Solitaire 支架取栓術治療前循環大動脈急性閉塞性腦梗死的療效觀察

朱敏真 溫樣春 陳長兵

急性腦梗死通常情況下起病較急,發展速度較快,而且致殘率、致死率較高,嚴重危害了人們的身體健康和生命安全。采取神經血管介入治療急性腦梗死是有效手段,在過去的一段時間里,采用最多的便是經靜脈或動脈溶栓治療術,但是這種方法存在時間窗短、血管開通率不高且并發癥較多的情況,因此還需要繼續研究和探索更加有效的治療方法。最近幾年以來,機械取栓術得到了廣泛的應用,通常都是以Merci、Penumbra、TREVO、Solitaire 等為取栓裝置主要機械,這種方法相較于傳統的溶栓治療具備更多的優勢,在很大程度上彌補了其存在的不足［1,2］,從當前來看,Solitaire 支架取栓是一種十分安全、有效、經濟、快速的手段［3,4］。對此,本科室選擇于2017 年6 月～2019 年6 月收治的120 例前循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者為對象展開相關研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科室于2017 年6 月～2019 年6 月收治的120 例前循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者的臨床資料。其中男86 例、女34 例,年齡45～75 歲,平均年齡(63.3±11.2)歲。臨床癥狀主要表現為：失語、意識障礙、偏癱、眼球凝視等。其中22 例患者為頸內動脈閉塞,98 例患者為大腦中動脈M1 段閉塞。

1.2納入及排除標準 納入標準：①發病6 h 內；②年齡18～80 歲；③無早期大面積腦梗死影像表現；④無其他顱內疾病；⑤行全腦血管造影術后被診斷為急性前循環腦動脈閉塞的患者；⑥凝血檢查顯示無出血傾向；⑦無嚴重的呼吸、循環等系統障礙；⑧神經功能損害時間＞1 h,且較為嚴重；⑨患者積家屬均知情同意,自愿參與,且簽署相關知情同意書。排除標準：①年齡＜18 歲或＞80 歲；②存在顱內出血的既往病史；③近期發生過頭顱外傷問題；④近14 d 內接受過臨床手術；⑤近7 d 內接受過動脈穿刺；⑥身體存在活動性出血部位；⑦患者存在心、肝、腎等疾病；⑧存在介入手術禁忌證；⑨手術過程中出現腦血管痙攣；⑩手術過程中經解剖發現顱內結構異常。

1.3方法 患者在入院之后均接受CT 檢查,確認無腦出血現象,然后實施全腦數字減影血管造影(DSA)檢查,快速確定血管閉塞部位,同時做好側支代償情況的評估。在患者病側頸內動脈置入8F Guiding,如果在溶栓時間窗內,可行超選溶栓；如注射80 萬U 尿激酶或接近溶栓時間窗仍無效,則要實施機械取栓術。過程中,利用微導管通過血管堵塞部位,伸入到血栓遠端,然后置入Solitaire 支架,并將其展開,待到血管內血流恢復,保持這一狀態5 min。然后利用持續負壓吸引,慢慢撤回微導管和支架,之后做好導管抽吸處理,確保將脫落的血栓碎片完全吸出,如果不能一次直接取出,則需要進行重復操作,重復次數通常控制在3 次以內。手術完成后,再次開展造影檢查,評估患者血管再通率,過程中采用TICI (0～3 級)分級進行評估。術后3 d 內對患者展開頭部CT 平掃及CTA 灌注成像檢查。應用NIHSS 評分評估患者術前和出院情況,應用Rankin 評分評估患者術后14 d、3 個月具體情況。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

手術完成后,患者血管再通114 例(95.0%)；死亡6 例(5.0%),其中大腦半球大面積梗死4 例,急性肺栓塞2例。患者中TICI 3級67例(55.8%),2級42例(35.0%),1級11例(9.2%)。術后14d,120例患者的mRS及NIHSS評分均低于術前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后3 個月,120 例患者的mRS 評分低于術后14 d,差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后3 個月,120 例患者預后良好率(mRS≤2 分)為50.0%(60/120),其中mRS評分0 分29 例,1 分25 例,2 分6 例,3 分30 例,4 分14 例,5 分10 例,6 分6 例。頸內動脈閉塞與大腦中動脈閉塞患者術后TICI 分級、術前mRS 評分、術后14 d mRS 評分、術前NIHSS 評分、術后14 d NIHSS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；大腦中動脈閉塞患者術后3 個月mRS 評分、死亡率均低于頸內動脈閉塞患者,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。不同部位Solitaire 支架取栓結果見圖1。

