全過程健康風險管理激勵路徑選擇與實現機制分析
——基于商業保險承辦社會醫療保險的視角

李軍山 劉春雪 劉永忠 徐秀梅

1 研究背景

從“健康中國”建設目標提出，到《“健康中國2030”規劃綱要》出臺，再到《國務院關于實施健康中國行動的意見》的印發，“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”的健康改革理念逐步深入人心，相關政策日趨完善[1-2]，社會醫療保險創新發展的關注點相應地也已從事后財務補償，逐漸轉變為提供事前、事中、事后的全過程健康風險管理服務[3-4]。而在此之前，2012年國家發展改革委員會等六部委聯合印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》以來，大病保險、基本醫療保險、長期護理保險等社會醫療保險已廣泛引入保險公司，力求發揮商業保險在健康風險管理方面的專業優勢[5-7]。因此，當下如何激勵商業保險公司加強全過程健康風險管理，逐漸成了社會醫療保險領域專家學者和廣大從業人員關注的焦點[8-9]。

2 文獻綜述

2.1 關于全過程健康風險管理研究綜述

2.1.1 全過程健康風險管理內涵 健康風險管理理念最早發源于美國，是針對人群各個健康狀態的風險因素，以及發病率高、危害大，且醫療費用較高的一些慢性非傳染性疾病進行風險評估及干預，進而降低慢性非傳染性疾病的發生率、惡化率，維持或改善人群健康水平的同時，降低醫療費用過快增長，包括管理式醫療、疾病管理和綜合健康風險管理3個階段[10]。相對于健康管理，健康風險管理更強調群體健康的整體提升。管理式醫療注重醫療服務提供者和保險機構一體化從而規避信息不對稱帶來的醫療費用不合理增長[11-12]。與疾病管理相比，綜合健康風險管理既著眼某一類疾病及其發生后的管理，也重視預防和從整體、綜合的角度看待健康管理，因而是國際上最新的健康風險管理理念[13]。進入21世紀，隨著醫療衛生改革的不斷深入，國內才開始逐步引入健康風險管理理念，但并沒有形成理論概念和執行層面上的共識。為此，本文特采用全過程健康風險管理，從而更為形象地區分健康管理或疾病管理理念。

2.1.2 全過程健康風險管理的必要性 國內首份《中國女性養老與風險管理白皮書》[14]通過問卷調研的方式對14個主要中心城市的女性養老情況進行了研究，近80%受訪女性將“健康風險”放在人生目標首位。有學者進一步指出，人口老齡化和疾病譜變化給“重診療、輕預防”的醫保支付帶來了巨大基金安全風險，健康風險管理和醫療保險結合刻不容緩[15]。《中國慢性病報告》[16]顯示，慢性病已成為我國城鄉居民的主要死因，而且高達80.9%的死亡比例更是令人觸目驚心。盡管慢性病的危害在逐年加劇，但我國人群對慢性病的知曉率、治療率和控制率卻極低。因此，在中國推行全過程健康風險管理勢在必行。還有學者從目前中國普遍存在的“996”工作模式出發，探尋了健康中國戰略視域下職場工作壓力健康風險管理的緊迫性和模型構建[17-18]。學者普遍認為，社會老齡化趨勢加劇、慢性病帶來的疾病譜變化、工作壓力、經濟增長以及健康中國戰略實現等增加了全過程健康風險管理需求，全過程健康風險管理的介入，不僅可以降低疾病發生率和人群死亡率，降低保險公司的賠付，而且將提升人民的健康水平和創造長期價值[10]。

2.1.3 全過程健康風險管理的實現途徑 有學者認為，相對于傳統保險產品事后財務補償特性，通過“前置性”的健康風險管理，可在一定程度上降低賠付率[3]，由此催生了現代商業健康風險管理產品開發設計：比如大都會人壽保險公司推出的“一站式健康解決方案”——全新健康子品牌360Health、中宏保險打造的“MOVE計劃”、友邦保險開發的“健康友行APP”等。它們或通過智能設備鼓勵客戶以運動抵扣保費，或推出線上健康課堂、輕問診、保單管理、掛號問診、恢復管理等健康互動服務，或提供“每年按時體檢即可增加20%保障額度”等激勵機制，還有保險企業開始借力基因檢測技術幫助客戶更精準有效地預防疾病，致力為客戶提供從疾病預防、疾病保障到疾病治療的閉環服務[3]。也有學者基于日益增長的社會轉型期工作壓力應對，提出了3種健康風險管理策略：利用從企業和其他人群中收集的數據，來幫助評估和制定針對性健康管理決策；研究預測疾病誘發因素，闡明工作場所健康管理計劃實施的機會；向每個人提供機會來滿足他們在風險轉換過程中的需要[17]。也有學者分析了健康管理服務納入社會醫療保險支付范圍的重要意義，探索健康管理服務與中國社會醫療保險結合的內在矛盾，探析依托社區或擴充醫院臨床預防功能，實現健康管理服務與中國社會醫療保險結合的有效路徑[19-20]。還有學者總結了德國醫療保險引入健康管理的實踐經驗：將保險保障、醫療服務和健康管理整合在一個平臺之中，實現了對人群的全面健康管理；同時，指出了其存在法律監管部門、醫療服務機構和醫保基金等部門之間緊密合作欠缺、社會醫療保險的全面管理和可持續發展難以維系等不足，為我國全過程健康風險管理路徑選擇提供了借鑒和啟示[4]。

