國醫大師呂仁和應用靈芝-丹參藥對治療慢性腎臟病經驗

閆 璞 史銀春 石曉琪 王世東 王詩堯 肖永華

(1 中國中醫科學院望京醫院腎病內分泌科,北京,100102; 2 北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科,北京,100700; 3 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室,北京,100700)

近年來,隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓等疾病發病率的逐年增加,慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)的發病率也呈現不斷上升的趨勢[1]。美國腎臟病數據系統2017年度報告顯示,CKD在美國人口中的總體患病率約為14%[2]。我國成年人中CKD患病率為13.39%,60歲及以上老年人群患病率為19.25%[3];2015年腎臟病年度報告顯示,我國住院患者中CKD患者占4.8%,CKD患者的住院費用支出達237.8億元人民幣[4]。因此,尋找診治CKD的有效方法勢在必行。

國醫大師呂仁和教授從事CKD的臨床、科研、教學工作60余年,形成了應用中醫藥防治CKD的獨特經驗和學術思想,擅長從中醫理論和西醫藥效角度出發,借助藥物配伍功效互補的特點,選擇藥對治療疾病。呂教授一貫強調“古為今用,洋為中用,關鍵在用”。我們在跟師學習和醫案研究中,發現呂仁和教授應用靈芝和丹參配伍治療CKD療效明顯。故嘗試分析討論,以饗同道。

1 靈芝配丹參,補養兼通活

靈芝,性平,歸心、脾、肝、腎經,可補氣安神,止咳平喘?！侗静菥V目》記載:“靈芝,無毒,主治胸中結,益心氣,補中,增智慧,不忘,久食輕身不老,延年神仙?！薄端幮哉摗费云洹氨Ｉ褚鎵邸薄ｌ`芝入心經,補心氣,安心神?！渡褶r本草經》中將靈芝分為赤芝、白芝、紫芝、黑芝、青芝、黃芝等,五色入五味,五味入五臟。呂仁和教授臨床善用赤芝,宗其色赤入心之意。檢索“中醫醫案數據庫系統”收錄的呂仁和教授1 166例醫案[5],在317味中藥中靈芝排名第5位,在補氣藥中排名第1位。使用靈芝的醫案占醫案總數的34.48%,即超過1/3的呂仁和教授醫案中應用靈芝。見表1。

表1 CKD醫案與靈芝-丹參醫案用藥情況(前10味)

丹參,性味苦、微寒,入心、心包、肝經。丹參,色紅,入心經。心主血脈,主藏神,丹參養心血,補心氣,活血脈,安心神；補而不滯,形神兼顧?！侗静荼阕x》記載:“丹參,功同四物,能祛瘀以生新,善療風而散結,性平和而走血……味甘苦以調經,不過專通營分。丹參雖有參名,但補血之力不足,活血之力有余,為調理血分之首藥?！薄秳e錄》言其“養血,去心腹痼疾結氣”?！侗静菥V目》言其“活血,通心包絡”。詳細描述了丹參活血養血的功效?！兜崮媳静荨费云洹把a心定志,安神寧心，治健忘怔忡,驚悸不寐”。認為丹參具有養心血、安心神、定心志之功。呂仁和教授臨床擅用丹參。上述“中醫醫案數據庫系統”收錄的呂仁和教授1 166例醫案中,丹參在全部使用的317味中藥中排第2位,63.55%的醫案處方都應用丹參。如果單獨統計IgA腎病醫案,丹參的使用則排名第1位,占86.75%。見表1。

有學者分析國家知識基礎設施數據庫收錄的中醫藥治療CKD的醫案,發現黃芪是治療CKD使用最多的中藥,占92.8%,而使用頻率大于25%的藥物中并未出現靈芝,丹參雖然在活血藥中使用較多,但也僅占42.8%[6]。可見,呂仁和教授應用丹參、靈芝診治CKD的經驗,確實與眾不同。

