骨質疏松實驗室診斷及影響因素專家共識2022

張萌萌 徐又佳 侯建明 程海濤 張巖 張智海 趙國陽 張東偉 史曉林 黃宏興 葛繼榮 張秀珍1 李英華1 吳滌1 吳巖1 楊書滿1 徐輝1 鄧偉民1 王永福1 李毅中1 鄭洪新0 胡玲1

《骨質疏松實驗室診斷及影響因素專家共識》編寫組 1.《中國骨質疏松雜志》社，北京 100101 2.蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215008 3.福建醫科大學省立臨床醫學院，福建 福州 350001 4.吉林省一汽總醫院，吉林 長春 130011 5.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032 6.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053 7.江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212000 8.北京中醫藥大學糖尿病研究中心，北京 100029 9.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江 杭州 310005 10.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510240 11.福建省中醫藥科學院，福建 福州 350003 12.同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065 13.上海市第五人民醫院，上海 200240 14.內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古 包頭 01404 15.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110 16.吉林大學，吉林 長春 130023 17.中國人民解放軍南部戰區總醫院，廣東 廣州 510010 18.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014010 19.福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州 362000 20.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847 21.南昌大學第三附屬醫院，江西 南昌 330009

骨礦物質、激素、細胞因子、骨吸收標志物、骨形成標志物、基因、受體、微量元素等決定骨代謝的內環境和代謝調節過程，而且也是決定骨質量、骨強度的重要因素。骨質疏松實驗室診斷是通過對血液、組織液、細胞、蛋白、活體組織等進行實驗分析，科學評價和判斷全身骨代謝的動態變化及骨代謝的活性，對骨質疏松臨床診斷與鑒別診斷、療效觀察，以及骨代謝疾病的調控機制研究具有重要意義。

本研究以《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》為依據[1]，研討骨質疏松實驗室診斷技術項目、骨質疏松診斷與鑒別診斷、實驗室診斷影響因素，旨在促進骨質疏松實驗室診斷技術的推廣應用。本研究的主要參考文獻見表1。

表1 主要參考文獻Table 1 Main references

《原發性骨質疏松癥診療指南》論述了骨質疏松診斷、鑒別診斷、實驗室檢查，并指出在診斷原發性骨質疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，可酌情選擇實驗室檢測項目，對此進行進一步的鑒別。

基本實驗室檢查：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血清蛋白電泳、血鈣、25羥維生素D3、血磷、尿鈣、尿鈉。

骨轉換指標：骨特異性堿性磷酸酶、骨鈣素、Ⅰ型原膠原C-端前肽/Ⅰ型原膠原N-端前肽、空腹2 h尿鈣/肌酐比值、抗酒石酸酸性磷酸酶、血清/尿Ⅰ型膠原C-末端肽交聯、尿Ⅰ型膠原N-末端肽交聯。

鑒別診斷檢查項目：血沉、C-反應蛋白、性激素六項、1,25二羥基維生素D3、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、尿游離皮質醇、血氣分析、尿本周蛋白、血尿輕鏈。

1 骨質疏松實驗室檢查項目

1.1 基本檢查

1.1.1血常規：血常規指通過觀察血細胞的數量變化及形態分布判斷血液狀況及疾病的檢查，包括紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、白細胞分類計數(DC)及血小板(PLT)等。

