指導孕婦產前定期盆底肌肉訓練對降低產后尿失禁發生率的價值*

李 棟，曾彤偉，陳彥圖，謝永強

(甘肅中醫藥大學第三附屬醫院/白銀市第一人民醫院泌尿外科，甘肅 白銀 730900)

尿失禁被定義為任何主訴非自愿性排尿，主要發病人群為年輕和中年女性[1]。有研究發現，與女性健康生活相關的許多方面均受到尿失禁的影響，如睡眠質量、心理、性生活、社交等[2]。一項系統綜述證實孕婦產后3個月尿失禁發生率為31%[3]；同時，也發現妊娠和分娩是已確定的獨立危險因素[4-5]，可能是由于妊娠相關的機械、激素變化，以及分娩相關的盆底肌肉和尿道周圍組織的損傷所致。

有針對性的盆底肌肉訓練(PFMT)是預防和治療非妊娠[6]和妊娠者[7]尿失禁的有效方法。之前已有研究證實，提供產前鍛煉計劃、進行PFMT對晚期妊娠尿失禁的發生具有積極影響[8]。然而，產前鍛煉對尿失禁的影響是否會延續至產后尚不確定[7]。有研究證實，陰道分娩與尿失禁風險增加有關，剖宮產者比同齡未分娩者有更高的尿失禁風險[9]。一些研究調查了可能與發生尿失禁相關的分娩參數，如產鉗分娩、胎兒出生體重、頭圍、會陰切開術、會陰撕裂等[10-11]。上述研究顯示出相互矛盾的結果，因此，需更多的研究驗證。由于尿失禁是一種相對常見的疾病，無論是在分娩前還是分娩后，識別潛在的危險因素對預防妊娠和產后期間尿失禁的發生是非常重要的。本研究評估了孕婦在孕期進行PFMT是否可降低產后3個月尿失禁發生率，并探討了與產后3個月發生尿失禁的相關獨立危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 本研究是一項前瞻性隨機對照試驗，選取2017年3月至2020年3月本院接受常規超聲檢查的孕婦260名，采用計算機隨機表格法分為干預組和對照組，每組130名。260名孕婦中妊娠期間或產后3個月內失訪13名，沒有完成Sandvik嚴重指數評估5名，最終242名孕婦納入本研究，干預組124名，對照組118名。本研究獲醫院倫理委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)18歲及以上健康孕婦；(2)單胎活胎；(3)妊娠18～22周；(4)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)高危妊娠孕婦；(2)患有抑郁癥等心理障礙孕婦；(3)住址離醫院30 min車程。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1干預組 接受為期12周的標準化鍛煉計劃，包括由物理治療師指導的每周1次的小組鍛煉課程和每周2次的家庭鍛煉課程。小組運動包括30～35 min中等強度的有氧運動(沒有跑步或跳躍)；20～25 min下肢、上肢、背部伸肌、腹深肌的力量練習；5～10 min輕度伸展、呼吸練習和放松。此外，研究人員建議每周至少進行2次家庭鍛煉，包括30 min耐力訓練和15 min PFMT。PFMT遵循增加骨骼肌力量的原則，強烈鼓勵女性進行3組8～12次接近最大收縮的動作，保持收縮6～8 s，如果可能的話，在收縮結束時增加3次快速收縮[12]。此外，接受骨盆底解剖教育，并由物理治療師指導如何正確地收縮盆底肌肉。陰道觸診評估收縮是否正確。

1.2.1.2對照組 接受標準的產前護理和由產科醫師提供的相關行為指導，包括一個關于骨盆底解剖介紹和PFMT的指導材料。隨訪時通過陰道觸診進行評估，并指導正確的盆底肌肉收縮。

1.2.2觀察指標 主要結局指標為妊娠后期(妊娠18～22周)及產后3個月尿失禁發生率，以Sandvik嚴重指數衡量[13]。主訴沒有發生漏尿被認為無尿失禁，只要發生任何頻率的尿失禁被認為發生尿失禁。此外，尿失禁根據國際泌尿婦科學會/國際尿失禁學會發布的標準化術語進行分類[1]?；顒右鸶箟荷叩穆┠驓w類為壓力性尿失禁(SUI)，漏尿伴有急迫性為急迫性尿失禁(UUI)，合并SUI和UUI為混合性尿失禁(MUI)。次要結局指標為產后3個月發生尿失禁的相關因素。從醫療記錄中收集產科分娩相關參數，如分娩方式、會陰切開術、第二產程長度、肛門括約肌損傷(OASIS)。同時比較2組孕婦人口學統計數據，如年齡、體重指數(BMI)、晚期妊娠尿失禁和胎次。

2 結 果

2.12組孕婦一般資料比較 2組孕婦年齡、受教育程度、胎次等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

2.22組孕婦妊娠晚期及產后3個月尿失禁發生情況比較 干預組孕婦妊娠晚期發生尿失禁比例明顯低于對照組，產后3個月發生尿失禁比例仍明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組孕婦產后3個月尿失禁發生率亞組分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組孕婦妊娠晚期及產后3個月尿失禁發生情況比較[n(%)]

