超聲引導下腹橫肌平面阻滯在子宮肌瘤腹腔鏡手術患者中的應用效果觀察

胥 丹，徐 敏，王 昱（通信作者）

（徐州醫科大學附屬醫院麻醉科 江蘇 徐州 221111）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是目前臨床治療子宮肌瘤的主要手段，具有創傷性小、并發癥少、術后恢復快等優點。子宮肌瘤腹腔鏡手術患者術后普遍存在不同程度疼痛感，對患者身心健康均造成了嚴重不良影響。傳統鎮痛方法采用阿片類鎮痛藥物、椎管內鎮痛技術等，雖然對患者疼痛感具有一定的緩解作用，但持續時間較短，綜合鎮痛效果一般，現已不能滿足臨床需求。腹橫肌平面（transversus abdominis plane, TAP）阻滯是近年來興起的一種鎮痛方式，在保證有效鎮痛效果的同時，減少了鎮痛藥物的使用量，有助于促進機體康復。本研究旨在探討超聲引導下TAP 阻滯在子宮肌瘤腹腔鏡手術中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月徐州醫科大學附屬醫院婦產科收治的80 例子宮肌瘤患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組各40 例。觀察組患者年齡29 ～60 歲，平均年齡（44.52±6.34）歲；病程2 ～8 年，平均（5.26±1.74）年；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：19 例Ⅰ級、21 例Ⅱ級。對照組患者年齡30 ～58 歲，平均年齡（44.45±6.28）歲；病程3～8年，平均（5.25±1.68）年；ASA 分級：20 例Ⅰ級、20 例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①年齡25 ～60 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③實驗室、影像學資料齊全、完整；④無局麻藥物過敏史者。排除標準：①術中出現大出血、循環不穩定者；②合并外周神經病變等疾病者；③妊娠、哺乳期女性；④中途退出、轉院者；⑤重大臟器衰竭、功能障礙者、惡性腫瘤者；⑥合并其他婦科疾病者；⑦合并急慢性感染性疾病、貧血、免疫功能低下者。

1.2 方法

所有患者術前8 h 禁食、6 h 禁水，入室后進行血壓、心電圖監測，建立靜脈通道。（1）對照組在氣管插管麻醉下手術，手術結束后，連接靜脈自控鎮痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），給予持續48 h鎮痛，PCIA 組成：鹽酸托烷司瓊注射液4 mg、地佐辛注射液20 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg，溶于15 mL 0.9%氯化鈉溶液中，背景劑量是2 mL/h。（2）觀察組患者以對照組為基礎，在麻醉誘導前10 min，給予超聲引導下TAP 阻滯，消毒皮膚，以便攜式彩色超聲診斷儀（型號：Clover60T；生產企業：深圳華聲醫療技術股份有限公司）檢查，在探頭上涂抹耦合劑，以無菌袖套包裹高頻線陣超聲探頭，探頭置于側腹壁腋中線處，采集腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹膜等圖像，在腹直肌、腹橫肌間隙，將穿刺針針尖置入，回抽，確認無氣、無血，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL，確定針尖位置后，在腹內斜肌、腹橫肌處將藥物注入，觀察藥物擴散、滲透情況，隨著藥液擴散、滲透，腹橫肌會被推開，形成梭形無回聲區，遵循上述操作進行另一側TAP 阻滯。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術中不同時間段平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）：包括T（入室時）、T（切皮前）、T（切皮5 min 后）、T（切皮10 min 后）、T（術畢即刻），將測量3 次的平均值記錄為最終結果。（2）比較兩組舒芬太尼、七氟醚用量。（3）比較兩組術后2、4、6、8 h 視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）、Ramsay 鎮靜（RSS）評分：VAS 評分總分10 分，輕度1 ～3 分，中度4 ～6 分，重度7 ～9 分，劇烈10 分。RSS 評分中，1 分是煩躁不安，2 分是可安靜合作、清醒，3 分是對指令反應敏捷、嗜睡，4 分是可迅速被喚醒、淺睡眠狀態，5 分是對呼叫反應遲鈍，6 分是對呼叫無反應，深睡。（4）比較兩組PCIA按壓次數。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者術中不同時間段MAP、HR 對比