(1)紅細胞計數。紅細胞計數指單位體積血液中所含的紅細胞數目。

【臨床意義】

生理性增多見于精神因素、紅細胞代償性增生。減少見于妊娠、嬰幼兒生長發育迅速、某些老年人造血功能減退。

病理性增多見于頻繁嘔吐、出汗過多、大面積燒傷、血液濃縮，慢性肺心病、肺氣腫、高原病、腫瘤以及真性紅細胞增多癥等。

病理性減少見于：①紅細胞生成減少，見于白血病等??；②破壞增多，見于急性大出血、嚴重的組織損傷及血細胞的破壞等；③合成障礙，見于缺鐵、維生素B12的缺乏等。

(2)血紅蛋白。血紅蛋白是紅細胞的主要組成部分，承擔著機體向器官、組織運輸氧氣和運出二氧化碳的功能。

【臨床意義】

Hb反映貧血的程度。

(3)血細胞比容。血細胞比容(HCT)指紅細胞在全血中所占體積的百分比。

【臨床意義】

增高多見于大面積燒傷、連續嘔吐、腹瀉、脫水。

降低見于失血后大量補液及貧血患者。

(4)白細胞分類計數。白細胞分類計數指不同類型的白細胞分別計數及其百分比。包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞。

【臨床意義】

白細胞生理性增高見于劇烈運動、進食后、妊娠、新生兒。病理性增高見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性減少見于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進、放療化療等。

中性粒細胞為血液中的主要吞噬細胞，在急性感染中有重要作用。

嗜酸性粒細胞減少見于傷寒、副傷寒、大手術后、嚴重燒傷、長期服用腎上腺皮質激素等。增多見于過敏性疾病、皮膚病、寄生蟲病、血液病及腫瘤等。

嗜堿性粒細胞減少見于速發型過敏反應如過敏性休克，用藥見于腎上腺皮質激素使用過量。增多見于血液病如慢性粒細胞白血病、創傷及中毒、惡性腫瘤、過敏性疾病。

淋巴細胞減少多見于傳染病的急性期、放射病、細胞免疫缺陷病、長期服用腎上腺皮質激素后或接觸放射線等。增多見于傳染性淋巴細胞增多癥、結核病、瘧疾、慢性淋巴細胞白血病、百日咳、某些病毒感染。

單核細胞增多見于傳染病或寄生蟲病、結核病活動期、單核細胞白血病、瘧疾。

(5)血小板計數

【臨床意義】

血小板計數增高見于急性大失血和溶血后急性感染、真性紅細胞增多癥、出血性血小板增多癥、多發性骨髓瘤、慢性粒細胞性白血病及某些惡性腫瘤的早期等。血小板計數減低見于再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進及彌散性血管內凝血。

1.1.2尿常規：尿常規是排泄物檢查，包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細胞、白細胞、上皮細胞、管型、蛋白質、比重及尿糖。

(1)尿酮體。酮體是機體脂肪氧化代謝產生的中間代謝產物，當糖代謝發生障礙，酮體血濃度超過腎閾值，可產生酮尿。

【臨床意義】

尿酮體定性檢查，與糖尿病、妊娠、營養不良、慢性疾病有關。

(2)尿糖。尿糖檢查是糖尿病的篩檢和病情判斷的指標。

【臨床意義】

血糖增高性糖尿見于飲食性糖尿、持續性糖尿、其他疾病血糖增高性糖尿、一過性糖尿。血糖正常性糖尿見于腎性糖尿。

(3)尿蛋白。終尿中的蛋白質含量。

【臨床意義】

器質性病變，尿內持續性地出現蛋白。

蛋白尿多見于急性腎小球腎炎、急進型腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎。

(4)血紅蛋白尿。尿中血紅蛋白檢查陽性，稱血紅蛋白尿。

【臨床意義】

陽性可見于各種引起血管內溶血的疾病，血型不合輸血引起的急性溶血，遺傳性或繼發性溶血性貧血，自身免疫性溶血性貧血，系統性紅斑狼瘡。

(5)尿酸堿度。即尿的pH。

【臨床意義】

降低多見于酸中毒、慢性腎小球腎炎、痛風、糖尿病、呼吸性酸中毒。

升高多見于頻繁嘔吐丟失胃酸、服用重碳酸鹽、尿路感染、換氧過度及丟失CO2過多的呼吸性堿中毒，尿呈堿性。

1.1.3肝功能：包括膽紅素、白蛋白、球蛋白、轉氨酶、r-谷氨酰轉肽酶等。與肝病有關的血清酶類有丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)及乳酸脫氫酶等。

