ADHD兒童各方面功能缺陷的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)做了Meta分析，以PSQ量表(Conners父母癥狀問卷)、CSIRS量表(兒童感覺統(tǒng)合量表)、IVA-CPT((聽連續(xù)整合測試))的反應(yīng)時、錯誤率等為結(jié)局指標(biāo)，以期為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ADHD兒童方案的選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

應(yīng)用計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(WF)、PubMed、Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫，中文以“感覺統(tǒng)合”“感覺統(tǒng)合訓(xùn)練”“多動癥”“注意缺陷”“注意缺陷多動障礙”等為主題詞進(jìn)行檢索，英文以“Sensory Integration Therapy”“Sensory Processing Therapy”“Attention deficit hyperactive disorder”“SIT”“SPT”“ADHD”為主題詞進(jìn)行檢索。檢索時間為建庫到2022年2月15日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型：隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)；

1.2.2 研究對象：4-18歲兒童，符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)中ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

1.2.3 干預(yù)措施：觀察組采用感覺統(tǒng)合療法或感覺統(tǒng)合療法聯(lián)合其他常規(guī)療法，對照組采用常規(guī)療法或空白對照；

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)：①PSQ(Conners父母癥狀問卷)；②CSIRS(兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量)；③IVA-CPT視聽連續(xù)整合測試得分(使用注意力商數(shù)TRCQ、反應(yīng)控制商數(shù)FAQ或反應(yīng)時、錯誤數(shù)、漏報率作為結(jié)局指標(biāo))。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 非中英文文獻(xiàn)；

1.3.2 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；

1.3.3 無法獲取全文、數(shù)據(jù)無法提取或合并的文獻(xiàn)；

1.3.4 研究類型、研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)。

1.4 資料篩選和提取

由兩名研究員嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和信息提取，相互對照補(bǔ)充，若判斷不一致則求助第三方進(jìn)行裁定。首先使用Note-express文獻(xiàn)管理軟件將從各個數(shù)據(jù)庫檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行排重，然后閱讀題目、摘要、必要時快速瀏覽全文以排除不符合要求的文獻(xiàn)，最后精讀可能合格的文獻(xiàn)全文以判斷是否納入。信息提取主要內(nèi)容包括如下：①一般資料(第一作者、發(fā)表年份)；②納入研究基本信息(樣本量、被試性別和年齡、干預(yù)措施、試驗(yàn)周期)；③結(jié)局指標(biāo)和相關(guān)測量數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評價

使用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，根據(jù)其中各項(xiàng)評價條目對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，包括①隨機(jī)分組；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計分析

使用RevMan5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究納入指標(biāo)均為PSQ量表、CSIRS量表或CPT得分，并將量表的不同分量表及指標(biāo)類型分別進(jìn)行合并，以亞組分析的形式呈現(xiàn)，選擇為未標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(MD)和95%置信水平(95%CI)為效應(yīng)量進(jìn)行合并分析。采用卡方檢驗(yàn)(X2檢驗(yàn))進(jìn)行研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)，P>0.1，I2<50%時，表明研究間同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；P<0.1，I2>50%時表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。若研究間存在異質(zhì)性，則采用逐篇排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析。本研究I2>50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)494篇，通過排重，閱讀標(biāo)題、摘要、快速閱讀全文、精讀全文最終納入12篇。具體流程見圖1。

圖1

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

文獻(xiàn)共計納入試驗(yàn)組520人，對照組522人，年齡分布為4-15歲。均為RCT，文獻(xiàn)特征具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

12篇文獻(xiàn)有11篇均提及隨機(jī)分組，但都未闡明具體方法，其中2篇具體到使用錢幣法進(jìn)行隨機(jī)分組，12篇均沒有隨機(jī)分配隱藏的相關(guān)描述，由于使用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練作為干預(yù)方法難以做到雙盲，故12篇文獻(xiàn)中11篇均未使用雙盲法，僅1篇提到用雙盲法，12篇均未描述失訪/退出，12篇文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)其他可能的偏倚來源，12篇文獻(xiàn)均描述實(shí)驗(yàn)組和對照組基線資料具有可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對ADHD兒童PSQ量表各指標(biāo)的影響

