克霉唑陰道膨脹栓治療念珠菌陰道病納入醫保目錄對國家醫保基金預算的影響

江小雪 何曉桐

克霉唑為廣譜抗真菌藥，對多種真菌尤其是白念珠菌具有較好抗菌作用，其作用機制是抑制真菌細胞膜的合成，以及影響其代謝過程[1]。克霉唑是目前指南推薦的首選用藥，有多種劑型，包括陰道片、陰道栓、陰道膨脹栓、陰道乳膏。目前，臨床應用最為廣泛的劑型為陰道片，已被納入國家基本醫療目錄。但臨床應用過程中陰道片、栓、乳膏依然存在未解決的問題，例如藥物會隨著體位改變發生漏液，導致作用時間不夠、作用面積不大，漏液引起的內褲尷尬，患者白天出現瘙癢時無法控制等。陰道膨脹栓在陰道內吸水后膨脹卡在陰道壁上不發生漏液，使得藥物能充分與陰道、宮頸接觸從而有效殺菌，另外由于不漏液是目前唯一可白日應用的藥物，能有效緩解患者白日的瘙癢，也避免了女性的尷尬[2]。陰道膨脹栓是由我國科學家完全自主，歷經10余年研發的創新劑型，獲得50余項專利授權，但由于未納入醫保，無法大范圍使用，很多患者無法接受該藥物的治療。目前，已有臨床研究[3]表明克霉唑陰道膨脹栓治療念珠菌陰道病相比克霉唑陰道片，有效率更高、復發率更低、不良反應更少。因此從有效、安全的角度有必要將克霉唑陰道膨脹栓在未來納入醫保目錄，但目前尚未發現納入后其對醫保基金支出的影響分析，因此本研究基于此開展，以獲得克霉唑陰道膨脹栓納入醫保需要達到的降價幅度，旨在為醫保部門制定其醫保支付價格提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

克霉唑不同劑型治療念珠菌性陰道病的臨床研究數據來源于中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中文期刊全文數據庫、學術谷歌、Pubmed及對多個臨床研究的薈萃分析報告。不同劑型克霉唑的銷售數據來源于米內網；中標數據來源于藥智網2021年報告；不同劑型克霉唑的使用方法來源于說明書，江蘇、浙江、上海15家三甲醫院專家意見，臨床指南3個方面綜合評價得出的結論或假設。診療次數、掛號費、檢查費來源于江蘇、浙江、上海15家三甲醫院綜合調研的平均數據。本研究對目標人群的估計分為以下幾步：1）調研獲得不同劑型克霉唑的銷售數據，銷售數據需覆蓋2017—2020年，并根據過去4年的市場表現預測未來的增長趨勢；2）調研獲得不同產品的平均中標價、使用方法、臨床研究中的有效率、復發率，并計算每例患者平均藥物治療費用，平均中標價=A廠家的平均中標價×市場份額+B廠家平均中標價×市場份額等；平均藥物治療費用=平均中標價×使用數量+無效率×平均中標價×使用數量+復發率×平均中標價×使用數量，中標價的采集數據年份為2019—2021年；3）通過銷售數據及平均藥物治療費用，計算治療人次，并根據2017—2019年的治療人次增長情況預測未來的治療增長率；4）預測克霉唑陰道膨脹栓納入或不納入醫保的銷售數量及治療人群數量，并預測克霉唑乳膏、克霉唑栓未來市場份額的改變；5）計算市場份額改變帶來的檢查費、掛號費的變化；6）計算總體醫保基金的支出并進行納入或不納入克霉唑陰道膨脹栓的差異計算。

1.2 研究方法

依據《中國藥物經濟學評價指南2020版》[4]發布的預算影響分析中的具體要求與推薦，由于缺乏念珠菌性陰道病的流行病學，且南北方差異巨大，基于不同劑型克霉唑銷售數據界定目標人群，并結合專家意見確定克霉唑陰道膨脹栓與市場現有藥品的替代關系，進行預算影響分析。模型以2021年為基線期，預測并分析未來3年（2022—2024年）克霉唑陰道膨脹栓未進入醫保目錄與進入醫保目錄兩種情形下的醫療保險基金支出情況，兩種情形下醫療保險基金支出的差值即為克霉唑陰道膨脹栓進入醫保目錄后對醫療保險基金支出的影響。

1.3 擬替代的藥品及市場份額

基于臨床專家意見，假設克霉唑陰道膨脹栓納入醫保目錄后，主要替代醫保目錄內克霉唑陰道片的市場份額，該藥物在國家醫保目錄甲類。基于米內網銷售數據并結合臨床專家意見，預測上述各藥品在2021—2024年的市場份額變化。