【臨床意義】

丙氨酸氨基轉移酶是診斷肝細胞實質損害的主要項目。

天門冬氨酸氨基轉移酶在診斷肝炎方面升高的意義與ALT相似。AST值高于ALT，說明肝細胞損傷、壞死的程度比較嚴重。

血清總膽紅素(TB)和直接膽紅素(Bc)，肝病時出現黃疸，TB和Bc均可不同程度升高，如Bc明顯升高，常提示為梗阻性黃疸。

堿性磷酸酶上升見于肝臟疾患出現排泄功能障礙、膽道疾患、骨骼疾患，如成骨肉瘤、轉移性骨腫瘤、骨質疏松癥。

谷氨酰轉移酶(r-GT)升高見于肝臟內排泄不暢(肝內梗阻)和肝外梗阻(如膽道系統阻塞)、肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝腫瘤。

1.1.4腎功能：腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2-微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等。

(1)血清尿素氮。血清尿素氮(BUN)是人體蛋白質的代謝產物。增高可見于慢性腎炎、嚴重的腎盂腎炎、尿道結石、腫瘤、前列腺增生、前列腺疾病使尿路梗阻等引起尿量顯著減少或尿閉、腎性骨病。降低見于中毒性肝炎、急性肝萎縮、類脂質腎病等。

(2)肌酐。增高主要見于急、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病、腎性骨病。降低見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠。

(3)β2-微球蛋白。β2-微球蛋白是由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產生的一種小分子蛋白。增高見于腎功能減退、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。

(4)尿酸。尿酸是體內嘌呤代謝的終末產物。增高見于痛風、腎臟病變、惡性腫瘤。

1.1.5血清蛋白電泳：血清中各類蛋白占總蛋白的百分比。對于肝、腎疾病和多發性骨髓瘤的診斷有意義。

1.1.6血鈣：血鈣(Ca)是反映骨代謝的重要指標之一。鈣營養不良時能夠促使PTH上升，從而促進腎臟合成1,25(OH)2D3生成，促進骨形成。鈣缺失為骨量減少的主要誘因[5]。

1.1.725羥維生素D3：25羥維生素D3是維生素D3在體內的主要存在形式。低血清25(OH)D3水平觸發繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨吸收增加，增進骨質流失，致骨量減少或骨質疏松。

1.1.8血磷：磷是骨骼的重要成分，磷酸鹽在體內具有十分重要的生理功能[5]，低磷血癥可導致機體多種功能障礙甚至死亡。磷代謝異常在臨床上表現為多種代謝性骨病。

1.1.9尿鈣：測定24 h尿液中鈣的含量。

【臨床意義】

增高見于在陽光下過多暴露、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進、維生素D中毒、多發性骨髓瘤、白血病、惡性腫瘤骨轉移、腎小管酸中毒，以及攝入降鈣素、皮質類固醇、生長激素、甲狀旁腺素等。

降低見于妊娠晚期、低鈣血癥、甲狀旁腺功能低下、維生素D缺乏、腎病綜合征、急性胰腺炎、骨惡性腫瘤、甲狀腺功能減低，以及攝入利尿劑、雌激素、新霉素、口服避孕藥等。

1.1.10尿鈉：24 h尿液中的鈉離子濃度。

【臨床意義】

降低見于腎上腺皮質功能亢進、庫欣綜合征、原發性醛固酮增多癥、充血性心力衰竭等。

升高見于嚴重的腎盂腎炎、腎小管損傷、糖尿病、急性腎上管壞死(少尿期)、尿崩癥、腎上腺皮質功能減退等。

基本檢查項目見表2。

表2 基本檢查項目Table 2 Basic inspection items

1.2 骨轉換標志物

1.2.1骨特異性堿性磷酸酶：骨特異性堿性磷酸酶(BALP)是成骨細胞的一種細胞外酶，其主要作用是在成骨過程中水解磷酸酶，為羥基磷灰石的沉積提供磷酸，同時水解焦磷酸鹽，有利于成骨[6]。

