日間經皮腎鏡取石術標準化隨訪管理方案的構建*

劉春香，劉麗歡，邱 玲

(廣州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，廣東 廣州 510230)

經皮腎鏡取石術(PCNL)是治療腎結石的常見術式，其結石清除率較高，通常需要住院治療[1-2]。近年來，隨著無管技術和微創設備的發展，日間PCNL被提上日程[3-5]。日間手術被定義為在24 h內完成入院、手術和出院[6-7]，具有減少住院時間和節約醫療資源等優勢[3]。盡管PCNL作為日間手術開展優勢明確，但其發生術后并發癥的風險仍不容忽視，安全、有效的術后管理是醫護工作的重中之重。詳細的術前評估、嚴格的患者準入和合理的隨訪是提高日間PCNL安全和質量的關鍵[3]。盡管有學者已強調了隨訪的重要性，但截至目前，許多日間手術中心仍缺乏統一和標準的隨訪方案[8-9]。患者日間手術出院后需自我監測和護理，多數患者表示希望能得到更多的醫護支持，以滿足康復需求[10-11]。基于此，本研究成立了日間PCNL標準化隨訪管理方案(以下簡稱《方案》)構建小組，從術后管理著手，通過文獻回顧和專家函詢構建了《方案》，旨在規范日間PCNL的隨訪工作。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年6月成立《方案》構建小組，構建《方案》。

1.2方法

1.2.1成立《方案》構建小組 包括泌尿外科1名護士長、5名專科護士和2名護理碩士研究生。護士長負責質量控制和組織小組討論，專科護士負責內容審查和專家意見匯總，2名護理碩士研究生負責文獻檢索、質量評價和證據匯總。

1.2.2文獻檢索和質量評價 檢索數據庫包括Up To Date、醫脈通指南庫、梅斯醫學指南庫、各國權威衛生網站的指南板塊、Corhrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、EBSCO-CINHAL、中國生物醫學文獻服務系統、維普資訊中文期刊服務平臺、中國知網和萬方醫學網等。中文檢索詞為日間手術、日間護理、經皮腎鏡取石術/PCNL、上尿路結石/腎結石/輸尿管結石、隨訪/延續性護理等。英文檢索詞為day-surgery、same/one day surgery、day care、percutaneous nephrolithotomy/PCNL、upper urinary calculi/stones、kidney calculi/stones、ureteral calculi/stone、follow-up、continuous care/nursing等。檢索時間為建庫至2020年10月。2名研究者采用澳大利亞JBI循證醫療中心和Johns Hopkins標準進行獨立互盲評價，當結果存在異議時邀請第3名研究者仲裁。研究者依據文獻類型對各評價指標做出“是”“否”或“不清楚”的評價，將文獻質量劃定為A、B、C 3個等級，納入質量為A級或B級的文獻作為參考依據。

1.2.3確定函詢問卷 2名研究者對納入文獻進行分類提取，明確《方案》的各項條目，通過小組討論和分析確定《方案》初稿，并制作成電子函詢問卷。函詢問卷包括簡介、主體、專家基本情況、參考文獻和附表。簡介部分描述了研究目的和問卷填寫注意事項；主體部分列出了具體條目，要求專家使用1～5分進行重要性評估，并根據需要填寫個人建議；專家基本情況包括個人信息、判斷依據和熟悉程度；參考文獻和附表僅供瀏覽，無須填寫。

1.2.4遴選函詢專家，實施專家函詢 專家的納入標準：(1)從事泌尿外科診療護理和教育工作，工作年限大于或等于10年；(2)具有副高級或以上專業技術職務；(3)所在醫院已開展PCNL年限大于或等于5年；(4)自愿參加本研究。2輪函詢均通過電子郵件發放，條目排除標準為重要性評分均值小于3.5分或變異系數(CV)≥25%，所有條目的刪除、增添和修訂均通過小組討論后決定。2輪函詢均發放22份問卷，分別收回19、21份問卷。