對上述“中醫醫案數據庫”的進一步檢索發現,呂仁和教授同時使用靈芝-丹參藥對治療CKD的醫案(以下簡稱“靈芝-丹參醫案”)占總數的21.44%,有250例,即超過1/5的CKD醫案中均使用了靈芝-丹參藥對。進一步檢索分析發現,應用了靈芝-丹參藥對的CKD醫案與整體CKD醫案比較有明顯的特點。1)證候類型不同。靈芝-丹參醫案中氣血兩虛證、血瘀化熱證、血瘀濕阻證所占比例均較整體CKD醫案增加10%以上,靈芝-丹參醫案虛證、熱證較整體CKD醫案更為明顯，提示在疾病的不同階段病機變化有別。見表2。2)所用藥物不同。除靈芝、丹參外,紅景天、太子參、當歸、赤芍、川芎、豬苓、羌活、益智仁所占比例在靈芝-丹參醫案中均較整體CKD醫案增加。尤其是紅景天的使用,由CKD醫案中的第11位(29.33%)增長到第3位(79.2%),為除靈芝、丹參外所占比例最高藥物。見表1。呂仁和教授提出CKD“微型癥瘕”基本病機和“對病分期辨證論治”的診療理念[7],在CKD的治療上雖強調補氣養血與化瘀利水兼顧,但是由于本病的病機呈階段性變化,故各期的治療側重點有異。在靈芝-丹參醫案中補虛、清熱、活血更為常用。

表2 CKD醫案與靈芝-丹參醫案中的證候種類(前5位)

“中醫醫案數據庫”收錄的1 166例呂仁和醫案中,腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)有202條,占醫案總數的17.32%;IgA腎病148條,占12.69%;二者累計頻率達30.01%,接近醫案總數的1/3。而且呂教授對二者的診治各具特色,療效顯著。因此,為探索呂仁和教授在診治NS和IgA腎病中靈芝-丹參的使用經驗,將靈芝-丹參醫案分別在NS、IgA腎病中的使用情況進行系列分析。

2 NS,減毒兼增效

NS是由各種腎小球疾病引起的臨床綜合征,以大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量>3.5 g/24 h)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L),伴不同程度的水腫和高脂血癥為主要特征[8]。根據其以水腫為主的臨床表現,呂仁和教授將其歸入“腎水”范疇,認為本病病性為本虛標實,在腎臟本虛的基礎上,濕阻水停、熱毒瘀結,相互轉化、經久不去,結為癥瘕,聚于腎絡,影響腎臟主水之功用。故呂教授非常重視活血利水之法,該法幾乎貫穿整個療程[9]。

2.1 利水消腫,調節免疫 檢索“中醫醫案數據庫”中呂仁和教授診治NS的靈芝-丹參醫案,發現前5位的證候主要為氣虛或血瘀、濕阻之證。見表3。靈芝-丹參益氣養血,法當配伍祛除水濕之品以消除水腫。檢索相應醫案的藥物發現,排名前10味的藥物中,豬苓排名第1位,占醫案總數的90.91%,幾乎所有診治NS的醫案中均有豬苓的使用。見表4。檢索近10年來中西醫結合診治NS的用藥規律,發現茯苓排名第2位,占8.21%;使用頻次在50%以上的利水藥中除茯苓外,還有澤瀉,占比3.36%,無豬苓的記錄[10]。由此可見,在諸多利水藥中呂仁和教授格外重視豬苓在NS中的使用,與其他醫家比較具有鮮明的個人用藥特點。

表3 NS中靈芝-丹參醫案證候種類(前5位)

表4 NS中與靈芝-丹參藥對配伍的藥物頻次(前10位)

NS屬于免疫功能紊亂疾病,為減輕免疫炎癥反應,西醫多應用糖皮質激素或免疫抑制劑為主治療。在抑制免疫反應的同時往往出現自身免疫力降低、易于感染等不良反應。研究發現,豬苓可以極化巨噬細胞,增加由γ干擾素誘導的炎癥介質的表達,同時也增加抗炎細胞因子的表達,進行雙向調節;對于體內的特異性免疫和非特異性免疫反應均有增強作用;而且目前已經研制出含有靈芝和豬苓的中藥復方,藥理研究發現,該復方可以增強人體免疫力,擴張血管,抗血栓形成[11-13]。正是基于對NS的西醫發病機制和豬苓的藥理研究分析,結合中醫病機,呂仁和教授在NS的診治中多在靈芝-丹參藥對扶正固本的同時加入豬苓。