【臨床意義】

慢性腎病、腫瘤骨轉移、多發性骨髓瘤、高轉換型骨質疏松、骨折，血清BALP明顯升高。

1.2.2血清骨鈣素：骨鈣素(OC)是反映骨形成的特異性生化指標，參與基質的礦化過程及成骨細胞分化，維持骨的正常礦化速率，抑制軟骨的礦化速率，并抑制骨異常的羥磷灰石結晶形成[7]。

【臨床意義】

OC濃度升高提示骨形成速率加快，主要見于兒童生長期、成骨不全、腎功能不全、骨折、變形性骨炎、腫瘤骨轉移、低磷血癥、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、高轉換骨質疏松癥、尿毒癥、佝僂病、卵巢切除術后等。

OC濃度降低見于甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質功能亢進癥、長期使用糖皮質激素、肝病、糖尿病患者及孕婦等。

1.2.3血清Ⅰ型原膠原C-端前肽/血清Ⅰ型原膠原N-端前肽：Ⅰ型前膠原水解，去除其羧基及氨基端的附加肽段，生成原膠原，前膠原去除下來的羧基端附加肽段稱Ⅰ型原膠原C-端前肽(PICP)，氨基端附加肽段稱Ⅰ型原膠原N-端前肽(PINP)。PICP或PINP在血清中的含量反映成骨細胞合成骨膠原的能力，是新骨形成的特異性的敏感指標[8]。

【臨床意義】

骨代謝疾病、腎功能不全患者血清總PINP升高。兒童發育期、妊娠晚期、骨腫瘤、骨轉移、骨質疏松癥、畸形性骨炎、原發性甲旁亢、骨軟化癥、酒精性肝炎、絕經后婦女、肺纖維化、嚴重肝損害等血清PICP升高[9]。

1.2.4空腹2 h尿鈣/肌酐比值：尿Ca/Cr比值反映尿鈣排泄水平。

【臨床意義】

空腹晨尿Ca/Cr比值間接反映骨代謝功能，可用于原發性骨質疏松癥、佝僂病及其他代謝性骨病的輔助診斷和治療的動態觀察。

兒童尿Ca/Cr比值超過正常標準時為特發性高尿鈣癥高風險人群，需進一步檢查。隨妊娠進展尿Ca/Cr比值逐漸增加，尿Ca/Cr比值降低可作為診斷妊娠高血壓的客觀依據之一。

1.2.5血清抗酒石酸酸性磷酸酶：抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)是酸性磷酸酶6種同工酶中的一種。在正常人血清中，TRACP以兩種不同的糖基化形式存在，即TRACP-5a和TRACP-5b，TRACP-5b作為第2代骨吸收標志物，是一個有特異和高敏感度的骨吸收指標[8]。

【臨床意義】

TRACP增高見于原發性甲狀旁腺功能亢進癥、慢性腎功能不全、畸形性骨炎、腫瘤骨轉移、高轉換型骨質疏松等；降低見于甲狀腺功能減退癥。

1.2.6血清/尿Ⅰ型膠原C-末端肽交聯：Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(CTX)是使用最為廣泛的膠原降解標志物，α-CTX與β-CTX為同型異構體結構[7]，CTX的水平反映了破骨細胞的骨吸收活性[9]。

【臨床意義】

骨質疏松癥、Paget病、多發性骨髓瘤和腫瘤骨轉移等患者血清CTX水平升高。

1.2.7尿Ⅰ型膠原N-末端肽交聯：Ⅰ型膠原N-末端肽交聯(NTX)是骨膠原在肝臟中降解后，尿中出現的一種穩定的最終產物，是反映骨吸收的特異和敏感的指標[10]。

【臨床意義】

骨質疏松癥、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎、甲狀腺功能亢進癥、腫瘤骨轉移和多發性骨髓瘤等都觀察到NTX水平升高。