2.3危險因素分析 年齡、自然分娩、OASIS是孕婦產后3個月發生尿失禁的獨立危險因素。隨年齡增加發生尿失禁的風險也相應增加。與剖宮產比較，自然陰道分娩產后發生尿失禁風險也明顯增加。 OASIS也顯著增加了產后3個月發生尿失禁的風險。見表3。

表3 孕婦產后3個月發生尿失禁的危險因素分析(n=242)

續表3 孕婦產后3個月發生尿失禁的危險因素分析(n=242)

3 討 論

本研究結果顯示，產前PFMT可以明顯降低妊娠前及產后3個月尿失禁發生率。此外，年齡增大、自然分娩、OASIS是孕婦產后3個月發生尿失禁的獨立風險因素。本研究的主要優勢是應用了隨機對照試驗的方法，其次納入了大量的參與者和使用了有效的問卷對納入的孕婦進行尿失禁評估。其創新之處在于，對干預組孕婦進行了標準化的PFMT。干預組孕婦PFMT對尿失禁發生率的影響與近期一篇綜述中關于PFMT預防和治療產前和產后婦女尿失禁效果的結論是一致的[7]。因此，表明產前PFMT對孕婦尿失禁的影響從妊娠晚期一直延伸至產后3個月。

本研究結果顯示，干預組孕婦在妊娠期間接受PFMT與產后尿失禁的發生存在相關性。有研究發現，初產婦陰道分娩時孕期頻繁運動和產前慢跑會增加產后發生尿失禁的風險[14-15]。另有研究發現，在妊娠前進行高強度和高頻率體育活動的婦女產后尿失禁發生率更高[16]。國內大量研究證實，盆底功能障礙產婦行盆底康復訓練配合全面護理措施的療效是肯定的，能有效改善盆底肌功能，提高產婦分娩后生活質量[17-19]。然而，這些研究大部分是基于自我報告，身體活動水平差異增加了回憶偏差的風險。本研究發現，對產后尿失禁產生積極影響的因素可以歸因于為孕婦產前的鍛煉方案，PFMT的目的是在增加力量和改善肌肉形態的同時改善盆底肌肉的收縮功能。因此，干預組孕婦妊娠晚期及產后尿失禁發生率可能是因為干預組孕婦在干預期間實現了盆底肌肉功能的改善，這可以由幾個因素來解釋：(1)2組孕婦均收到了關于PFMT的行為指導，對照組孕婦并不因倫理原因而不鼓勵進行PFMT。然而，干預組孕婦在訓練期間還接受了專業性口頭指導，其被強烈鼓勵做3組8～12次的PFMT家庭練習[12]。(2)干預組孕婦干預前被教導有意識地收縮盆底肌肉，并在整個過程中保持收縮，從而保證了PFMT的療效[20]。因此，規范的PFMT是孕產婦產后降低尿失禁發生率獲益的關鍵因素。

本研究產后3個月尿失禁發生率為32%，與之前一項系統回顧性研究中報道的發生率一致[3]。由于妊娠婦女平時在醫療機構大部分時間與婦產科醫師溝通，很少與泌尿外科醫師交流。因此，很少主訴尿失禁問題，這就導致產后尿失禁問題會被忽視。面對這一問題，作為婦產科主治醫師隨訪時應定期詢問尿失禁癥狀。此外，主訴妊娠期間出現尿失禁者應該在產后接受額外的隨訪，并提供PFMT的建議[7]。對OASIS和產后發生尿失禁的相關性目前仍存在分歧。一些研究表明，OASIS與產后尿失禁無關[21-22]。而JOHANNESSEN等[11]發現，OASIS與產后尿失禁的發生顯著相關，與本研究結論一致。本研究發現不一致的原因可能是OASIS存在混雜因素，因為OASIS存在不同的損傷程度及部位，因此，面對這一分歧需要更多的亞組分析進行證實。此外，本研究證實，與自然陰道分娩比較，剖宮產與產后3個月發生尿失禁的風險顯著降低相關，與之前的2項回顧性研究結果是一致的[11，23]。本研究還發現，隨著孕婦年齡的增高，產后發生尿失禁的風險因素也同樣增加，可能與盆底肌肉松弛有關。畢竟年齡增長與盆底肌肉松弛度存在相關性。

本研究也存在著局限性，研究對象為健康、體重正常、受過中高等教育的女性。因此，在解釋本研究結果時應謹慎考慮少數民族和社會經濟地位較低者發生尿失禁情況。此外，本研究納入經產婦以前分娩的數據進行分析，只評估了產后3個月尿失禁發生率。因此，干預的長期效果并沒有進行評估。在今后的研究中盡力完善。

綜上所述，包括PFMT在內的中等強度的產前鍛煉計劃可以明顯降低孕婦妊娠后期及產后3個月尿失禁發生率。此外，高齡產婦、自然分娩、OASIS是產后3個月發生尿失禁的獨立風險因素。因此，對于高齡孕婦、自然分娩、OASIS者進行產前PFMT運動對降低產后尿失禁發生率具有重要意義。