2.2 關于商業保險承辦社會醫療保險的研究

2.2.1 關于承辦資格和責任范圍研究 有學者認為，引入商業保險后，社會醫療保險公益性得不到保障，所以否定商業保險承辦資格[21-22]；多數學者持贊同觀點，但在商業保險承擔責任范圍以及角色定位方面存在差異：以顧昕[9]、仇雨臨和黃國武[5]為代表，主張借鑒荷蘭、瑞士等國實行有管理的競爭模式，國家除負責制定法律，強制國民參保外，其他均交由商業保險承擔。也有學者主張商業保險和社會保險機構是平等競爭主體，應賦予其經營基本醫療保險的資質并與社會保險機構進行平等競爭[23-24]。還有學者認為，商業保險應該按照政府購買服務的方式參與基本醫療保險[25]。

2.2.2 關于承辦實踐與路徑探索研究 有學者總結了各險種典型承辦模式和實施路徑：承辦大病保險的第三方管理服務外包形式的番禺模式，再保險性質的湛江模式[26]、太倉模式[27]；承辦長期護理保險的青島模式和北京海淀區模式[28]；承辦基本醫療保險和新農合的“洛陽模式”[29]以及“共保聯辦性質”的平谷模式[30]。也有學者指出了當前承辦過程中存在商業保險虧損嚴重，費用未見顯著降低，社會醫療保險基金支付壓力不降反增等問題，并分析了原因：社會保險和商業保險雙方責任邊界不明確、信息溝通不暢等[31]。

綜上，全過程健康風險管理以及商業保險承辦社會醫療保險相關研究較為豐富。但是，當前我國理論研究仍以單純費用控制為主要目標，對提升人民健康水平關注不夠。在費用控制方面，又以具體診治行為過程及其費用監管激勵研究居多，而以降低投保人疾病發生風險，進而控制費用的事前預防激勵的研究文獻較少。此外，研究方法多以某一險種為例，采用描述性統計分析和文字性定性介紹為主，對各險種普遍面對的共性關鍵問題（如信息不對稱帶來的委托代理問題）進行比較深入的系統理論研究較少。從實踐效果看，目前以費用控制以及疾病診治過程監管激勵的路徑選擇和實現機制分析，忽視了當前我國人口老齡化加劇和慢性病高發等社會現實，費用控制效果并不理想，醫療保險基金支付風險加大（國家醫療保障局官方網站顯示：2009—2019年，我國醫療保險基金的結余率由33.7%降至4.5%），全社會居民健康水平也未見顯著改善，所以非常有必要重新思考社會醫療保險引入商業保險后，全過程健康風險管理激勵的路徑選擇和機制設計。

3 全過程健康風險管理的路徑選擇

3.1 承辦模式的選擇

1）主要承辦模式比較：按照激勵強度由小到大，當前商業保險承辦社會醫療保險的主要模式有：管理代辦模式（保險公司僅負責日常管理業務）、混合模式（保險人負責基金支付和日常管理業務，但盈虧雙方承擔）以及再保險模式（保險公司負責基金支付和日常管理業務，并承擔全部風險）。2）承辦模式的選擇：顯然，基于全社會福利最大化目標，再保險模式對保險公司風險管理的激勵作用最大。在此承辦模式下，保險公司最有積極性實現全過程健康風險管理，從而極可能通過事前預防措施，降低全社會人群疾病風險，進而降低醫療費用支出，同時達到提升醫療資源配置效率和全社會健康水平的目的。因此，再保險模式是施行全過程健康風險管理的優先選擇模式。

3.2 承辦期限的選擇

1）單次博弈和重復博弈的比較：單次博弈下，弈中人為了自身短期利益最大化，將選擇不合作，產生囚徒困境，博弈均衡偏離集體利益最大化，所有個人理性的結果是集體非理性。重復博弈條件下，在個體理性假設下，弈中人將不再追求短期利益，轉而追求長期利益，個體長期利益追求行為有利于集體利益的維護，博弈均衡將出現個體和集體均滿意結果。2）承辦期限的選擇：商業保險公司承辦社會醫療保險期限長短決定博弈的類型：單次博弈還是重復博弈。承辦合同期限越長，激勵強度越大，商業保險進行全過程健康風險管理的力度越大，疾病風險降低越大，商業保險獲取利益越大，同時人群健康水平和醫療費用支出均有所改觀，整個社會福利越大。為此，僅從全過程健康風險激勵強度來看，承辦期限越長越好。