PSQ量表包括對兒童多動沖動、品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心問題、焦慮、多動指數(shù)。納入文獻(xiàn)8篇[19-26]，干預(yù)組345人，對照組347人。研究間存在異質(zhì)性(I2=98%、99%、98%、98%、96%，99%，均>50%，P<0.01),使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組在PSQ量表中個指標(biāo)均存在顯著性差異，見圖3，多動沖動(SMD=-3.24，95%CI：-4.56～-1.93，P<0.00001)；品行問題(SMD=-5.17，95%CI：-6.94～-3.04，P<0.00001)；學(xué)習(xí)問題(SMD=-2.07，95%CI：-3.37～-0.78，P<0.01)；身心問題(SMD=-1.32，95%CI：-2.22～-0.42，P<0.01)；焦慮(SMD=-0.87，95%CI：-1.69～-0.04，P<0.05)；多動指數(shù)(SMD=-2.38，95%CI：-3.65～-1.11，P<0.00001)。

圖3

2.3.2 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對ADHD兒童CSIRS量表各項(xiàng)指標(biāo)的影響

CSIRS量表中包括大肌肉及平衡能力、本體覺、觸覺防御、學(xué)習(xí)能力四個方面，分別進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，以亞組分析形式呈現(xiàn)。共納入5篇文獻(xiàn)[22, 25, 27-29]，干預(yù)組97人，對照組97人。研究間存在異質(zhì)性(I2=99%、98%、99%、96%，均>50%，P<0.01)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

Meta分析結(jié)果顯示對于CSIRS各項(xiàng)指標(biāo)，干預(yù)組和對照組均有統(tǒng)計學(xué)差異，見圖4，大肌肉及平衡能力(SMD=14.2，95%CI： 8.61～19.78，P<0.00001)；本體覺(SMD=8.31，95%CI：5.01～11.61，P<0.00001)；觸覺防御(SMD=14.26，95%CI： 8.47～20.05，P< 0.00001)；學(xué)習(xí)能力(SMD=8.75，95%CI：5.55～11.95，P<0.00001)。

圖4

2.4 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對ADHD兒童在IVA-CPT中得分的影響

試聽整合測驗(yàn)中包括對ADHD兒童視覺、聽覺和綜合注意力的測試，有兩種類型的得分指標(biāo)，一種是綜合反映控制商數(shù)和綜合注意力商數(shù)，另一種是以反應(yīng)時間、錯誤率和漏報率來評價反應(yīng)能力，分別進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，以亞組分析形式呈現(xiàn)。共納入4篇文獻(xiàn)[19, 22, 25, 30]，干預(yù)組197人，對照組196人。Meta結(jié)果分析表明，干預(yù)組和對照組ADHD兒童TRCQ評分(綜合反應(yīng)控制商數(shù))比較差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(MD=6.44,95%CI：5.20～4.67,P<0.00001)，F(xiàn)AQ評分(綜合注意力商數(shù))沒有統(tǒng)計學(xué)差異(MD=3.28，95%CI：-14.92～21.47，P=0.72)，如圖5。

圖5

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練后ADHD兒童的反應(yīng)時、錯誤率、漏報率均下降，且與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異：反應(yīng)時(MD=-4.17,95%CI：-5.09～-4.33,P<0.00001)；錯誤率(MD=-10.61,95%CI：-19.84～-1.39,P=0.02)；漏報率(MD=4.96,95%CI：-9.68～-0.25,P=0.04)，如圖6。

