老年髖臼后壁骨折一期全髖關節置換1例并文獻回顧

邱 越，夏天衛，劉金柱，環大維，沈計榮

(南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210000)

髖臼骨折是極為嚴重的關節面損傷，其損傷機制決定了骨折的類型和移位方式多樣，對髖臼關節面不同程度的破壞導致治療極其復雜困難。目前，主要的治療方案有保守牽引、切開復位內固定(ORIF)和全髖關節置換(THA)。選擇何種治療方案是目前研究的熱點問題。年輕患者選擇ORIF術后的優良率達到較滿意水平，而老年患者由于其特殊的病理生理特點，保守治療及ORIF術后存在諸多問題，如創傷性關節炎、股骨頭壞死，嚴重降低了患者的生活質量。隨著人工髖關節置換術的不斷成熟發展，其不僅可作為保守治療和ORIF術后的補救措施，也可作為髖臼骨折的急性期治療方式，許多髖臼骨折患者THA后取得了良好的療效。目前，針對髖臼骨折一期THA情況的文獻報道較少見，本院收治了老年髖臼后壁骨折合并股骨頭后脫位一期THA患者 1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，70歲。因低能量損傷20 d，出現左髖疼痛10 d，未予正規治療疼痛加重于2020年10月到本院就診。查體：左側大轉子處觸及壓痛，腹股溝中點壓痛(+)，骨盆分離擠壓試驗(+)，縱軸叩擊痛(+)，左髖關節僵直，屈曲外展均受限。X線檢查示左髖臼骨折合并股骨頭脫位，CT檢查及三維重建見圖1。雙能X線骨密度檢查示T<-2.5，提示骨折危險性高。三大常規、生化功能檢查未見明顯異常。雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查示下肢深靜脈血栓形成。術前診斷為髖臼后壁骨折合并股骨頭后脫位，AO分型為A1.2.α3。根據患者術前影像檢查資料及查體情況，患者目前疼痛加重，長時間臥床導致下肢深靜脈血栓形成，在行下腔靜脈濾器置入術后應考慮手術治療，讓患者早期康復鍛煉，考慮患者身體功能下降、骨骼質量差及患者家屬意愿準備了2種方案行一期THA：(1)不行骨折內固定的THA，將髖臼假體直接固定于未受累骨上，查看假體穩定性，若髖臼后壁不能提供支撐穩定，加用髖臼加強環，將股骨頭用于髖臼后壁和加強環接觸處充分植骨，安裝骨水泥杯確保髖臼側穩定性。(2)行骨折內固定聯合THA，術中探明是否存在其他損傷，通過經皮質螺釘或鋼板固定，重建穩定性骨架支撐，再行THA，螺釘固定臼杯于未受累骨，充分植骨。同時進行術前人工智能(AI)設計假體型號，通過3D建模。見圖2。選擇常規后外側入路，保護坐骨神經，先暴露股骨頭，股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，增加手術空間。術中可見股骨頭骨折導致股骨頭畸形，失去圓潤外形。目測髖關節中散在破損的股骨頭軟骨碎片，股骨頭關節面基本消失，呈現骨質硬化表現。見髖臼后壁骨折線，先復位后用克氏針予以臨時固定。拔出克氏針時髖臼后壁骨折塊游離，隨即予以充分清除髖臼壁內面肉芽組織。在決定予患者行THA時使用磨鉆打磨髖臼壁內面。髖臼銼打磨髖臼，注意根據髖臼橫韌帶控制髖臼前傾角。由于髖臼后壁骨折，骨折塊游離，操作過程中適當增加前傾角。術中發現髖臼后壁存在臺階，為避免翹剝過程中再次造成髖臼骨塊游離不連接，以及潛在的骨不連、缺血壞死等風險，依次使用髖臼銼加深髖臼、47號髖臼銼磨髖臼后，髖臼底部均勻滲血。使用磨鉆對凸出的髖臼硬化骨進行打磨，也使其均勻滲血。安裝48號試模后發現，由于缺少髖臼后壁的支撐，假體處于不穩定狀態，稍施加應力即出現松動。Cage(Contour加強環)最小型號為50號，再次用49號髖臼銼磨髖臼，髖臼前壁仍保留薄層骨量。將處理好的游離髖臼壁骨復位于髖臼后壁缺損處，上Cage，使用大力士鉗預彎假體金屬翼。見圖3。使其3個翼分別處于髖臼1：00、2：00、7：00點鐘方向。依次于1：00、7：00、2：00點鐘方向金屬翼上螺釘。1：00點鐘方向金屬翼上4顆螺釘向髂骨翼方向，7：00點鐘方向金屬翼上2顆螺釘向恥骨支方向，2：00點鐘方向金屬翼上2顆螺釘向坐骨支方向。先開髓，用開髓處的松質骨和縱行剖開股骨頭中獲得的松質骨，從Cage孔洞中填塞打壓植骨，尤其是著重照顧Cage與髖臼后壁間的打壓植骨，直到完全填塞滿空隙，減少骨水泥滲入。安裝骨水泥杯(未見骨水泥從Cage中滲出)及內襯，股骨干假體。縫合臀中肌，依次關閉切口。術后給予抗生素48 h預防感染，給予地舒單抗聯合鈣劑抗骨松治療，術后14 d取出下腔靜脈濾過器，出院后繼續服用14 d抗凝藥。術后X線和CT示假體關節穩定牢固，見圖4。術后6個月復查X線正側位片示假體牢固，髖臼側植骨處良好。見圖5。

