不同促排卵方案在卵巢功能正常患者中的效果比較

黃肖孝，李 枝

（1 吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系 吉林 長春 130021）

（2 柳州市婦幼保健院柳東分院檢驗科 廣西 柳州 545006）

（3 柳州市紅十字會醫(yī)院檢驗科 廣西 柳州 545001）

輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology,ART）是目前解決不孕的重要手段，可提高因輸卵管原因造成不孕的女性的助孕成功率，而ART 成功受孕的關(guān)鍵在于控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation,COS），故在ART 技術(shù)治療前選擇合適的促排方案尤為重要。拮抗劑方案具有治療周期短、對卵巢刺激小、使用方便靈活的優(yōu)點，廣泛運用于卵巢儲備功能減退不孕者的治療。近年來有文獻證明，卵巢功能正常者采用拮抗劑方案與長方案治療的臨床妊娠率相當(dāng)。但Xu 等則認為拮抗劑方案的臨床妊娠率明顯低于長方案。由此可見，不同方案在卵巢功能正常不孕患者中的運用療效尚有爭議，需要進一步研究證實。本文根據(jù)患者體重指數(shù)（Body mass index,BMI）進行分組，比較不同促排方案在卵巢功能正常者中的療效，以期為不同BMI 類別的患者選擇更合適的促排方案提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月在柳州市婦幼保健院生殖助孕中心進行首次促排且卵巢功能正常的2 632 例患者，根據(jù)促排方案分為長方案組（= 1 976）和拮抗劑方案組（= 656），再根據(jù)BMI 分正常體重組、超重組及肥胖組3 個亞組。年齡21 ～48 歲，平均年齡（32.94±4.59）歲。

納入標準：①首次助孕的患者；②以長方案或拮抗劑方案為促排方案；③竇狀卵泡數(shù)大于6 個，抗繆勒激素水平高于1.1 ng/mL 且基礎(chǔ)卵泡刺激素小于10 miu/mL的卵巢功能較好的患者。排除標準：①觀察指標不全；②染色體異常者。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

查閱本院助孕中心LIS 系統(tǒng)，篩選出滿足本研究納入標準的病例數(shù)據(jù)進行回顧性分析。首先對納入長方案與拮抗劑方案組的患者進行基本信息的比較，結(jié)果顯示，BMI 在兩種方案中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），提示BMI 與促排方案的選擇相關(guān)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)BMI分為3 個亞組。即BMI ＜24 kg/m為正常體重組，24 kg/m≤BMI ＜28 kg/m為超重組，BMI ≥28 kg/m為肥胖組。比較兩種方案在不同亞組中的治療數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩種方案基本情況比較

長方案組與拮抗劑方案組的年齡、不孕年限及不孕類型（繼發(fā)不孕與原發(fā)不孕）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；兩種方案患者的BMI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩種方案患者的基本情況比較（± s）

表1（續(xù)）

2.2 肥胖者在不同治療方案中的治療數(shù)據(jù)及結(jié)局

對于肥胖者，采用長方案的患者的促性腺激素（gonadotropin, Gn）總量高于采用拮抗劑方案的患者Gn 總量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；但兩種方案減數(shù)分裂中期卵（Metaphasell,MII）、雙原核數(shù)（2 pronuclear,2PN）、妊娠率等治療結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 肥胖組兩種方案治療數(shù)據(jù)及結(jié)局比較（± s）

2.3 超重患者在不同治療方案中的治療數(shù)據(jù)及結(jié)局

超重者兩種治療方案的移植取消率、獲卵數(shù)、MII 等數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但兩種方案中，Gn 總量及妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 超重組兩種方案治療數(shù)據(jù)及結(jié)局比較（± s）

2.4 兩種方案正常體重者在不同治療方案中的治療數(shù)據(jù)及結(jié)局

正常體重的患者采用長方案治療時其Gn 總量、移植取消率、MII、2PN 及妊娠率均高于采用拮抗劑方案治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），但兩種方案獲卵數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表4。