術中，觀察組患者T、T時的MAP、HR 與對照組比較，差異無統計學意義（＞0.05）；觀察組患者T、T、T時的MAP、HR 均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮肌瘤患者術中不同時間段MAP、HR 對比（± s）

2.2 兩組患者舒芬太尼、七氟醚用量對比

術中，觀察組患者舒芬太尼、七氟醚用量均少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組子宮肌瘤患者舒芬太尼、七氟醚用量對比（± s）

2.3 兩組患者術后不同時間段VAS 評分、RSS 評分對比

術后2、4、6、8 h，觀察組患者的VAS 評分、RSS評分均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時間段VAS 評分、RSS 評分對比（± s，分）

表3（續）

2.4 兩組患者PCIA 按壓次數對比

術后，觀察組患者PCIA 按壓次數少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組子宮肌瘤患者PCIA 按壓次數對比（± s，次）

3.討論

子宮肌瘤主要是由于子宮平滑肌細胞增生所致，多見于30 ～50 歲的女性，婦科炎癥、流產、高齡等均為誘發子宮肌瘤的危險因素。子宮肌瘤具體表現為白帶增多、尿頻、腹部包塊、月經失調等，隨著病情進展、加重會發生惡性病變、繼發性貧血、不孕癥等并發癥，威脅到患者生命安全。雖然腹腔鏡手術在子宮肌瘤治療中取得了良好的治療效果，但術中二氧化碳氣腹、切口刺激會引發強烈的應激反應，導致患者機體內穩態環境失衡，二氧化碳氣腹所造成的損傷還會誘發強烈的疼痛感，影響患者術后機體康復速度。因此，如何增強子宮肌瘤腹腔鏡手術患者術后鎮痛、鎮靜效果是當前臨床關注的熱點問題。

傳統TAP阻滯利用穿刺針穿過腹內外斜肌的突破感，判定是否成功阻滯，一次性阻滯成功率較低，且風險較高，存在一定的局限性。近年來，臨床將超聲應用于TAP 阻滯中，在超聲引導下可以進行更加準確的神經阻滯，降低麻醉風險。本文結果顯示：（1）觀察組患者T、T時的MAP、HR 與對照組比較，差異無統計學意義（＞0.05）；觀察組患者T、T、T時的MAP、HR均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。觀察組患者舒芬太尼、七氟醚用量均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。表明超聲引導下TAP 阻滯可有效維持子宮肌瘤腹腔鏡手術患者血壓、心率等生命體征穩定，減少患者鎮痛藥物的應用劑量，鎮痛、鎮靜效果顯著。分析原因為：TAP 是腹內斜肌、腹橫肌間的平面，由于TAP 中不同節段的神經分支以及交通廣泛，在TAP平面注入麻醉藥物后，可以傳導阻滯相對應的神經疼痛信號，取得顯著鎮痛效果。超聲引導下TAP 阻滯可以幫助醫生更加清晰、直觀地觀察神經結構、組織情況，實時控制麻醉藥物以及穿刺針的注入過程，有助于將穿刺針定位在靶目標神經旁，準確判斷麻醉藥物擴散的方向以及位置，最大限度降低麻醉操作誤差，減輕對周邊組織的損傷，提高一次性阻滯成功率。（2）觀察組患者術后2、4、6、8 h 的VAS 評分、RSS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。觀察組患者PCIA按壓次數少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。表明超聲引導下TAP 阻滯術后鎮痛、鎮靜效果顯著，可減少鎮痛泵使用次數。分析原因為：由于腹橫肌平面血管分布相對較少，麻醉藥物基本不會被血管吸收，可在腹橫肌平面維持較高濃度，并充分作用于腹橫肌平面發揮麻醉作用，進而對神經感覺傳導起到阻斷作用，產生較長的鎮痛時間，故超聲引導下TAP 阻滯所取得的術后鎮痛效果顯著，可有效降低患者術后的疼痛感。本文結果與彭俊等研究結果基本一致，均能證實超聲引導下TAP 阻滯在子宮肌瘤腹腔鏡術后鎮痛效果顯著。

綜上所述，超聲引導下TAP 阻滯可有效維持子宮肌瘤腹腔鏡手術患者術中生命體征平穩，減少麻醉藥物使用量，減輕術后疼痛、躁動程度，減少PCIA 按壓次數，鎮痛效果顯著。