2.2 益智健腦,改善智力 在呂仁和教授診治NS的靈芝-丹參醫案中,排名前10位的藥物除豬苓外,羌活、益智仁亦為獨具特點性藥物。羌活、益智仁分別排名第3位和第4位,占醫案總數的77.27%和65.91%,有3/5以上的靈芝-丹參醫案使用羌活、益智仁。大劑量的糖皮質激素使用會產生神經系統受損、垂體功能減退、腎上腺功能異常等全身性不良反應,影響患者的生長發育和智力水平、記憶力等。羌活、益智仁為呂仁和教授常用的藥對,藥理研究發現,二者均可以改善學習、記憶功能[14-15]。此外,羌活為“風藥”,風能勝濕,對于NS患者水腫較甚,尤其是兼見外感者效果更好。羌活、益智仁能擴張血管、抑制血栓形成[14-15],與中醫學中的活血利水功效相吻合。

2.3 益氣清熱,三段加減 在NS的診治中,呂仁和教授以靈芝-丹參藥對為核心,配合激素的“三段加減法”,在激素大劑量應用患者出現食欲亢進、怕熱、多汗、舌紅、脈數等一派熱象時增加赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草的使用以清熱涼血解毒;在激素減量階段,出現少氣懶言、食少便溏等脾氣不足之象時加用生黃芪、太子參等以益氣健脾;呂仁和教授臨床強調“健康”和“長壽”?！敖】怠辈⒎墙^對的無病狀態,而是指在相對健康的狀態下延長壽命。因此,在病情平穩時,呂仁和教授極為重視減輕糖皮質激素對神經系統的損害,常加用羌活、益智仁,改善患者記憶功能,尤其是兒童NS患者,此二藥的使用更早[9]。

3 IgA腎病,治血兼補氣

IgA腎病是我國常見的一種腎小球腎炎類型,多由上呼吸道感染1～3 d后出現血尿為臨床特征。呂仁和教授稱之為“腎風”,分為急性期和慢性期論治。急性期由外感風熱,或風寒入里化熱,熱邪內陷,肺失宣降,腎氣不化,熱邪化毒,灼傷腎絡所致,以外邪襲表,血瘀化熱為主證,治療以祛風清熱、涼血活血為法。隨著病情發展,肺脾腎虧虛,熱邪傷絡,濕熱、瘀血內生而慢性遷延[16]。此時以肺脾腎虧虛,血脈瘀滯化熱為主證。故在治療上,呂仁和教授重視補益肺脾腎,涼血清熱的治法。

3.1 清熱涼血,通活血脈 呂仁和教授診治IgA腎病的靈芝-丹參醫案中證候種類以血瘀化熱證所占比例較高,接近50%。見表5。將靈芝-丹參醫案中“血瘀化熱證”醫案所用藥物進行統計,靈芝、丹參、牡丹皮、赤芍的使用比例均大于90%,其中靈芝、丹參、牡丹皮的使用達100%。見表6。所有靈芝-丹參醫案中牡丹皮、赤芍的使用比例也大于50%。見表7。

表5 IgA腎病中靈芝-丹參醫案證候種類(前5位)

表6 靈芝-丹參醫案中血瘀化熱證藥物頻次(前5味)

表7 IgA腎病中與靈芝-丹參藥對配伍的藥物頻次(前10位)

丹參、牡丹皮、赤芍均為涼血活血之品,被呂教授稱為“三丹”,研究發現,丹參、牡丹皮、赤芍除能改善微循環、抗血栓形成外,丹參還能提高細胞中環磷酸腺苷含量,使細胞增殖率減慢,從而完成對系膜細胞增生的調控[17-19]。復方丹參注射液治療IgA腎病的有效率達83.87%[17]。

