不同時期脫水治療對老年高血壓腦出血患者血腫體積及神經功能的影響

胡 智，侯曉彬，倪曉俊

（1.廣州醫科大學附屬第四醫院神經外科；2.廣州醫科大學附屬第四醫院神經內科，廣東廣州 511300）

高血壓腦出血是神經系統多發疾病，其發病迅速、病情嚴重，死亡率較高。高血壓腦出血多見于中老年人群，常由于患者過度興奮、情緒激動及過度用力（腦力或體力）等導致[1]。患者主要表現為血壓明顯升高、頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙，若未進行及時有效的救治，會導致較為嚴重的后遺癥。臨床研究顯示，持續顱高壓會使腦出血血腫體積進一步擴大，加重患者病情[2]。因此，及早有效控制高血壓腦出血患者顱內高壓，對促進患者的恢復具有重要意義。甘露醇作為一種滲透性脫水劑可在給藥后短時間內升高患者的血漿滲透壓，從而達到降低血液黏度、擴充血容量、降低顱內壓的作用[3]。但甘露醇使用過量或時機不當會導致多種并發癥，如腦水腫等。目前臨床針對高血壓腦出血的脫水治療方案尚未形成統一意見，基于此，本研究根據老年高血壓腦出血患者發病至入院時間不同進行分組，并比較不同時間使用甘露醇對血腫體積及神經功能指標的影響，旨在為臨床治療提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月廣州醫科大學附屬第四醫院收治的82例老年高血壓腦出血患者作為研究對象進行回顧性分析，根據患者入院時間的不同分為早期組（46例，發病入院時間≤24 h）和延遲組（36例，發病至入院時間＞24 h）。早期組患者中男性25例，女性21例；年齡40～75歲，平均年齡（57.62±5.27）歲；高血壓病程2～10年，平均病程（6.13±1.27）年；出血部位：腦葉21例，小腦 15 例，基底核10例。延遲組患者中男性20例，女性16例；年齡40～75歲，平均年齡（58.12±5.36）歲；高血壓病程2～10年，平均病程（6.17±1.25）年；出血部位：腦葉16例，小腦 14 例，基底核6例。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、出血部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣州醫科大學附屬第四醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均符合《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》[4]中高血壓腦出血的診斷標準；②患者腦血腫量＜30 mL；③頭顱CT檢查確診為腦實質出血。排除標準：①既往有動脈瘤等腦血管異常或外傷所致腦出血；②長期服用抗凝藥物者；③合并免疫功能異常、血液系統疾病者；④合并嚴重肝腎功能障礙或其他重要器官疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均臥床休息，并根據患者病情給予吸氧、連續血壓監測、維持水、電解質平衡等治療。給予甘露醇（上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H20073135，規格：250 mL∶50 g）250 mL行靜脈滴注治療，30 min內滴完，每隔6～8 h滴注1次，連續使用甘露醇治療48 h；同時將20 mL丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司，國藥準字Z20026866，規格：10 mL/支）加入250 mL葡萄糖溶液中行靜脈滴注，1次/d，連續治療10 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。顯效：治療后患者頭痛、惡心、嗜睡癥狀改善明顯；有效：治療后患者頭痛、惡心、嗜睡癥狀有一定程度改善；無效治療后患者：頭痛、惡心、嗜睡癥狀沒有任何改變[5]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者不同時間點的血腫體積。分別于患者治療前、治療24 h、48 h、5 d、10 d行頭部CT掃描，并計算血腫體積，血腫體積＝長（cm）× 寬（cm）× 層面數（cm）×1/2。③比較兩組患者不同時間點的神經缺損程度。分別于患者治療前、治療24 h、48 h、5 d、10 d采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評價患者神經缺損程度。NIHSS評分范圍為0～42分，評分越高，代表神經功能損傷越嚴重[6]。④比較兩組患者不同時間點的意識水平。分別于患者治療前、治療24 h、48 h、5 d、10 d采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評價患者意識水平，評分越高患者昏迷程度越輕[7]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，不同時間點比較行重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 早期組患者治療總有效率明顯高于延遲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者不同時間點血腫體積比較 治療前兩組患者血腫體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療期間兩組患者各時間點血腫體積均小于治療前，且早期組小于延遲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點血腫體積比較 （mL，）

表2 兩組患者不同時間點血腫體積比較 （mL，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療24 h 治療48 h 治療5 d 治療10 d早期組 46 15.12±1.67 13.21±1.01* 12.57±1.06* 9.29±1.03* 7.21±1.21*延遲組 36 15.25±1.72 14.89±1.03* 13.77±1.04* 10.34±1.12* 8.89±1.22*F組間，P組間 62.394，＜0.05 F時間，P時間 116.348，＜0.05 F交互，P交互 75.642，＜0.05