2 結 果

2.1專家基本情況 第1輪函詢專家來自全國多個地區，平均年齡(47.32±5.59)歲；平均泌尿外科工作年限(21.63±6.41)年。第2輪函詢專家主要集中在廣東省[85.71%(18/21)]，平均年齡(42.86±6.73)歲；平均泌尿外科工作年限(18.67±6.72)年。2輪函詢專家均以女性為主，多數具有副高級或以上專業技術職務。

2.2專家積極系數和權威系數 2輪函詢專家積極系數分別為86.36%和95.45%。第1輪函詢熟悉程度系數、判斷依據系數和權威系數分別為0.908、0.916和0.912，第2輪函詢相應系數分別為0.864、0.938和0.901。

2.3專家意見的協調程度 第1、2輪函詢整體Kendall′sW系數分別為0.216和0.317，差異均有統計學意義(χ2=381.337、526.343，P<0.001)。見表1。

表1 專家意見協調程度

2.4條目篩選結果 第1輪函詢刪除1個一級條目和9個三級條目。將“心理和社會管理”納入“一般情況評估”；將“隨訪頻率”和“隨訪溝通方法”合并；將“常規健康教育”和“個體化健康教育”合并；增加1個關于“出院后緊急救助”條目；對部分條目進行修改和完善，形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢中1個二級條目和8個三級條目未達到準入標準。將“導尿管管理”納入“排尿管理”；增加1個關于“隨訪同意書”條目；將內容相似的條目合并；對部分條目進行重新定義。最終納入7個一級條目、14個二級條目和44個三級條目，各條目權重見表2、3。

表2 一級和二級條目權重

續表2 一級和二級條目權重

表3 三級條目權重

續表3 三級條目權重

3 討 論

3.1《方案》具有較高的可靠性 本研究為日間PCNL提供了標準化隨訪方案，旨在提高手術的安全和質量。《方案》的構建經歷了文獻檢索、小組討論、專家咨詢和統計分析等階段，最終納入44個條目。小組成員根據專業技術職務、學歷和工作經驗確定了函詢專家，專家在泌尿結石的診治和護理方面均擁有獨特見解和一定的學術成就。2輪咨詢專家權威系數和積極系數均在可接受范圍內[14]，Kendall′sW從0.216增加至0.317，表明專家意見趨于一致。通過計算權重系數，可明確知曉活動和排尿管理及引流管管理是日間PCNL隨訪的重點。活動和排尿管理可幫助患者確定出血和感染風險，對并發癥的早期診斷和干預具有積極意義。攜帶引流管出院的患者會被告知帶管注意事項、自我監測方法和意外脫管的緊急處理，這關乎患者出院后的安全，應引起重視。

3.2《方案》具有較好的實用性 隨訪計劃是實施隨訪的先決條件，建立電子化隨訪登記已被證明可提高日間手術的康復質量[15]。作為隨訪的核心，隨訪護士應具有豐富的臨床經驗，良好的評判性思維和應急救援能力[9]。《方案》提供了多種隨訪方法，如微信云平臺、語音、視頻、電話和護理門診，可滿足不同患者的個性化需求。出院后提供的緊急求助服務可確保患者在緊急情況下能及時獲得專業醫療支持。控制體重在預防腎結石復發中存在優勢[16]；便秘所致的腹腔內壓升高可增加腎造瘺的出血風險；再就診、再入院和并發癥發生率是評估日間手術質量和安全的重要指標[5，17]；部分患者出院后仍有尿路癥狀，其生活質量應作為隨訪重點。增加總液體攝入可沖洗尿道，防止結石復發[18]。避免高風險飲食，增加保護性飲食對結石管理有益[19]。雙J管置入期間隨訪護士定期評估患者，給予合理的醫療建議。宣教通過短視頻和圖文結合方式推送給患者，必要時為患者提供個性化宣教。以上措施均體現了《方案》的人性化和可行性。

綜上所述，《方案》的內容充實，可靠性良好。醫護人員在隨訪時可針對不同患者，對《方案》進行個性化選擇和調整。不同地區和醫院在應用《方案》時應充分考慮基礎設施、經濟條件和人力資源，不斷優化《方案》以增加可行性。由于本研究時間和人力的限制，《方案》尚未進行臨床實證研究，為保障其臨床適用性，將在后續工作中增加對《方案》的持續性評價，進一步確認《方案》臨床可及性。