三拗湯合止嗽散加減干預對2型糖尿病合并社區獲得性肺炎患者的臨床療效

藍志明 唐明文 姜曉琳 谷大偉 張建軍

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指的是患者在醫院外面罹患的肺部感染性炎癥，該病較為常見，研究顯示成年人中CAP的發病率在1.6/1 000～9.0/1 000[1]。CAP的死亡率很高，在各類疾病死亡率排名中，高居第4位，是感染性疾病中誘發死亡的主要疾病[2]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）一種常見的代謝性疾病，相關并發癥較多，T2DM患者長期處于碳水化合物及蛋白質代謝紊亂狀態，機體免疫力低下，增加了感染性疾病的發病率，其中以肺炎最為常見，在我國糖尿病合并肺炎的發病率較高，且機會性感染病原體的致病率升高（檢出率較低），重癥肺炎的死亡率較高，給患者家庭帶來了很大負擔[3]。在病原體分布及其耐藥性方面，糖尿病患者存在較大差異，因此在治療方面要進行個體化治療，不同患者要采取相應治療方案[4]。三拗湯合止嗽散是一種常見的治療肺部感染性疾病的經典良方，具有增強機體免疫力的作用，與抗生素聯合使用對肺炎有著很好的治療作用[5]。本研究就三拗湯合止嗽散加減干預治療T2DM合并CAP患者的臨床療效進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2020年9月廣州中醫藥大學附屬第四臨床醫學院呼吸內科病房收治的T2DM合并CAP患者100例（85例順利完成臨床研究，隨機分為對照組45例與觀察組40例）作為研究對象。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合T2DM診斷標準[6]，符合中華醫學會呼吸病學分會制定的CAP診斷標準[7]，診斷依據如下：1）咳嗽、咳痰等癥狀新近出現或原有的呼吸系統疾病相關癥狀加重；2）叩診發現肺部實變及聽診時出現肺部濕啰音；3）體溫升高（診斷為發熱）；4）血常規檢查發現白細胞升高（＞10×109個/L，伴隨或不伴隨核左移）；5）影像學檢查（胸部CT）可見斑片狀及片狀浸潤陰影。上述5）結合1）～4）中的任何一項，并且在排除結核、腫瘤、間質性肺病及肺水腫的基礎上就可以明確診斷。

1.3 納入標準

1）符合上述診斷標準；2）無其他急慢性肺部疾病；3）不合并重要臟器功能異常；4）嚴格遵循醫囑；5）簽署了知情同意書。

1.4 排除標準

1）其他肺部疾病；2）較嚴重T2DM相關并發癥；3）嚴重心理疾病。

1.5 治療方案

兩組患者給予常規西藥降糖（注射胰島素+口服降糖藥）+抗生素（根據痰培養、血液分析及其癥狀體征評估可能的感染菌，并給予相應抗生素治療）+解熱鎮痛（非甾體類抗炎藥物）+化痰藥物（氨溴索）治療，在此基礎上給予補液治療。觀察組在對照組基礎上給予三拗湯合止嗽散治療，組方如下：蜜麻黃（10 g）、荊芥（10 g）、桔梗（10 g）、紫菀（10 g）、杏仁（10 g）、前胡（20 g）、白芷（10 g）、柴胡（15 g）、知母（15 g）、黃芩（10 g）、金蕎麥（20 g）、甘草（10 g）[8]。中藥飲片由深圳市中醫院制劑室提供，取水煎液200 ml，2次/d。兩組治療時間為10 d。

1.6 臨床評價

1）體溫檢測：患者監測體溫4次/d，由患者陪護人員進行記錄。起效時間是指從治療起始到體溫下降0.5 ℃所需要的時間；解熱時間指的是從治療起始到體溫降低到37 ℃以下所需要的時間。在治療過程中如果出現體溫間斷性升高，起效時間定義為從治療起始到第1次體溫降低0.5 ℃所需要的時間[9]。2）癥狀和體征：臨床癥狀與體征的評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]。根據患者痰性狀（顏色、量）、咳嗽程度、體征（腹脹、胸悶、乏力、納差）程度進行評分，其中無上述癥狀定義為0分、輕度定義為2分、中度定義為4分、重度定義為6分。3）中醫證候療效判定標準：臨床癥狀與體征的評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]。臨床控制：癥狀及體征基本消失甚至完全消失（證候積分減少≥95%）；顯效：及體征明顯改善（證候積分減少≥70%）；有效：癥狀、體征有所改善（證候積分減少≥30%）；無效：癥狀、體征無改善，甚至加重（證候積分減少＜30%）。治療有效率（%）=（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。4）外周血炎癥相關指標：治療前后，取患者外周血檢測白細胞計數、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。5）胸部CT情況：根據肺部CT評估肺部炎癥病灶吸收情況。療效判定標準：痊愈，肺部病灶完全被吸收；顯效，肺部炎癥病灶吸收非常明顯；有效，肺部炎癥病灶部分吸收；無效，肺部炎癥病灶無明顯變化，甚至有所擴大。治療有效率（%）=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。6）不良反應：出現降糖藥物（二甲雙胍）所致的胃腸道反應、中藥湯劑所致的皮膚過敏反應（瘙癢、皮疹等），二甲雙胍及其胰島素導致的低血糖事件（自覺出現低血糖癥狀或檢測指尖血糖＜3.9 mmol/l），讓患者本人或家屬自行記錄。