1.4 藥品及診療費用

根據藥品說明書中的用法用量和臨床調研，估算各藥品的日平均用量及門診一次的用量。查詢第三方數據庫（藥智網https://www.yaozh.com/）獲得各藥品在2021年的平均中標價，進而推算得到各藥品的日治療費用和門診一次的治療費用，具體如表1所示。根據臨床專家診療路徑，一般無效患者增加1個藥物治療療程，增加1次掛號費（16元/次）及檢查費（40元/次），復發患者增加1個藥物治療療程，同時增加1次掛號費（16元/次）及檢查費（40元/次）。基本診療費用包括3次掛號費、3次檢查費，無效患者增加1次掛號費與檢查費，復發患者增加1次掛號費、檢查費。

表1 各藥品用量及療程費用

1.5 報銷比例

醫保目錄中甲類藥品費用＞90%比例報銷，克霉唑陰道片、克霉唑乳膏、克霉唑栓均為醫保甲類藥品，因此報銷比例假設為90%，國家談判醫保目錄根據國家2020年前三季度實際報銷比例約68%，由于克霉唑陰道膨脹栓為獨家產品，可能進入國家談判醫保目錄，因此假設報銷比例為70%，診療費、掛號費、檢查費均為常規基礎費用一般報銷比例＞90%，根據2020年國家實際報銷比例假設為80%，2020年我國城鄉醫保門診參保率為70%。

1.6 敏感性分析

采用單因素敏感性分析檢驗結果的穩健性。分別對克霉唑陰道膨脹栓的藥品價格、市場份額、克霉唑陰道片3片/周給藥方案比例3項進行敏感性分析。克霉唑陰道膨脹栓價格分別降低10%、15%、20%進行敏感性分析，對2022—2024年銷售數量分別上調20%、下調20%進行敏感性分析，同時為了更保守預測醫保基金支出，將克霉唑陰道片3片/周給藥方案使用比例由70%調整為30%，敏感性分析時將克霉唑陰道片3片/周方案使用比例由30%調整為10%。

2 結果

2.1 藥品使用人群

根據銷售數據、藥品診療費用，可計算得到2022—2024年的目標人群。見表2。考慮2020年受疫情影響較大，未能反映真實情況，2016—2019年處方人群平均年增長約10.1%。

表2 不同克霉唑劑型銷售情況及治療人群情況

2.2 不同劑型克霉唑市場份額的預測

以2021年為基線，假設2021—2024年，處方人次保持10%的增幅。預測克霉唑陰道膨脹栓進入醫保后于2024年占據18.3%的市場份額。若未進入國家醫保目錄，根據現有的國家政策，克霉唑陰道膨脹栓可能被剔除銷售，僅占0.6%的市場份額。見表3。

表3 不同劑型克霉唑市場份額的預測

2.3 不同劑型克霉唑銷售額預測

假設克霉唑乳膏2021—2024年年均增長10%，克霉唑栓可能由于有效性不足、復發率較高，近年來持續下滑，假設每年呈2%下滑。藥品銷售額=治療人群×單個人平均療程費用，得出不同劑型克霉唑銷售額，如表4所示。

表4 不同劑型克霉唑銷售額預測(萬元)

2.4 不同劑型克霉唑的診療費用

診療費用=治療人次×平均診療費用，不同劑型克霉唑2022—2024年費用如表5所示。

表5 不同劑型克霉唑診療支出的預測(萬元)

2.5 不同劑型克霉唑的醫保基金支出

根據醫保基金支出額=藥物銷售額×報銷比例+診療費用×報銷比例，不同劑型克霉唑醫保基金的支出如表6所示。

表6 不同劑型克霉唑醫保基金支出的預測(萬元)

2.6 醫保基金支出差異

克霉唑陰道膨脹栓納入醫保增加了醫保基金支出。如需減少醫保基金的支出，克霉唑陰道膨脹栓必須至少降價9.1%，才能達到醫保基金支出平衡或減少。見表7。

表7 克霉唑陰道膨脹栓是否進入醫保對醫保基金支出的影響(萬元)

2.7 敏感性分析

2.7.1 銷售數量 克霉唑陰道膨脹栓在降價9.1%基礎上銷售數量±20%對醫保基金的支出無影響。見表8。

表8 克霉唑陰道膨脹栓銷售數量變化對醫保基金支出的影響(萬元)

2.7.2 價格 克霉唑陰道膨脹栓分別降價15%、20%，醫保支出進一步減少，可顯著節省醫保資金。見表9。

表9 克霉唑陰道膨脹栓價格下降對醫保基金支出的影響(萬元)