圖1 不同部位Solitaire 支架取栓

表1 Solitaire AB 支架取栓術治療前后相關指標比較［ ,n(%)］

表1 Solitaire AB 支架取栓術治療前后相關指標比較［ ,n(%)］

注：與術前比較,aP＜0.05；與術后14 d 比較,bP＜0.05；與頸內動脈比較,cP＜0.05

3 討論

對于急性腦梗死患者來說,行Solitaire 支架取栓術可以獲得良好的治療效果,不僅血管再通率較高,而且并發癥幾率較低,在完成治療3 個月后患者可以得到良好的恢復,其神經功能恢復理想［5-8］。本次研究獲得了良好的治療效果,現總結經驗如下。

在治療急性腦梗死患者的過程中,從發病到血管再通的時間在很大程度上影響著患者的預后［7］。當前,臨床治療中在此方面予以了高度重視,進行了各種研究,目的是有效延長治療時間窗［9-12］。在本組研究過程中,其中1 例患者發病己＞8 h,但經CT 檢查卻并未見大面積低密度改變,經造影檢查后發現左側大腦中動脈存在重度狹窄問題,行尿激酶溶栓過后開始閉塞,遂改為機械取栓治療,待血管完全再通后病愈出院。在這一過程中,如果過分受到時間窗限制而未行DSA 檢查,便會導致患者生命受到威脅［13］。同時需要注意的是,存在栓子脫落風險的患者,在獲得患者和家屬同意后要立即行機械取栓,以此爭取最佳治療時間。

在本次研究過程中,相較于大腦中動脈閉塞患者來說,頸內動脈閉塞患者的預后較差。主要原因是患者由于頸內動脈閉塞導致腦缺血體積較大,如無良好代償,便會造成嚴重的腦細胞死亡問題。而且頸內動脈閉塞患者通常血管條件較差,血栓較長,且多數存在血管粥樣硬化問題,在行機械取栓的過程中很容易出現栓子碎屑脫落的問題,導致血管遠端阻塞。且該類患者所取得血栓形態多為散在凝血塊混合纖維組織,與內膜損傷存在一定的關系［12］,導致遠期預后較差。

腦梗死患者的治療較為急迫,需要建立良好的醫療救治平臺,但是這一過程必須要認識到取栓治療的技術門檻。治療者必須要保證具備扎實的理論知識和嫻熟的操作技術以及豐富的操作經驗,這樣才能夠在一定的時間內完成神經介入［14-16］。與此同時,也要注意一些取栓細節上的操作,具體如下：①在實施診斷性造影的過程中,要注意患者雙側頸內動脈狹窄程度和斑塊情況,禁止出現盲目推送導管問題,以免血管內部板塊脫落加重梗死程度；②在實施診斷性造影的過程中,需要觀察患者的臨床表現,對于存在可疑問題的部位,要優先治療,以此縮短時間窗,治療結束后對逐一再次進行造影檢查,排除病變問題。對于頸內動脈閉塞患者來說,一旦明確病變具體情況,必須要要對側頸內動脈及椎動脈進行造影檢查,以明確代償情況,如代償良好且NIHSS 評分較低,則有可能為血管慢性閉塞患者,對于這類患者的治療避免過于積極的開通血管,否則會起到相反的效果；③在伸入導管的過程中要控制好速度、長度和位置,盡可能的避免拖行血栓,這樣可以減少其脫落的幾率,從而降低風險；④控制好支架直徑參數。腦梗死患者的血栓多位于頸內動脈至大腦中動脈M2 段之間,血管直徑大概為2～6 mm 左右,對于M1 段以遠的血管,支架的直徑需要控制在4 mm 左右,而近側的血管,則要將支架直徑控制在 6 mm 左右；⑤在血栓拖行過程中,要注意嚴格做好導管內血液的回抽導引工作,避免出現栓子脫落問題。控制好回抽動作,拉栓動作停止后回抽動作不能隨即停止,避免栓子停留在Y 閥中。所以在回抽完畢拉出支架后,需要立即取下Y 閥,然后吸除Y 閥和導管中的殘余血液和血栓碎屑；⑥上述操作無誤后,再次展開造影檢查,如果大部分情況良好,但仍存在少數狹窄問題,則可給予尿激酶(20～30)萬U,并再次造影；如問題依舊沒能緩解,則予以球囊擴張或放置支架［17-20］。

綜上所述,對于前循環大動脈急性閉塞性腦梗死患者的治療來說,Solitaire 支架取栓術有著安全、快速、高效的特點,不僅可以提高患者血管的復通率,而且可以使其獲得良好的預后,具有臨床推廣價值。但該種治療方法對于頸內動脈閉塞患者的治療仍有不足,因此還需要進一步進行改進和提升。