內鏡下黏膜剝離術與常規外科腫瘤切除術對早期胃癌患者術中腫瘤切除率、術后復發率的影響

王慕蘊 李 智 盧先枝 柳冉冉 樊海燕

在我國腫瘤疾病中，胃癌死亡率占第二，每年死于胃癌患者超過17萬，全世界約35%的病例發生在中國，主要與不健康飲食習慣、病菌感染或環境影響等因素相關，由于胃癌早期癥狀并不明顯，常常被人們忽略，因而導致疾病逐漸惡化，且胃癌預后和診治時機密切相關[1-2]。因此，對于胃癌早期的發現和治療至關重要。臨床上常采用外科手術治療胃癌，但常規的腫瘤切除術具有諸多不利因素，如創傷大、出血量多及術后恢復較慢等，為患者的生活帶來嚴重影響[3]。所以，臨床上亟需更為優良的治療方式來減輕患者痛苦。內鏡下黏膜剝離術是最新的內窺鏡下超級微創技術，可以在不改變消化道生理解剖結構的基礎上進行微創切除手術，具有創傷小、治療費用低等優點[4-5]。所以，本文主要探討內鏡下黏膜剝離術與常規外科腫瘤切除術對早期胃癌患者術中腫瘤切除率、術后復發率的影響，為優化早期胃癌患者的手術效果提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2020年1月收治的122例早期胃癌患者的臨床資料。根據不同的治療方法進行分組，其中64例患者采用內鏡下黏膜剝離術分為觀察組，58例患者采用常規外科腫瘤切除術分為對照組。納入標準：①所有患者均符合《胃癌診治難點中國專家共識(2020版)》[6]早期胃癌診斷標準，已行病理學確診；②所有患者均符合手術適應癥；③無遠期轉移，生存期預計≥12個月；④認知功能無障礙。排除標準：①合并其它惡性腫瘤者；②具有免疫缺陷者；③精神異常及心理障礙。觀察組中男性35例，女性29例，年齡58～77歲，平均(67.32±5.14)歲；病程1～3年，平均(2.38±0.58)年；腫瘤直徑0.5～3.1 cm，平均(1.22±0.46)cm；腫瘤部位：賁門胃底13例，胃角19例，胃竇32例；腺癌分化程度：低分化12例，中分化21例，高分化31例。對照組中男性32例，女性26例，年齡57～78歲，平均(66.42±5.44)歲；病程1～4年，平均(2.68±0.78)年；腫瘤直徑0.5～2.9 cm，平均(1.12±0.36)cm；腫瘤部位：賁門胃底9例，胃角17例，胃竇32例；腺癌分化程度：低分化10例，中分化19例，高分化29例。兩組一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者術前8 h禁食、禁水，手術前30 min口服二甲硅油散、鏈霉蛋白酶，氣管插管并全身麻醉。觀察組采用內鏡下黏膜剝離術，在腫瘤部位使用靛胭脂染色劑進行上色，確定病變范圍后，沿病變邊緣5 mm處進行電凝標記，以0.9%氯化鈉注射液500 ml(國藥準字H51021157，四川科倫藥業股份有限公司)+0.04 mg/ml亞甲藍(國藥準字H32025285，濟川藥業集團有限公司)+0.002 mg/ml鹽酸腎上腺素(國藥準字H37020374，山東新華制藥股份有限公司)+相混合溶液與標記處進行黏膜下注射，應用Dual刀在標記外0.5 cm處行環形切開后沿黏膜下層進行內鏡下剝離并電凝止血，用金屬夾夾閉肌層損傷部位，隨后清理創面部位，手術結束。對照組采用常規外科手術，于患者腹部正中確定切入口，腹腔打開后于幽門括約肌4 cm處到距離腫瘤5 cm處切除腫瘤，徹底清除淋巴結，消化道重建后縫合切口，術畢。所有患者術后24 h禁食，腹腔通氣后可進行流質飲食，予以抗感染、補液等對癥治療。

1.3 觀察指標

兩組術后臨床療效比較，術中腫瘤切除情況比較，術前、術后24 h血清炎癥因子水平比較，術后并發癥及1年復發率比較，術前、術后生活質量評分比較。

兩組術后臨床療效比較：根據實體瘤的療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[7]評定，顯效：病灶徹底清除，臨床癥狀消失；有效：部分清除或消失；無效：無變化或加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