圖6

2.5 敏感性分析

各研究間均存在異質(zhì)性，通過逐一排除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，前后結(jié)果無明顯差異，敏感性較低，故結(jié)果具有一定的可信度和穩(wěn)健性。究其原因，可能是由于研究間的樣本量和發(fā)表年份差異較大；且量表存在一定的主觀性，不同研究之間ADHD兒童的得分存在一定差異。

3 討論

ADHD兒童除了存在注意力不集中、多動沖動等核心癥狀外，在認(rèn)知、執(zhí)行、感覺統(tǒng)合等各方面都表現(xiàn)出一定的功能障礙。多方面的功能損害讓ADHD兒童無法較好地融入正常學(xué)習(xí)、生活和人際交往中，對其自身、家庭和社會都具有極大的影響。PSQ量表[31]、CSIRS量表、CPT等測試廣泛應(yīng)用于ADHD兒童的功能評估和診斷中，具有較好的信效度，反映了ADHD在多動沖動、注意力不集中、學(xué)習(xí)問題、感覺統(tǒng)合能力等各方面的問題。

美國臨床心理學(xué)家A.J. Ayres基于臨床研究提出并發(fā)展了感覺統(tǒng)合理論，感覺統(tǒng)合是各感覺系統(tǒng)將來自身體各部位的感覺信息進(jìn)行分析和組織，再由大腦進(jìn)行統(tǒng)合最后使個體做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)的過程，Ayres 認(rèn)為充分的感覺整合是產(chǎn)生正確的適應(yīng)性行為的基礎(chǔ)。這里的感覺主要包括前庭覺、本體感覺、觸覺等感覺系統(tǒng)，這些感覺系統(tǒng)與眼的運(yùn)動、姿勢、雙側(cè)整合、喚醒調(diào)節(jié)等密切相關(guān)，而這些功能又是情緒、學(xué)習(xí)、社會交往等更高水平的心理活動的基礎(chǔ)。

前庭器官在胎兒發(fā)育早期已經(jīng)形成，不僅能收集頭部運(yùn)動的速度、方向以及相對于重力的靜態(tài)位置，通過激活頸部肌肉和軀干肌肉控制頭部位置和姿勢，前庭信息還會傳遞到許多大腦結(jié)構(gòu)中，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、大腦皮層的顳頂葉交界處、頂葉前部、后頂葉和顳上內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、扣帶回、海馬和海馬旁皮質(zhì)等[32, 33]，參與喚醒調(diào)節(jié)、靜態(tài)和動態(tài)姿勢控制、平衡和平衡反應(yīng)、雙邊協(xié)調(diào)、維持穩(wěn)定的視野和空間感知等功能。

觸覺和本體感覺系統(tǒng)同樣發(fā)展時間很早，Ayres非常強(qiáng)調(diào)觸覺的作用，她認(rèn)為觸覺系統(tǒng)的整合程度是一個不恒定的但非常準(zhǔn)確的總體感覺整合的指標(biāo)。觸覺和本體感覺與其他系統(tǒng)的聯(lián)系也非常緊密，觸覺信息投射到后頂葉皮層并與視覺信號和運(yùn)動信號進(jìn)行整合[34]，參與視覺活動和運(yùn)動的完成和調(diào)節(jié)。

在日常生活中，個體要接受多個感官帶來的感覺體驗(yàn)，這些感覺體驗(yàn)促進(jìn)感官事件的處理和解釋[35]，在發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的作用。如果感覺整合障礙，會使個體不能正確利用前庭、觸覺、本體覺等感覺信息刺激，相關(guān)結(jié)構(gòu)或腦區(qū)得不到有效信息、不能形成相應(yīng)的神經(jīng)元連接、腦區(qū)或神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間無法進(jìn)行信息溝通和整合，最終導(dǎo)致個體不能形成適應(yīng)性行為，表現(xiàn)出感覺調(diào)節(jié)、注意、喚醒、活動水平和情緒等方面的不良表現(xiàn)。在ADHD兒童中則表現(xiàn)為注意力不集中、多動沖動、感覺統(tǒng)合能力失調(diào)及情緒、學(xué)習(xí)障礙等。

