面肩肱型肌營養(yǎng)不良患者報告結局的系統(tǒng)評價

劉路路 王江淋 李順平

面肩肱型肌營養(yǎng)不良（facioscapulohumeral muscular dystrophy, FSHD）是一種常染色體顯性遺傳的退行性肌肉疾病，與4q35染色體的部分缺失有關，患病率約為1/20 000[1]。不同患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴重程度具有較大差異，最常受累部位是面部、肩部和上臂部位的肌肉[2]。該疾病雖不影響患者壽命，但由于受累肌肉逐漸無力，難以逆轉，最終導致患者喪失自主生活能力[3]。FSHD屬于遺傳性肌肉疾病，目前尚無根治措施，2018年被納入《第一批罕見病目錄》。

患者報告結局（patient-reported outcome, PRO）是指直接來自患者對自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報告，不包括醫(yī)護人員及其他任何人員的解釋[4]。罕見病具有病種多、可治性差、預后差以及臨床試驗開展困難等特殊性，PRO作為重要結局指標在罕見病藥械研發(fā)、臨床試驗和臨床實踐等領域的應用具有重要意義[5]。目前國內外尚無針對FSHD患者PRO測量的綜述文章，本文旨在系統(tǒng)評價FSHD患者PRO測量相關文獻，重點匯報其測量工具及相關結果，為FSHD臨床研究如何選擇相關量表提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、EBSCO、Scopus和中文數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺中發(fā)表的有關FSHD患者PRO測量全文文章。檢索策略采用標題、摘要、關鍵詞和主題字段相結合的方式。檢索時限均從建庫至2020年5月。中文檢索詞為“面肩肱型肌營養(yǎng)不良”“患者報告結局”“生命質量”“生存質量”“幸福感”“功能”“癥狀”“疼痛”“疲勞”“吞咽”“交流”“應對”等；英文檢索詞為“facioscapulohumeral muscular dystrophy”“patient-reported outcomes”“quality of life”“well-being”“function”“symptoms”“pain”“fatigue”“swallowing”“communication”“coping”等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）FSHD患者使用PRO評估工具報告疾病相關信息；2）全文形式發(fā)表在同行評審雜志上。

排除標準：1）PRO報告不是患者本人；2）未使用PRO報告工具；3）文章類型為講座、綜述、評論、新聞等；4）非中文或英文文獻；5）FSHD患者數(shù)量少于5例。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

兩位研究者于2020年5月獨立按照上述納入和排除標準進行文獻篩選，然后審查選定全文版本，同時記錄文章排除原因，通過協(xié)商解決分歧，協(xié)商不一致時，由第3位研究者參與。納入文獻提取：第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、年齡均值、健康領域、測量工具及研究質量，并檢索文獻中使用PRO測量工具的基本特征：條目、信度、效度、有無中文版、文獻數(shù)量。

1.4 PRO文獻質量評價

采用基于CONSORT-PRO擴展版的評分標準評估納入文獻的PRO報告質量，分值在0～15，分值表示符合CONSORT-PRO擴展標準的數(shù)量。分值越高，表明報告質量越高[6]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

根據(jù)檢索策略確定2 883篇相關文獻，經去重，篩選摘要、標題及全文，最終納入38篇，篩選流程及結果見圖1。

2.2 基本特征與PRO質量評價

38篇納入文獻共計5 025個研究對象，均為成年人，文獻篩選流程及結果見圖1。2/3文獻發(fā)表于2010年及以后，以歐美國家為主，其中荷蘭7篇、意大利6篇、美國和法國各5篇。共采用51種PRO測量工具，具體內容見表1。其中5種用于評估健康相關生命質量（health-related quality of life, HRQoL），且以SF-36量表最為常用；46種用于評估疾病癥狀，如功能（13種）、疼痛（10種）、疲勞（5種）和焦慮抑郁（5種）等。2篇文獻評分在0～5分，22篇在6～10分，14篇在11～15分。見表2。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻中PRO評估工具的基本特征

表2 納入文獻的基本特征及研究質量

續(xù)表1

續(xù)表2

2.3 研究結果

2.3.1 HRQoL 11篇文獻使用5種HRQoL評估工具，其中SF-36量表、QoL-NMD量表和INQoL量表使用次數(shù)最多，分別達8次、2次和2次。

SF-36量表是目前國際上最常用的普適性HRQoL量表，包括生理功能、身體角色限制、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色限制和心理健康8個維度[7]。該量表已被引進并漢化，具有較好的信效度，可用于中國人群生命質量測評[8]。

QoL-NMD量表和INQoL量表均為成年神經肌肉疾病特異性量表。QoL-NMD量表共計26個條目，包括身體癥狀影響、自我感知、活動和社會參與3個維度24個條目以及2個一般條目，具有良好的心理測量特性[9-10]，但目前尚無中文版本。INQoL量表共計45個條目，分為10個維度，其中4個維度側重疾病癥狀，5個維度側重對特定生活領域的影響，1個維度評估治療帶來的積極和消極影響；該量表已在英國和美國患者中進行信效度驗證[11]，但目前尚無中文版本。