A、B.術前影像學檢查；C、D.術前三維重建。左側髖臼骨折伴左側股骨頭脫位，CT和三維重建顯示骨折移位情況。

A、B.AI設計三維重建下髖臼后壁骨折缺損且存在臺階；C.AI設計假體型號，假體設計使用46號髖臼杯和10號標準無領股骨柄。

A.大力士鉗預彎Cage；B.髖臼處安放Cage。

A.術后骨盆正位片；B.術后CT軸位片。假體關節穩定牢固。

A.術后6個月骨盆正位片；B.術后6個月髖關節側位片。假體牢固，髖臼側植骨處良好。

2 討 論

目前，對髖臼后壁骨折合并股骨頭脫位患者沒有明確的治療共識，大多數專家傾向于保守治療和ORIF，是否行一期THA是目前研究的熱點方向。

本例患者在初始時欲采取保守治療，有學者認為，采取保守治療應從骨折類型和患者因素出發：(1)移位最小、本質穩定的損傷類型(如橫型或前柱骨折)；(2)髖關節繼發愈合的骨折，常見于雙柱損傷；(3)嚴重的內科合并疾病；(4)傷前活動能力有限[1]。本例患者為高齡女性，選擇保守治療實際上是不恰當的，患者損傷10 d后疼痛加重及下肢不活動引起的深靜脈血栓等問題。保守治療應僅在預期能獲得良好的功能結果并恢復至接近損傷前活動水平時才能進行，而不是因為沒有其他選擇。此時給予手術治療是最好的方案，以解決患者疼痛問題和恢復髖關節功能。JOHNSON等[2]對207例損傷后21～120 d內接受延遲重建髖臼骨折的患者進行了回顧性研究，超過3周未治療的髖臼骨折面臨著骨折復位不足的嚴重問題，骨折產生的壓力導致股骨頭損傷，骨痂形成導致的骨折復位困難，其次還有長期臥床所帶來的壓瘡和深靜脈血栓問題。患者采取保守治療后再行手術，增加了手術難度，往往患者采取ORIF術預后不佳。本例患者已出現深靜脈血栓并發癥，須行下腔靜脈濾器置入術防止肺栓塞，考慮到患者創傷已超過21 d，屬于“被忽視的髖臼骨折患者”，骨折碎片的畸形愈合，從受傷至復位的時間越長獲得良好復位的可能性越小，再行ORIF術長期效果不佳[3]。一項對55歲以上患者進行的大規模系統回顧發現，55歲以上患者ORIF有45.3%的患者實現了解剖復位，23.1%的患者后期接受THA術，年輕患者解剖復位率為75.0%，THA率為8.0%[4]。MATTA[5]對259例在損傷后21 d內行ORIF的髖臼骨折患者隨訪發現，185髖(71.4%)被評為解剖學復位，解剖復位率隨骨折復雜程度、患者年齡、損傷與復位間隔時間增加而降低。