3.3 承辦規模的選擇

1）承辦規模大小的比較：相比健康管理，健康風險管理更加側重群體健康風險管理，因而承辦規模越大，基于大數法則基礎上的群體風險預測與健康管理則更為有效，因而更能發揮健康保險公司風險管理的優勢，提高醫療保險資源配置效率。但承辦規模越大，越容易形成壟斷，而壟斷必將帶來健康保險市場效率下降。2）承辦規模的選擇：承辦規模的選擇應在發揮大數法則效應和避免壟斷兩者之間進行權衡。為確保基于大數法則的風險管理效率提升，承辦規模一般應大于縣（區）級統籌地區，但應小于省級統籌地區。從實踐看，一般中等地市統籌市場容量選擇一家商業保險公司承辦為宜。

4 全過程健康風險管理的實現機制

從全過程健康風險管理激勵來看，選擇承辦期限較長的再保險模式，是較好的商業保險承辦社會醫療保險的路徑選擇，有利于全社會健康風險管理水平的提升。但路徑選擇并不意味著必然產生預先設想結果，需要相關制度設計助推實現。

4.1 公平競爭機制

公平競爭機制是商業保險承辦社會醫療保險目標實現的前提條件。一方面，唯有公平競爭，才能確保真正有實力的商業保險公司獲取承辦權。隨著社會醫療保險覆蓋范圍和保障程度的加大，社會醫療保險在整個醫療保險體系中作用越來越大，任何商業保險公司都不可能忽視社會醫療保險承辦市場的巨大商機，誘導產生各種不正當競爭手段方式，從而制約社會醫療保險承辦效率提升。另一方面，又可以避免形成市場壟斷。如前所述，為激勵全過程健康風險管理，承辦權往往和長期承辦期限相結合，這容易導致市場壟斷，阻礙未來承辦效率的提升。所以，公平競爭機制，有利于事前選擇有實力的保險公司，同時又可以確保消除或減緩事后形成市場壟斷。

4.2 承辦費率動態調整機制

全過程健康風險管理的介入實現，必將不斷降低疾病發生風險，進而降低醫療費用支出。但社會老齡化趨勢不斷加劇，以及經濟增長、疾病譜變化以及社會醫療保障范圍和程度的不斷調整，也必然引起醫療費用支出總額變化。為此，應科學合理厘定承辦費率，建立健全承辦費率動態調整機制，規范制定社會醫療保險籌資標準，確保商業保險承辦社會醫療保險的合同金額科學合理。同時，嚴格按照合同的要求，按時足額撥付醫療保險基金，不能拖欠、挪用、擠占醫療保險基金，確保承辦經費測算科學合理，撥付及時到位。

4.3 “保本微利”執行機制

國家發改委等六部委聯合印發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）[32]中提出開展大病保險試點，要求在“收支平衡、保本微利”原則下，鼓勵引入商業保險公司承辦大病保險，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。實際上，“保本微利”原則也是基本醫療保險、長期護理保險等其他社會醫療保險承辦過程中同樣應遵循原則。不同險種，疾病風險大小有所不同，但承辦的管理成本相差不大，應制定具有普遍指導意義的管理成本標準。根據《保險公司償付能力報告編報規則問題解答第14號：城鄉居民大病保險最低資本》（保監發〔2013〕5號）文件[33]對保險公司承辦社會醫療保險自有資本規定要求，基于機會成本理論，保險公司承辦的“微利標準”為：保險基金總額的3%～4%。此外，為確保承辦的可持續以及激勵全過程健康風險管理的回報，可適當增加保險公司微利標準。

4.4 承辦績效評價機制

承辦績效評價機制是推動商業保險承辦社會醫療保險制度可持續健康發展的基礎。早在2014年，國務院就下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》[34]，明確要求：“各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作”。1）應由從事醫療保險及其相關研究的高校或科研院所的專家學者組成第三方機構，獨立承擔績效評價。2）充分考慮評價指標的公益性和社會效益，以體現社會醫療保險制度的公益性和社會效益。3）可根據地方經濟發展水平、基金籌集狀況等實際情況，構建動態評價指標體系。4）評價指標體系要立足于系統性、層次性、規范性、操作性，重視指標體系的科學性與公正性。

全過程健康風險管理是全面推進健康中國戰略建設的必由之路，也是商業保險承辦社會醫療保險視域下，健康風險管理的唯一正確發展方向。隨著商業保險承辦社會醫療保險規模的不斷擴大，承辦路徑和實現機制理論研究的不斷深入，未來我國健康風險管理理念將逐步深入人心，從而推動我國健康風險管理高質量發展。