2.3.2 疼痛 16篇文獻使用10種疼痛評估工具，簡明疼痛評估量表（brief pain inventory, BPI）使用次數(shù)最多，達6次。BPI包括疼痛強度評估（疼痛部位、目前疼痛種類、疼痛治療與服用止痛藥物種類、使用止痛藥物后疼痛減輕的百分比）和疼痛干擾評估（行走、日常活動、工作、情緒、與他人關系、睡眠、對平時生活愛好的影響），選項分為10個等級，0表示無痛或無影響，10表示自己能夠想象得最劇烈疼痛或完全影響[12]；該量表于1996年被譯為中文且已證明具有良好信效度[13]。

2.3.3 功能障礙 13篇文獻使用13種功能評估工具，其中上肢功能評定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand, DASH）、PROMIS Physical Function（PROMIS PF）、日常生活活動能力量表（activities of daily living scale, ADL）均使用2次，其他各1次。DASH共計30個條目，分為A和B兩部分，A部分從23個方面評估上肢活動情況，B部分從7個方面評估上肢的癥狀及其對睡眠、情緒和自信心的影響，得分越高表示上肢功能障礙越嚴重[14]。該量表目前已有53個語言版本，且已在中國人群進行信效度驗證[15]。

2.3.4 焦慮抑郁 9篇文獻使用5種焦慮抑郁評估工具，SF-36心理健康子量表使用次數(shù)最多，達4次。SF-36心理健康子量表共計5個條目，包括抑郁、焦慮、行為或情緒失控和心理幸福感4個方面，總分為0～100分，得分越高，表明心理健康狀態(tài)越好[16]。該子量表已證明具有良好可靠性[17]。

2.3.5 疲勞 6篇文獻使用5種疲勞評估工具，個人疲勞強度問卷（checklist individual strength, CIS）使用次數(shù)最多，達6次，其他評估工具僅使用1次。CIS共計20個條目，分為主觀疲勞感、注意力、動力和體力4個維度；選項采用李克特7級評分法，從“非常同意”逐漸過渡到“非常不同意”[18]。該量表已在中國人群中證明具有較好信效度[19]。

3 討論

由于患者一些健康變化，如疼痛等無法通過臨床指標進行衡量，通過PRO工具測量，有助于了解患者對自身健康和身體功能的主觀評價，比較和確定疾病的影響以及測量治療和臨床試驗的結果，輔助藥物研發(fā)和臨床決策。本研究是國內外第一篇綜述FSHD患者PRO的研究，納入文獻主要圍繞HRQoL、疼痛、功能障礙、焦慮抑郁和疲勞等5個領域展開。

納入文獻以普適性HRQoL量表為主，缺乏針對FSHD疾病的特異性測量工具。普適性HRQoL量表具有可與其他患病人群進行比較的優(yōu)勢，但不能涵蓋FSHD患者特殊疾病癥狀[20]。盡管INQoL量表和QoL-NMD量表能夠測量患者癥狀，但兩個量表并非專門為FSHD患者設計，在FSHD患者HRQoL測量方面具有局限性。因此，應開發(fā)針對FSHD患者人群的疾病特異性量表，以全面評估FSHD患者的HRQoL。

疼痛、功能障礙、焦慮抑郁和疲勞是FSHD患者的常見癥狀，嚴重影響FSHD患者的HRQoL[20-24]。大部分FSHD患者因疲勞養(yǎng)成久坐的生活方式，導致身體活動減少，與正常人相比在生理功能、社會功能、心理健康、身體疼痛和健康感知方面面臨更多問題[22,25]。80%的FSHD患者報告低至中等強度的慢性持續(xù)性或周期性疼痛，主要表現(xiàn)為疼痛、刺痛、僵硬和緊繃[25]。FSHD患者有中度功能障礙，在家務管理、移動、工作限制、娛樂和消遣方面存在問題，部分FSHD患者會出現(xiàn)輕微吞咽困難和語言困難[26]。因此，應從生物、心理、社會層面綜合了解不同疾病癥狀對FSHD患者的影響，根據(jù)患者具體的疾病特征采取針對性治療和康復方案。

目前，國內僅有1篇在中國臺灣地區(qū)調查FSHD患者的PRO測量研究，其他均來自西方國家。近年來，罕見病診療與保障已成為國內社會關注的熱點，但罕見病特異性PRO量表的開發(fā)與驗證研究仍相對匱乏，F(xiàn)SHD患者PRO測量研究仍以普適性HRQoL量表和癥狀量表為主，因此建議推進基于中國FSHD患者人群特異性PRO量表的開發(fā)、驗證及推廣工作，以及現(xiàn)有國外成熟量表的漢化工作，為臨床決策提供參考。