骨轉換標志物見表3。

表3 骨轉換標志物Table 3 Bone turnover markers

1.3 鑒別診斷檢查項目

1.3.1紅細胞沉降率：紅細胞沉降率(ESR)，簡稱血沉，是指紅細胞在一定條件下沉降的速度。

【臨床意義】

生理性加快見于嬰幼兒、經期、妊娠3個月到產后等。

病理性加快見于急性炎癥、活動性結核、風濕病活動期、組織嚴重破壞、貧血、惡性腫瘤等。

1.3.2C-反應蛋白：是非特異的炎癥標志物，是心血管疾病最強有力的預示因子與危險因子，在自身免疫病診斷中起重要作用。

【臨床意義】

各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術創傷、放射性損傷等疾病發作后數小時迅速升高。

辨別呼吸道感染類型。細菌感染時，CRP水平升高；而病毒感染時，CRP水平不升高或輕度升高。

惡性腫瘤患者CRP水平升高，可用于肝癌與肝臟良性疾病的鑒別診斷。

1.3.3性激素六項：激素六項檢測，也稱性激素六項或生殖激素六項，包括促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)。

FSH水平低見于雌孕激素治療期間、席漢氏綜合征等。FSH水平高見于卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征、原發性閉經等。

LH水平升高，見于性腺功能減退、原發性睪丸衰竭和精細管發育不全、腎功能衰竭、肝硬化、甲亢及嚴重饑餓。低LH水平可提示垂體或下丘腦的某些功能障礙。

E2水平低見于卵巢功能低下、絕經后骨質疏松、席漢綜合征、卵巢缺如、原發性卵巢衰竭、卵巢囊腫、垂體性閉經或不孕、甲低或甲亢、庫欣綜合征、阿狄森病、惡性腫瘤、較大范圍的感染、腎功能不全、腦及垂體的局灶性病變等。正常妊娠、異常妊娠雌二醇水平均升高。升高見于卵巢顆粒層細胞瘤、卵巢胚瘤、卵巢脂肪樣細胞瘤、性激素生成瘤、心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈狹窄、系統性紅斑狼瘡、肝硬化、男性肥胖癥[11]。

T水平升高常見于睪丸良性間質細胞瘤、先天性腎上腺皮質增生癥、真性性早熟、男性假兩性畸形、女性男性化腫瘤、多囊卵巢綜合征、皮質醇增多癥和應用促性腺激素、肥胖以及晚期孕婦，血中睪酮水平皆可升高。睪酮水平降低見于男子性功能低下、原發性睪丸發育不全性幼稚、高催乳素血癥、垂體功能減退、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退、骨質疏松、隱睪炎、男子乳房發育等。

PRL促進乳腺的增生、乳汁的生成和排乳。高于1.0 nmol/L即為高催乳素血癥。

1.3.41,25-二羥基維生素D3：25-羥維生素D3在腎臟中轉換為具有活性的1,25-二羥基維生素D3[12]。

【臨床意義】

1,25-二羥基維生素D3維持血鈣和血磷的正常水平，促進骨和牙的鈣化。

1,25-二羥基維生素D3影響細胞分化功能。維生素D缺乏可引起自身免疫性疾病及骨質疏松癥。

1.3.5甲狀旁腺素：甲狀旁腺素(PTH)調節體內鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。

【臨床意義】

PTH水平明顯高于正常，可見原發性甲狀旁腺功能亢進癥、骨質疏松癥；PTH水平正?；蚵愿?，同時存在低血鈣和高血磷，則可考慮為假性甲狀旁腺功能低下癥。

PTH水平降低常見于特發性甲狀旁腺功能減退癥、低鎂血癥性甲狀旁腺功能減退癥、非甲狀腺功能亢進性高鈣血癥，如惡性腫瘤、結節病、維生素D中毒、甲狀腺功能亢進癥[13]。