2.7.3 參照藥品給藥方案 將克霉唑陰道片3片/周方案使用比例由30%調整為10%，克霉唑陰道膨脹栓需至少降價16.5%才能減少醫保資金的支出。見表10。

表10 參照藥品給藥方案對醫保基金支出的影響(萬元)

3 討論

陰道膨脹栓從臨床需求上來看，主要解決了以往陰道片、栓、乳膏因體位改變導致的漏液問題，漏液可導致有效性差、復發率高、女性白日不能用藥而尷尬的問題，因此對醫生、患者均有較強的臨床需求。另外多中心臨床研究、Meta分析均提示克霉唑陰道膨脹栓相比克霉唑陰道片，臨床有效率更高、復發率更低、不良反應更少[2]，因此符合醫保納入的基本要求，即有效、安全。克霉唑陰道膨脹栓是由我國科學家自主經歷12年研發歷程開發的創新劑型，獲得50余項國內外專利授權，于2020年被《中華人民共和國藥典》[8]首次納入，并制定了膨脹栓的質量標準，因此其也符合醫保納入要求的創新性。但限于上市后該產品只在部分省份納入醫保，患者的可及性不足。因此該產品進入醫保有較好的社會效應與臨床意義，但其納入醫保是否對醫保基金的支出產生重要影響，需要降價多少才能減少醫保基金的支出等問題尚不清楚。

本研究結果顯示，目前我國采用克霉唑制劑治療的人群超過900萬人次（含藥店），2022—2024年依然呈10%左右的增長。說明念珠菌陰道病是一種多發病、常見病，是困擾人民群眾生活的疾病。臨床應用最為廣泛的是克霉唑陰道片，其目前市場份額最大的是拜耳醫藥保健有限公司生產的克霉唑陰道片，占比57.6%以上。克霉唑陰道膨脹栓若進入醫保，主要是替代克霉唑陰道片。另外本研究提示，若將克霉唑陰道膨脹栓納入醫保，未來3年市場份額可能從現有的2.6%逐步提升到18.3%，將顯著增加醫保基金的支出；若想保持醫保基金的平衡甚至減少，需要將克霉唑陰道膨脹栓至少降價9.1%。敏感性分析認為，將克霉唑陰道膨脹栓市場銷量±20%，或價格下降15%、20%對結論無明顯影響，但如果將克霉唑陰道片3片/周的治療方案從30%調整到10%，則需要將克霉唑陰道膨脹栓至少降價16.5%。提示將克霉唑陰道膨脹栓納入醫保，同時降價16.5%可以節省醫保資金的支出，主要原因一是可能為克霉唑陰道膨脹栓有效率更高、復發率更低從而節省了掛號、檢查費用，減少藥物療程費用，且有較好的創新性，能很好彌補現有制劑的缺陷，在此如將克霉唑陰道膨脹栓納入醫保目錄有一定的臨床意義和社會意義；二是可能與克霉唑陰道膨脹栓作為國家談判藥品報銷比例一般為70%，而克霉唑陰道片作為醫保甲類藥品一般報銷比例超過90%有關。

本研究存在一定的局限性，主要表現在：1）由于缺乏流行病學數據，只能依靠克霉唑的銷售數據估測治療人群，且預測平均每年增長10%，也不一定精準。2）克霉唑陰道片說明書為1、4 d用藥，但實際在臨床應用、指南推薦、臨床文獻中，大部分應用的是1、4、7 d，3片/周的給藥方案，但不同專家的使用比例不一致，這和單純念珠菌陰道病與中、重度念珠菌陰道病的比例有關，從門診調研數據來看，復發或中、重度念珠菌陰道病占比高達70%以上，因此往往使用3片/周的方案高達70%以上，本研究為了更保守預測醫保基金支出，將3片/周方案的使用比例下降至30%。3）平均中標價的估測，由于克霉唑陰道片是多廠家生產，限于數據的可獲得性，本研究并未嚴格按照每個廠家的銷售比例進行加權，而是取了排名前4的廠家進行加權（市場份額＞95%以上）。4）臨床有效率的估測，由于缺乏頭對頭的研究數據，本研究僅能獲得克霉唑陰道膨脹栓與克霉唑陰道片的有效率、復發率數據，無法獲得克霉唑陰道膨脹栓與克霉唑乳膏、克霉唑栓的頭對頭數據，只能從以往的臨床試驗中進行Meta分析獲得克霉唑乳膏、克霉唑栓的有效率及復發率[5-6]。

綜上所述，如將克霉唑陰道膨脹栓至少降價9.1%，納入醫保后，可減少醫保基金的支出。敏感性分析提示，將克霉唑陰道膨脹栓至少降價16.5%，結論會更為穩定。