一期THA適應證主要為粉碎性骨折、嚴重的關節面受累、預期復位固定效果差，以及年齡大于65歲、骨質疏松嚴重、傷前存在骨性關節炎的人群[6-8]。已有文獻報道，預測ORIF失敗因素有髖關節脫位、后壁粉碎性骨折、股骨頭損傷、超過內側穹頂或后壁嵌塞等。KREDER等[9]建議，超過50歲且髖臼后壁粉碎骨折和邊緣嵌塞者有立即行一期THA的必要。本例患者術前CT和三維重建見髖臼后壁骨折片超過3塊，且髖關節脫位，考慮有合并股骨頭損傷，以及骨質疏松骨復位的困難性，解剖復位已不能恢復正常的髖關節功能。仔細評估術前CT檢查和三維重建結果，對骨折類型進行充分評估，以及各種器械的可用性和可能的植入物作為后備是手術成功的關鍵。HAKKARINEN等[10]的研究中CT掃描漏掉了多達20%的隱匿性骨折，這些骨折隨后經磁共振成像檢查被發現，表明CT掃描檢查陰性不足以排除髖臼骨折的診斷。評估患者是否需要聯合ORIF，還是可以行單獨的THA仍然需要2種方案的同時計劃，有時復雜的髖臼損傷，術中需探明是否有其他聯合損傷，有無行ORIF聯合THA必要。CHAKRAVARTY等[11]在一項19例中位年齡77歲患者行ORIF+THA的隨訪中發現，低能量損傷患者平均生存時間為(2.5±0.6)年，高能量患者為(4.0±1.4)年，低能量患者往往是身體質量指數低下的老年患者，其病死率較高。考慮本例患者長期骨質疏松，骨質量差，低能量損傷就導致其髖臼骨折合并股骨頭脫位，如無必要可采取不聯合ORIF的THA手術。MEARS等[6]認為，髖臼承重部明顯骨折患者，單獨骨折分型重視可以減少，在對57例髖臼骨折患者行一期THA時均使用了非骨水泥髖臼假體，平均隨訪8年，術后面臨的問題是2例患者假體脫位，1例患者髖臼翻修，6例患者髖臼杯過度內陷。

一期全髖置換處理髖臼骨折的最大挑戰是處理髖臼側的骨折復位與固定，獲得穩定的髖臼側從而得到穩定的髖關節。首要考慮因素是獲得穩定的骨和可供螺釘固定的骨量，骨質疏松患者的螺釘固定十分具有挑戰性，螺釘安放的安全位置很少，錯誤的安放會導致發生危及生命的并發癥。術中使用透視檢查螺釘位置。不同于ORIF，THA解剖復位骨折碎片要求較低，術中不嘗試處理骨折碎片，正確定位植入穩定的髖臼假體是首要目標，髂前下棘下的軟骨下骨和髖臼后內側的坐骨是髖臼假體穩定的最重要區域，計劃將髖臼假體楔入這2個區域之間[12]。不同于其他類型的髖臼骨折，后壁骨折常見髂前下棘和坐骨關系破壞較小，對髖臼杯穩定性影響較小，在THA前需要行ORIF可能性不大[13]。大的骨折間隙通過固定，小的間隙通過植骨填補，骨的不穩定性，由植骨后骨愈合的穩定性彌補。用加強環加骨水泥杯是提供髖臼側穩定性最好的方法。當關節置換術中遇到骨不連或嚴重的骨不連續時堅固內固定加植骨是必不可少的。