而感覺統(tǒng)合訓(xùn)練基于神經(jīng)可塑性的概念，通過增加前庭覺、本體感覺、觸覺等感覺經(jīng)驗(yàn)的輸入，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)在各結(jié)構(gòu)功能和不同水平上的變化以及各腦區(qū)的聯(lián)系。ADHD兒童注意力缺陷最明顯，感覺整合會影響[36]負(fù)責(zé)包括注意力在內(nèi)的高級處理的大腦的高級水平，并改善兒童對周圍環(huán)境中刺激的感官組織，使空間和時間方面的感覺輸入得到更好的處理和解釋，大腦以靈活多變的模式選擇、增強(qiáng)、管理和比較信息，從而逐漸做出正確的行為反應(yīng)?？傊?，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以根據(jù)ADHD兒童表現(xiàn)出來的不同感覺整合障礙，在個性化的感覺運(yùn)動活動、游戲情境中，通過神經(jīng)可塑性變化促進(jìn)適應(yīng)性行為[37]，從而改善ADHD兒童的注意力不集中、多動沖動、感覺統(tǒng)合能力失調(diào)等癥狀。

本研究共納入文獻(xiàn)12篇，檢驗(yàn)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練或感統(tǒng)訓(xùn)練結(jié)合其他常規(guī)療法對兒童PSQ量表、CSIRS量表中、CPT測試包括的各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。分析結(jié)果顯示，各個指標(biāo)的納入文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，但敏感性分析顯示前后結(jié)果無明顯差異，較為穩(wěn)健可信。感覺統(tǒng)合療法能夠提高ADHD兒童PSQ量表、CSIRS量表中多動沖動、品行問題、身心問題、學(xué)習(xí)問題、焦慮、大肌肉及平衡能力、本體覺、觸覺防御、學(xué)習(xí)等各項(xiàng)指標(biāo)。表明從整體上來看，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能有效改善ADHD兒童核心癥狀、感覺統(tǒng)合能力和反應(yīng)能力等，且干預(yù)組優(yōu)于對照組。

4 不足和展望

本研究存在以下不足：①受發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施等的影響，納入文獻(xiàn)存在明顯的異質(zhì)性，雖經(jīng)逐篇排除文獻(xiàn)后結(jié)果差異并不明顯，并用SMD消除了研究間效應(yīng)量差異對研究結(jié)果的影響，但仍然對分析結(jié)果的可信度有一定影響。②由于干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)的限制，納入文獻(xiàn)僅限于中文，且數(shù)量較少，研究結(jié)論可能會存在一定的偏倚風(fēng)險。

未來的研究方向：①可不局限在具體量表中的一些指標(biāo)，不同量表也可反映相同的功能缺陷，可以具體功能缺陷作為結(jié)局指標(biāo)，以增加納入文獻(xiàn)和樣本量，增加分析結(jié)果的可信度。②有研究[38]表明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于藥物治療，在非藥物治療干預(yù)ADHD患兒中，遠(yuǎn)期療效正是研究者們關(guān)注的重點(diǎn)之一，在以后的研究中可以對感覺統(tǒng)合訓(xùn)練帶來的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，為臨床中采用感覺統(tǒng)合療法治療ADHD兒童提供更多依據(jù)。③隨著多學(xué)科多模式干預(yù)理念在各個領(lǐng)域的應(yīng)用，國外研究[39]認(rèn)為多模式干預(yù)在改善ADHD兒童多動沖動等核心癥狀更加有效，今后的研究可分析感覺統(tǒng)合訓(xùn)練與其他療法聯(lián)合干預(yù)ADHD兒童的效果差異，為多模式干預(yù)選擇不同的干預(yù)成分提供更加科學(xué)可靠的依據(jù)，以更加有效地促進(jìn)ADHD兒童的功能改善。