術中腫瘤切除情況比較：觀察兩組術中出血量，手術時間，病灶切除率。

術前、術后24 h血清炎癥因子水平比較：于清晨采集患者術前、術后24 h空腹血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清備用，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、白細胞介素-12(interleukin-12，IL-12)。

術后并發癥及1年復發率比較：觀察兩組患者術后有無感染、出血、流出道梗阻、穿孔等并發癥以及1年復發率。

術前、術后生活質量評分比較：根據健康狀況調查表(The MOS item short from health survey,SF-36)[8]評分，量表包括總體健康、軀體疼痛、生理職能等8個維度，每個維度總計100分，分數越高，表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后臨床療效比較

觀察組術后臨床療效比較總有效率為92.19%，高于對照組72.41%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后的臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組術中腫瘤切除情況比較

觀察組術中出血量、手術時間低于對照組(P<0.05)，病灶切除率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中腫瘤切除情況比較

2.3 兩組術前、術后24 h血清炎癥因子水平比較

兩組術前血清炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h，兩組IL-6、IL-8、IL-12明顯低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術前、術后24 h血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術后并發癥及1年復發率比較

觀察組患者并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，觀察組1年復發率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 術后并發癥及1年復發情況比較(例，%)

2.5 兩組術前、術后生活質量評分比較

兩組術前生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組生活質量評分明顯高于術前，且觀察組優于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術前、術后生活質量評分比較

3 討論

胃癌由綜合因素產生，包括病菌感染、飲食不規律、直系遺傳等，早期胃癌一般無特異性癥狀，因此容易和胃炎、消化不良等疾病相混淆，由于誤診而錯過最佳治療時期，導致治療難度加大，預后效果也不理想，但近年來，隨著胃鏡檢查的廣泛開展，早期胃癌的發現率已經有了顯著提高[9-10]。因此，對于胃癌患者的早期篩查和治療尤為重要。

本文研究結果顯示，觀察組術后臨床療效比較的總有效率為92.19%高于對照組72.41%，提示內鏡下黏膜剝離術相較于常規外科腫瘤切除術對于早期癌癥的治療效果更好。與薛霽暉等[11]研究報道一致。分析認為內鏡下黏膜剝離術作為胃癌的新型治療手段，避免了外科手術治療風險，既能保留器官，又能對胃腸道淺表病變治愈性切除[12]。本文還顯示，觀察組術中出血量、手術時間低于對照組，病灶切除率高于對照組。與吳亮亮等[13]研究結論一致。與傳統的外科腫瘤切除術相比，內鏡下黏膜剝離術在內鏡的輔助下可以清楚觀看整個胃部結構，精確定位腫瘤位置，一次性切除整塊病灶，避免殘留組織引起復發，由于其創傷小，出血量相對減少，有效提高了治療效果[14]。本文還發現，觀察組血清炎癥因子水平低于對照組，提示內鏡下黏膜剝離術引發的炎性反應更低[15]。IL-6作用于B細胞分化，使T細胞和骨髓造血干細胞增殖生長；IL-8直接參與內皮細胞增生，促使腫瘤生長；IL-12介導腫瘤壞死因子；IL-6、IL-8、IL-12升高說明機體具有炎性感染。與朱丹等[16]研究結果一致。手術過程中對消化道黏膜會造成一定損傷，激活了胃腸組織炎性反應信號通路，促使炎性因子不斷分泌導致，而內鏡下黏膜剝離術可快速清除炎性因子，避免炎癥加重[17]。本研究顯示，觀察組具有較低并發癥發生率。分析內鏡下黏膜剝離術屬于微創手術，既能切除病變，還能保留完整的消化道組織及功能，又因其創傷小，恢復快，相應的并發癥也更少[18]。而觀察組1年復發率低于對照組，提示內鏡下黏膜剝離術可有效延長患者生存期，達到良好的預后效果。傳統外科腫瘤切除術對機體損傷較大，易出現病灶殘留而導致復發。與李韶華等[19]研究結論一致。本文還發現，觀察組生活質量較高，分析認為內鏡下黏膜剝離術操作時間短，手術費用低以及傷口創面小等優點，極大滿足了患者的身心狀態，提高了機體恢復能力。

綜上所述，內鏡下黏膜剝離術對早期胃癌患者術中腫瘤切除率、術后復發率的影響優于常規外科腫瘤切除術，在減少創面損傷的同時，還能降低失血量，減輕并發癥，提高了患者的治療效果，值得臨床推廣應用。