1.3.6甲狀腺功能：游離T3、游離T4升高見于甲狀腺功能亢進。降低見于甲狀腺功能減退，垂體功能減退及嚴重全身性疾病等。

血清TT4和TT3水平升高主要見于甲狀腺功能亢進，還可見于活動性肝炎、妊娠。甲狀腺功能亢進癥、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎的早期、大量服用甲狀腺素或誤食動物甲狀腺時T4升高。甲狀腺功能減退時T4減低，且T4的降低先于T3的降低。

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平升高見于橋本病(慢性淋巴細胞性甲狀腺炎)、甲狀腺毒癥、原發性甲狀腺功能減退、阿狄森病、孕期自身免疫病、其他某些自身免疫病。

甲狀腺微粒體抗體(TMAb)水平升高是診斷橋本病的主要指標。亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退、其他某些自身免疫病亦可發現TMAb。

促甲狀腺素(TSH)水平升高見于原發性甲狀腺功能減退、克汀癥、切除甲狀腺后甲狀腺功能減退、放療、抗甲狀腺藥物治療后甲狀腺功能減退、垂體性甲狀腺功能亢進癥、下丘腦性甲狀腺功能亢進癥、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、地甲病、單純性甲狀腺腫、組織對甲狀腺素不敏感綜合征；降低見于原發性甲狀腺功能亢進癥、自主性甲狀腺腺瘤、席漢綜合征、垂體性或下丘腦性甲低、垂體腫瘤、糖尿病、骨質疏松癥、使用糖皮質激素或多巴胺等藥物、抑郁癥等。

1.3.7尿游離皮質醇：尿游離皮質醇(UFC)由血液中游離皮質醇經腎小球濾過而來，反映腎上腺皮質的功能狀態。

【臨床意義】

升高見于皮質醇增多癥、異位產生ACTH的腫瘤、垂體前葉機能亢進癥。

降低見于腎上腺皮質功能低下，如阿狄森、西蒙、席漢綜合征，先天性腎上腺皮質增生癥及長期使用類固醇激素。

1.3.8血氣分析：血氣分析(BG)是通過測定人體血液的H+濃度和溶解在血液中的氣體(主要指CO2、O2)，判斷人體呼吸功能與酸堿平衡狀態。

血氣的主要指標：PaO2、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、P50。

酸堿平衡的主要指標：pH、PaCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及電解質(K+、Na+、Cl-、AG)。

【臨床意義】

pH值表示血液酸堿的實際狀態，反映H+濃度的指標。pH>7.45為堿血癥，pH<7.35為酸血癥。

呼吸功能障礙時，PaO2下降。

PaCO2>45 mmHg原發性呼酸或繼發性代償性代堿。PaCO2<35 mmHg為原發性呼堿或繼發性代償性代酸。

1.3.9尿本周蛋白：多發性骨髓瘤患者產生大量本周蛋白，陽性率可達35 %～65 %。

【臨床意義】

本周蛋白量反映骨髓瘤病程和判斷化療效果。陽性也見于良性單克隆免疫球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、淀粉樣變、惡性淋巴瘤、慢性腎炎、骨轉移、繼發性骨質疏松等。

1.3.10血尿輕鏈：輕鏈有兩型，即κ型和λ型。κ型多于λ型，約為2∶1。多發性骨髓瘤(MM)導致血液中產生大量單克隆免疫球蛋白，患者血清中常能檢測到κ增多或λ增多。血清中游離輕鏈增加，易從尿中排出，

【臨床意義】

血或尿中出現單一型輕鏈異常增多，另一型減少，破壞了κ/λ=2∶1的比值，應高度懷疑多發性骨髓瘤。

自身免疫性疾病、腫瘤、感染、肝硬化、急慢性肝炎一般表現為κ、λ同時增多，比值不變。

鑒別診斷項目見表4。

表4 鑒別診斷項目Table 4 Differential diagnosis items

2 骨質疏松實驗室檢測項目的意義

①原發性骨質疏松診斷及分型(絕經后骨質疏松、老年骨質疏松、特發性骨質疏松)；②骨質疏松鑒別診斷；③繼發性骨質疏松診斷及病因分析；④制定治療方案的參考；⑤動態評價療效；⑥骨質疏松致病機制研究；⑦抗骨質疏松藥物研發觀察指標；⑧骨質疏松流行病學調查、前瞻性研究、回顧性研究、實驗研究；⑨預測骨折風險。