3.2 補肺益氣,固表散邪 除氣虛、血瘀外,前5位的證候種類中尚包括肺氣虛證。見表5。對呂仁和教授診治IgA腎病和NS的靈芝-丹參醫案中病位進行統計,可知,病位肺在IgA腎病中排名第2位,僅次于腎,占51.35%。見表8。在NS中排名第3位,占比27.27%。見表9。肺在IgA腎病中所占的比例約是NS中的2倍?？梢?肺臟受累在IgA腎病發生發展中更為關鍵。在呂仁和教授診治IgA腎病的靈芝-丹參醫案中,與靈芝-丹參配伍的前10味的藥物中,補氣藥包括黃芪、紅景天、太子參。見表7。

表8 IgA腎病的靈芝-丹參醫案中病位統計

IgA腎病多在上呼吸道感染或扁桃體發炎的同時或短期內出現肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或減輕[20]。“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。肺氣虧虛,衛外不固,外邪乘虛入侵,影響腎臟主水和主閉藏的功能,導致IgA腎病的發生與發展。靈芝、黃芪、紅景天、太子參均入肺經,補肺、清肺、止咳。

表9 NS的靈芝-丹參醫案中病位統計

3.3 益氣養血,扶正固本 IgA腎病的靈芝-丹參醫案中,氣血不足證位于證候種類統計的首位,占比56.76%。見表5。癥狀位于前5位的除尿濁、尿血外,倦怠乏力所占比例最高,約50%。見表10。此外,尚包括畏寒、夜尿多、心悸、口干等一派氣血不足,失于鼓動、濡養之象。在前10位藥物中黃芪排名第1位,當歸排名第3位,黃芪與當歸占比分別為81.08%和72.97%。見表7。

表10 IgA腎病的靈芝-丹參醫案中癥狀統計(前10位)

在本研究納入的IgA腎病靈芝-丹參醫案中有81.08%為慢性期,故需要扶正以固本。黃芪配當歸合為當歸補血湯以益氣養血。有研究發現,加味當歸補血湯能減少IgA腎病患者的尿蛋白、尿紅細胞,延緩腎臟纖維化,有效率達95%[21]。

4 巧用紅景天,保肺健脾兼活血

NS、IgA腎病的靈芝-丹參醫案中,所用藥物排名前4位者均有紅景天,其中紅景天在NS、IgA腎病中所占的比例分別為77.27%和75.68%,大部分的靈芝-丹參醫案中均有紅景天的使用。

紅景天性寒,味甘,歸肺、脾經,功能健脾益氣,清肺止咳,活血化瘀。紅景天與靈芝同歸肺、脾經,二者同用,補肺散邪,健脾養心,活血散瘀?，F代藥理研究表明,靈芝、紅景天均可調節機體免疫力,改善機體抵抗力。尤其是對于正氣虧虛,易于感冒的患者,呂仁和教授常將紅景天與靈芝-丹參同用,固表以祛邪[22-24]。

此外,研究發現,紅景天能降血糖、調節免疫力、抗病毒、改善血管舒縮功能、抑制血管重構[25-26];改善糖尿病腎臟病患者的臨床癥狀,降低血尿素氮和血尿酸水平[27];減少高糖環境下足細胞的凋亡[28];通過抑制Ⅳ型膠原蛋白和纖連蛋白表達抑制糖尿病腎病模型大鼠腎纖維化[29];預防對比劑腎病[30]?？梢?紅景天在糖尿病腎病、對比劑腎病、腎臟纖維化、腎功能衰竭等方面均具有重要前景。

5 小結

呂仁和教授強調CKD以“微型癥瘕”為基本病機,認為血脈瘀滯、氣血虧虛在CKD發生發展中具有重要作用,靈芝-丹參藥對益氣養血活血,符合CKD的主要治法,呂仁和教授常根據CKD的不同類型隨證加減。

對于NS患者,為防止糖皮質激素引起的多種不良反應,呂仁和教授在靈芝-丹參藥對使用中常根據藥理研究,進一步選擇應用具有免疫調節作用的中藥以“減毒增效”。IgA腎病患者在氣血虧虛、衛外不固的基礎上,常常以氣虛外感為誘因,以血瘀化熱為主要病機,故多隨證加入清熱涼血活血及補肺益氣之品。靈芝-丹參養心補肺,健脾養血,通活血脈,通過配伍,呂仁和教授將其應用于各種慢性腎臟病,可謂佳藥。