2.3 兩組患者不同時間點NIHSS評分比較 兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療期間兩組患者各時間點NIHSS評分低于治療前，且早期組低于延遲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點NIHSS評分比較 （分，）

表3 兩組患者不同時間點NIHSS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，P*＜0.05。NIHSS：美國國立衛生院卒中量表。

組別 例數 治療10 d早期組 46 18.57±2.79 16.57±1.21* 14.21±1.19* 9.29±1.15* 8.42±1.24*延遲組 36 18.91±2.14 17.31±1.18* 15.67±1.12* 11.34±1.17* 9.17±1.21*F組間，P組間 72.347，＜0.05 F時間，P時間 109.644，＜0.05 F交互，P交互 78.652，＜0.05

2.4 兩組患者不同時間點GCS評分比較 兩組患者治療前GCS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療期間兩組患者各時間點GSC評分高于治療前，且早期組高于延遲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點GCS評分比較 （分，）

表4 兩組患者不同時間點GCS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷量表。

組別 例數 治療前 治療24 h 治療48 h 治療5 d 治療10 d早期組 46 6.12±1.37 8.26±1.03* 9.32±1.13* 10.67±1.21* 13.59±1.21*延遲組 36 6.21±1.42 7.35±1.01* 8.59±1.17* 9.37±1.32* 11.89±1.22*F組間，P組間 61.357，＜0.05 F時間，P時間 121.364，＜0.05 F交互，P交互 56.347，＜0.05

3 討論

隨著CT及MRI的廣泛應用，有研究發現，高血壓腦出血多為活動性出血，且在發病早期，患者腦血腫呈階段性或持續性擴大趨勢[8]。有研究顯示，我國高血壓腦出血患者占腦卒中患者的20%～30%，且一半的高血壓腦出血患者在首次出血后的24 h內存在活動性出血現象，而在48 h后繼發性出血會明顯降低[9]。高血壓腦出血是一種短促過程，而發病后48 h內的活動性出血是造成患者預后不良的主要因素。因此，在高血壓腦出血48 h內對患者疾病采取積極有效的控制，對患者機體健康恢復具有重要意義。甘露醇注射液作為一種起效迅速、作用可靠的脫水降顱壓藥物，被臨床廣泛用于心血管疾病的治療中，但甘露醇藥物使用存在諸多禁忌，使用不當不僅無法改善病情，還有擴大腦血腫的危險。

本研究結果顯示，早期組患者治療總有效率明顯高于延遲組，治療期間兩組患者各時間點血腫體積均顯著縮小，且早期組治療期間各時間點血腫體積均低于延遲組。這提示早期采用甘露醇治療老年高血壓腦出血患者，能明顯縮小血腫體積，提高治療有效率。考慮原因為：高血壓腦出血患者因交感神經興奮，心率加快，舒張期相對較短，在短時間內通過動脈流向外周的血液明顯減少，致使舒張末期主動脈內存留血量增加，使血壓急劇增加后，血管管壁薄弱部位會出現新的出血，使腦血腫在短期內呈持續性擴增[10]。若甘露醇的治療時機不合理，可導致血腫擴大，進而加重病情。在發病早期使用甘露醇，能短暫性快速降低顱內壓，改善機體血液循環，減輕對腦組織造成的創傷，能降低血腫周圍灌注壓，減小水腫面積和血腫量，有利于腦血腫的吸收，從而提高臨床療效[11]。

本研究還發現，治療期間兩組患者各時間點NIHSS評分均低于治療前，且早期組低于延遲組，治療期間兩組患者各時間點GCS評分均高于治療前，且早期組顯高于延遲組。這提示采用早期甘露醇治療老年高血壓腦出血患者后，能明顯改善患者神經功能及預后。考慮原因為：高血壓腦出血主要發生于中老年人，且隨著患者年齡增長，病灶承受血壓升高的能力也隨之下降，持續性顱高壓會導致腦出血加重，神經功能損傷越嚴重，影響患者預后恢復。發病早期使用甘露醇可以通過提高血漿膠體滲透壓，使組織內水分進入血管內，從而減輕組織水腫，降低腦脊液容量，對高血壓腦出血患者有良好的治療作用。同時，甘露醇能夠促進血液流通，降低血液黏度，增加血容量，獲得較好的降顱內壓效果，可以盡早阻止患者疾病蔓延，降低顱內壓對周邊腦組織及血管壁的損傷，從而降低神經功能的二次損傷，有利于神經功能的恢復。此外，及時控制病情惡化，能減少血腫面積，降低對腎功能的不可逆損傷，進而取得滿意的脫水效果，減少細胞外液量，提高藥物進入血液循環后治療的安全性，更有利于患者預后恢復[12]。

綜上所述，老年高血壓腦出血患者發病早期使用甘露醇治療后，能有效防止血腫擴增及再出血風險，更有利于神經功能恢復，提高整體治療效果。