骨質疏松實驗室診斷流程見圖1。

圖1 骨質疏松實驗室診斷流程圖Fig.1 Flow chart of osteoporosis laboratory diagnosis

3 骨質疏松實驗室診斷影響因素

3.1 骨質疏松實驗室診斷變異

骨質疏松實驗室診斷是指骨組織在代謝過程中產生的相關產物和激素，可以從血液或者尿液中檢測到，但存在年齡、性別、生理周期、晝夜節律等的變異。

不可控生物學變異：主要包括年齡、性別、種族、地理環境、妊娠期和哺乳期、服用藥物、發生骨折、患有甲狀腺疾病、糖尿病、肝病、腎功能不全等疾病和長期臥床或活動受限疾病等因素，會明顯影響骨代謝指標水平。

兒童處于生長發育期，骨代謝標志物水平較成人高，男性和女性在30歲左右達到平穩期，之后骨代謝標志物水平開始逐漸下降。男性20～30歲骨代謝指標水平較高，其后逐漸降低。女性在絕經期，雌激素缺乏，骨轉換發生顯著改變，骨代謝指標明顯升高。

不同種族骨代謝指標水平有一定差異，年輕的白人和黑人骨代謝指標水平沒有發現明顯差別，而在圍絕經期和絕經后的黑人婦女骨代謝指標水平較白人婦女高5 %～15 %；亞洲婦女的uNTX水平比白人婦女高。

妊娠時，胎兒對鈣的需求增加，孕婦腎小球濾過率改變，影響腎臟的清除功能，骨代謝指標水平升高。孕期骨特異性堿性磷酸酶水平升高，產后骨代謝指標水平開始下降，哺乳期婦女骨代謝標志物緩慢下降，長期哺乳是絕經后骨質疏松的危險因素[14]。妊娠期間血清骨鈣素水平降低，分娩后恢復。

骨代謝指標水平受肝腎功能的影響，如腎小球濾過率(GRF)降低會影響尿Ⅰ型膠原交聯C-末端肽(CTX)的排出而導致其血清含量的增加。服用皮質類固醇激素、抗驚厥藥、肝素和口服避孕藥等影響骨代謝指標水平。相關疾病如骨折將導致骨代謝指標發生變化，骨吸收標志物在骨折后前4周升高，隨后骨形成標志物也升高，其升高水平為20 %～50 %，并持續升高到6個月[15]。臥床休息 2～4 d 后，骨代謝指標即可增加，引起骨量丟失，重新活動后恢復正常[15]，長期臥床或活動受限，骨吸收增加，骨形成減弱。

3.2 可控生物學變異

包括生理節律、進食情況、運動、月經周期、季節變化等[8]。

骨代謝指標水平變化在一天中是一連續的過程，在測定尿標本時尤其應予以關注。多數骨代謝指標的分泌都有明顯的晝夜節律，峰值出現在早晨，低谷在下午和夜間，大多數骨代謝指標在清晨2：00至8：00 最高，在下午13：00至晚上23：00 最低，變動幅度為15 %～50 %；天與天之間的變異為13 %～35 %。骨特異性堿性磷酸酶的晝夜節律恰好相反，BALP峰濃度在下午出現，而低谷在清晨出現。尿液標志物受晝夜節律的影響較血清標志物大。

有些骨代謝指標的變異與飲食有關。進食后，除骨特異性堿性磷酸酶(BALP)外，其他的骨代謝指標水平降低，如早餐后血清CTX會降低20 %。

運動也會影響骨代謝指標的檢測，在劇烈運動后 24～72 h骨代謝指標水平顯著升高，例如在高強度肌肉訓練后抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、BALP及CTX水平會即刻降低，2 h后會恢復到正常水平。月經周期的影響可使骨代謝指標改變，在黃體期骨形成標志物水平升高，在卵泡期骨吸收標志物升高，其升高水平約為10 %～20 %。月經的黃體期會引起少許骨形成標志物水平升高，骨吸收標志物水平降低。月經周期的前3～7 d 是標本收集的最佳時期[16]。為減少生物學變異的影響，需特別注意骨代謝指標檢測標本的采集和保存。