多孔嵌入式髖臼杯可用作半球形鋼板，為骨折不愈合提供至關重要的額外堅固固定[14]。其他方法是對于內側壁或周圍壁缺損，用金屬網固定，然后植入骨片。本例患者使用折彎的金屬翼相當于為髖臼骨折上了固定鋼板，用自體股骨頭松質骨打壓，確保具有良好的骨誘導性，為髖臼壁骨折提供了遠期骨性支撐。患者可緩解疼痛和早期下地活動。對嚴重的骨質疏松患者術中探查骨缺損嚴重或骨折固定不牢固考慮髖臼側骨量丟失過多，選擇骨水泥髖臼假體，獲得更好的穩定性。術后需注意的是假體脫位問題，告知患者嚴禁高危險性脫位動作。盡管髖臼骨折后通過翻修的技術去實施一期THA已取得一定的進展，但相比于普通的THA效果仍差得多。TIDERMARK等[15]長期隨訪發現，一期THA中使用髖臼加強環和髖臼植骨是治療老年骨質疏松性骨折移位髖臼骨折的一種有前途的治療方法，患者的高年齡和低功能需求決定了全髖翻修的可能性不大。Cage的使用確保了旋轉中心的正確位置及初始的穩定性，患者可早期下地負重，同時大量自身骨的植入保證了骨愈合性，降低了假體移位可能性。CHANA-RODRIGUEZ 等[16]使用翻修技術對6例髖臼骨折患者使用杯籠結構，重建穩定的髖臼，達到了理想的旋轉中心，患者術后早期負重，有助于患者康復效果，彌補了術后老年人應對負重限制的局限性。本例患者6個月后影像學檢查沒有發現加強環不穩定或假體松動的跡象，植骨已作為實心骨完全結合在髖臼中，患者恢復至術前步態，獲得了良好的髖關節。

髖臼骨折伴脫位患者要探查是否有坐骨神經損傷。采用后方入路時應常規辨認坐骨神經，仔細保護坐骨神經。在髖關節半脫位或脫位的情況下經常會遇到結構性的邊緣缺陷，通常是后方坐骨神經損傷的概率較大。常忽視的一個術后并發癥是異位骨化(HO)。CHEMALY等[17]隨訪了損傷后2個月內行THA和ORIF聯合治療的患者20例，以及保守治療或手術治療后1年內接受THA治療的創傷后關節炎患者20例，對比發現，髖臼骨折后2～8周行早期THA，15例患者發生了HO，其中9例為3級HO，無4級HO患者，HO發生率以損傷后2～8周最高，5例患者中發生HO 4例。髖臼骨折術后給予非甾體消炎藥服用1周是預防HO的有效措施之一[18]。

術前進行AI使醫師能更直觀地了解髖臼損傷類型，充分制定術前計劃和評估術中風險，假體型號的匹配可以縮短術中試模時間，減少手術時間和發生術中大出血的風險。本例患者術前設計髖臼杯為46號，但國內使用Cage最小為50號，也是目前Cup-Cage技術中無法很好完成的原因之一，建議生產更小的Cage，減少研磨擴大髖臼造成的不必要的骨丟失，聯合AI設計在復雜的THA中扮演著越來越重要的角色。

髖臼骨折行一期THA實際上包括髖臼骨折的手術穩定和THA術聯合手術。這一手術的基本原理是對于預后不佳且很有可能在以后需要進行人工關節置換術的老年髖臼骨折可以進行一次手術。一開始就選擇最適合的方法，是外科醫師追求完美的第一步。ORIF是年輕患者髖臼骨折的首選治療方法。考慮到內固定術后往往會產生創傷后關節炎和高發生率的骨壞死，THA術或與內固定術聯合應用成為可行性選擇，患者要降低期望值，以恢復日常行走、緩解關節疼痛為康復目標，醫師和患者共同確定手術計劃。正確選擇患者的THA將為復雜的髖臼骨折損傷提供另一種實用的解決方案。