表4 正常體重組在兩方案中治療數(shù)據(jù)及結(jié)局比較（± s）

3.討論

為患者制定安全有效的促排方案是輔助生殖技術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，卵巢功能正常者選擇拮抗劑方案治療的效果仍存有爭議。通過促性腺激素釋放激素（Gonadotropin releasing hormone,GnRH）激動劑對患者下丘腦垂體-卵巢內(nèi)分泌軸進行調(diào)節(jié)并誘導(dǎo)垂體的脫敏從而達到降調(diào)節(jié)效果的長方案的療效價值也尚未統(tǒng)一。有研究證明，長方案是COS 過程中最有效的方案；然而，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用過多劑量的GnRH 會增加卵子發(fā)生非整倍體復(fù)制的機會，使卵母細胞的質(zhì)量下降進而影響臨床妊娠率。

近年來，不孕的發(fā)生率居高不下，多數(shù)患者不孕與肥胖有關(guān)。有研究指出，肥胖可引起無排卵等負面影響進而降低女性的生育能力。李真等回顧性研究分析結(jié)果表明，患者BMI 與所需的促排藥物種類相關(guān)。為明確BMI 對促排方案的選擇是否有影響，本研究對研究對象的相關(guān)數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，研究結(jié)果如下：（1）卵巢功能正常的肥胖患者的長方案與拮抗劑方案的治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但肥胖者采用長方案的患者Gn 總量高于采用拮抗劑方案的患者Gn 總量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示肥胖者選擇拮抗劑方案治療可降低Gn 使用量，原因在于拮抗劑方案治療利用避免LH 高峰早現(xiàn)的方式減少藥物對卵巢的刺激，而長方案使用大量的GnRH 雖短期內(nèi)有利于卵母細胞的生長，但隨著使用時間的延長，卵巢對Gn 敏感性的降低進而過度抑制垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)作用反而降低臨床妊娠率。故肥胖患者采用拮抗劑方案治療不僅安全性更好，還能減少治療費用。（2）超重者兩種方案中的獲卵數(shù)、MII 及2PN 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），但最終的妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示超重患者采用長方案治療的臨床妊娠率優(yōu)于拮抗劑方案治療的。分析原因為：①長方案隨著Gn 總量的增加會提高降調(diào)節(jié)的效率進而使卵泡同步性更佳；②超重者的能量代謝異常引起蛋白質(zhì)的改變導(dǎo)致拮抗劑方案加劇子宮內(nèi)膜的容受性受損進而降低妊娠率。（3）正常體重者長方案治療時的Gn 使用量高于拮抗劑方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。相關(guān)研究表明，過量的Gn 易引起卵泡的過度發(fā)育導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，最終導(dǎo)致移植取消率的增高。本研究中長方案比拮抗劑方案的移植取消率更高，與該結(jié)論相符；獲卵數(shù)與Gn 劑量成正比關(guān)系，本研究中長方案比拮抗劑方案的啟動劑量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），但兩者的獲卵數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），表明小的啟動劑量與大啟動劑量獲卵數(shù)無差別。雖然長方案的移植取消率及Gn 用量均高于拮抗劑方案，但長方案的臨床妊娠率增高率高于拮抗劑方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），提示正常體重者選擇長方案治療更利于提高臨床妊娠率。

綜上所述，卵巢功能正常患者促排方案中拮抗劑方案的Gn 用量均顯著低于長方案，而BMI 與ART 技術(shù)治療結(jié)果關(guān)系密切，為確定更適合患者的方案，建議結(jié)合患者BMI 來決定。BMI ≥28 kg/m的肥胖者采用拮抗劑方案的Gn 用量較長方案少，但兩種方案的治療結(jié)局無差別，故建議肥胖者采用拮抗劑方案治療；24 kg/m≤BMI＜28 kg/m的超重者和BMI ＜24 kg/m的正常體重選擇長方案治療時臨床妊娠率更高，故更傾向于建議選擇長方案。