3.3 標本采集與處理

采集晨起空腹血，尿液標本取晨起第一次或第二次尿。同一患者多次檢測時，應在相同的時間采集標本，相同的條件下處理標本。血液標本采集應用EDTA抗凝管收集，盡快分離血清或血漿，立即檢測或在-20 ℃以下保存。

3.4 實驗設備

酶標免疫分析(ELISA)、化學發光免疫測定(CLIA)、電化學發光(ECL)、放射免疫分析(RIA)、免疫放射分析(IRMA)、高效液相色譜(HPLC)及比色法等檢測骨代謝指標。用于分析骨代謝指標的儀器和試劑種類較多，不同方法、不同設備、不同試劑，檢測結果會出現差異。因此，進行骨質疏松實驗室診斷檢測，要做好室內質控工作，減小批間差異；利用骨質疏松實驗室診斷指標進行連續監測或判斷療效時應使用同一檢測系統進行，保證測定結果的可比性。

化學發光免疫分析通過激發化學發光劑進入激發態再回到穩定態并發射光子的過程，應嚴格按操作規程，以減少人為操作誤差。

電化學發光由電啟動電極表面的電化學發光劑發生電化學反應產生光信號，常需要共反應劑提高發光效率。發光劑與氧化劑反應需要催化劑和增強劑的作用。

比色法是通過比較或測量有色物質溶液顏色深度來確定待測組分含量。利用有色物質對特定波長光的吸收特性來進行定性分析。光電比色法可消除主觀誤差，通過選擇濾光片來消除干擾。

3.5 實驗過程

實驗過程中還存在較多影響檢驗質量的因素，包括：①患者自身因素。飲食當中的糖含量增加，則會導致患者尿糖水平升高。患者心理情緒狀態不穩定，影響檢驗結果的準確性[11]。②標本采集因素。采集的時間、采集量，或者采集操作不當，則會影響檢驗結果的準確性。③標本存儲因素。標本采集后需要及時送檢，如果因不可抗拒因素不能及時送檢，則需要在合理的溫度下存儲[17]。④標本送檢因素。標本混亂、震蕩等會對標本采集的結果準確性受到直接的影響[18]。

檢驗標本采集前，患者的飲食情況、運動及情緒、體位、服藥情況等各方面都可能影響檢測結果的準確性。采血的前4 d內進食了高脂肪、高熱量、高糖、高膽固醇的食物，飲用了咖啡、可樂等刺激性飲品等會導致血脂指標異常[19]。長期堅持鍛煉者血清中肌酸激酶、谷氨酸氨基轉移酶、低密度脂蛋白升高，劇烈運動30 min后血鉀可降低8 %，門冬氨酸氨基轉移酶上升40 %，白細胞可升高300 %?？諝鈮毫?、加速、減速、震動等影響導致細胞破壞及溶血。

在標本識別、加樣全過程中采用全自動條碼識別管理，溫育、洗板、測定通過軟件控制，可以避免人為誤差，最大限度減少假陰性、假陽性的發生。

抗凝劑使用比例、樣本放置時間以及樣本放置溫度等多種因素的影響[20]。在血液細胞檢驗過程中，抗凝劑使用比例、樣本放置時間以及溫度因素均會對樣本檢測結果造成影響。

骨質疏松實驗室診斷，應做好室內質量控制，減少批間誤差。在進行連續監測和療效判定時，應使用同一檢測系統進行，以保證測定結果的可比性，嚴格規范檢測流程，建立科學參考范圍，減少影響因素的產生，更好地應用于臨床診斷、療效評價和科學研究工作。