1.7 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者完成臨床情況及退出原因

對照組45例（90.00%（45/50））、觀察組40例（80.00%（40/50））完成臨床研究。對照組2例（4.00%）因個人原因放棄治療，3例（6.00%）因抗生素導致過敏反應而中途放棄治療；觀察組3例（6.00%）因個人原因放棄治療，4例（8.00%）因抗生素導致過敏反應而中途放棄治療，3例（6.00%）因不耐受湯藥出現皮膚瘙癢而放棄治療。

2.2 兩組體溫變化比較

兩組患者起效時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組解熱時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者體溫變化情況比較(h,±s)

表2 兩組患者體溫變化情況比較(h,±s)

組別 例數 起效時間 解熱時間對照組 45 15.25±2.23 29.38±4.18觀察組 40 14.15±2.58 21.28±3.37 t值 0.731 14.238 P值 0.348 ＜0.000 1

2.3 兩組癥狀、體征評分比較

治療前兩組臨床癥狀、體征評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組臨床癥狀、體征評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癥狀、體征評分比較(分,±s)

表3 兩組患者癥狀、體征評分比較(分,±s)

t值 0.827 23.528 0.628 25.437 0.542 22.327 P值 0.237 ＜0.000 1 0.441 ＜0.000 1 0.558 ＜0.000 1

2.4 兩組中醫證候療效比較

治療后觀察組中醫證候療效優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者中醫證候療效比較

2.5 兩組外周血炎癥指標比較

治療后兩組白細胞計數、CRP、PCT低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者外周血炎癥指標比較(±s)

表5 兩組患者外周血炎癥指標比較(±s)

t值 0.842 17.328 0.593 27.346 0.638 24.541 P值 0.237 ＜0.000 1 0.528 ＜0.000 1 0.426 ＜0.000 1

2.6 兩組影像學（CT）療效比較

治療后觀察組影像學（CT）療效優于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者影像學（CT）療效比較

2.7 兩組治療過程中不良反應比較

兩組患者治療過程中均未發生嚴重不良事件，觀察組湯藥不良反應（皮疹）發生率高于對照組，二甲雙胍相關不良反應（胃腸道、低血糖）發生率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。以上不良反應未行特殊處理，均能自行緩解，低血糖發生時自行服用糖塊后緩解。

表7 兩組患者治療過程中不良反應比較[例(%)]

3 討論

CAP是一種常見的呼吸系統感染性疾病，隨著該病病原體種類的增加及其變異程度的增加，各種耐藥菌的出現，其發病率及嚴重程度呈上升趨勢，該病治療以抗生素為主，但隨著抗生素應用范圍擴大導致耐藥菌株的逐漸增加，多種菌混合感染，給治療帶來了很大的困難。因此，臨床需積極尋求該病的治療方案，控制炎癥、減少抗生素的使用量、減少耐藥菌株已成為目前急需解決的問題[11]。病原微生物進入血液循環后產生大量的毒素，進而激活多種炎癥因子的表達，導致炎癥反應的發生與發展，其中CRP與PCT是全身感染性疾病較敏感且特異性較高的血清學檢測指標，是檢驗科常檢測的相關炎癥因子，可用于評估細菌感染疾病病情嚴重程度[12]。既往研究顯示CAP合并糖尿病患者占所有CAP患者的10%～30%[13]。糖尿病患者存在基礎疾病，周圍血管存在不同程度損傷，因此一旦發生肺炎，往往外周血白細胞計數及CRP、PCT升高更為明顯，且胸部影像學檢查提示炎癥浸潤明顯[13]。糖尿病患者免疫功能低下，因此對肺炎鏈球菌的易感性增加，易導致肺炎鏈球菌血癥[14]。

中醫將CAP歸屬于“咳嗽”“風溫”“風濕肺熱病”范疇，而糖尿病屬于氣陰兩傷之病。目前廣譜抗生素是CAP主要的治療藥物，但在殺滅病原體的同時導致寒涼攻伐，進而出現了脾氣虧虛，導致脾的運化功能降低，食欲納差[15]。三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，具有止咳降喘、發散風寒的功效，廣泛應用于治療咳嗽、咳痰及風邪感冒，且取得了良好的臨床療效[16]。而止嗽散最早在《醫學心悟》中有所記載，該藥有很強的熄風止渴及宣利肺氣作用，藥物溫潤不燥，具有一定的散寒作用，且不會助熱，驅邪且不傷正，適合于咳嗽的治療[16]。本研究顯示，兩組患者起效時間比較差異無統計學意義，觀察組解熱時間短于對照組；治療后兩組患者臨床癥狀、體征評分較治療前降低，且觀察組低于對照組；治療后觀察組中醫證候療效優于對照組；治療后兩組白細胞計數、CRP、PCT低于治療前，且觀察組低于對照組；治療后觀察組影像學（CT）療效優于對照組；兩組患者治療過程中均未發生嚴重不良反應，觀察組湯藥不良反應（皮疹）發生率高于對照組，二甲雙胍相關不良反應（胃腸道、低血糖）發生率兩組比較差異無統計學意義。以上不良反應未行特殊處理，均能自行緩解，低血糖發生時自行服用糖塊后緩解。

綜上所述，在傳統西藥治療基礎上給予三拗湯合止嗽散，能有效改善T2DM合并CAP患者炎癥反應，且安全可靠，不良反應較小。