“峻補(bǔ)腎陽(yáng)”之右歸丸對(duì)骨質(zhì)疏松癥防治的研究進(jìn)展

劉彤 李俊儒 付夜平 聶紫璇 楊芳 孫鑫

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032

腎藏精主骨，故骨病多從腎論治。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是由多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加、易發(fā)生骨折的一類全身性疾病[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸于“骨痿”“骨枯”的范疇，其根本病機(jī)為腎虛髓虧，骨失所養(yǎng)；病位在骨，內(nèi)合于腎，與肝脾等有關(guān)。臨床治療多以補(bǔ)腎方藥為基礎(chǔ)，隨證加減，辨證施治。右歸丸為峻補(bǔ)腎陽(yáng)經(jīng)典方劑，常用于本病的臨床防治及科學(xué)研究。

1 右歸丸與OP的聯(lián)系

中醫(yī)從腎與骨的關(guān)系切入，對(duì)OP進(jìn)行防治及研究。“腎者主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨。”(《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》)，腎精是骨生長(zhǎng)發(fā)育的根本，骨是腎精充盛與否的外候。腎陽(yáng)源于腎精，為一身陽(yáng)氣根本。《景岳全書·命門余義》：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”骨骼生長(zhǎng)及強(qiáng)健需腎陽(yáng)溫煦推動(dòng)，若腎陽(yáng)不足，則推動(dòng)無(wú)力，骨失所養(yǎng)，久之可致骨質(zhì)疏松易折。臨床OP患者常出現(xiàn)腰膝酸軟冷痛，此為陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)及溫煦，氣血不足，運(yùn)行遲緩，無(wú)以養(yǎng)骨所致。

1.1 峻補(bǔ)腎陽(yáng)之右歸丸

右歸丸出自《景岳全書·新方八陣》，以“純補(bǔ)無(wú)瀉”“峻補(bǔ)真陽(yáng)”而開溫補(bǔ)腎陽(yáng)又一法門。本方由熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、附子組成。方中肉桂、附子、鹿角膠溫腎陽(yáng)、益精血，共為君藥。熟地、山茱萸、枸杞、山藥滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾，即“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”(《景岳全書·新方八略引》)，共為臣藥。佐以菟絲子、杜仲，補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝。諸藥合用，補(bǔ)腎填精，多用于治療腎陽(yáng)虛型OP。藥代動(dòng)力學(xué)研究[2]顯示右歸丸入血成分中具有補(bǔ)腎陽(yáng)作用的主要為烏頭堿、新烏頭堿、苯甲酰烏頭原堿、次烏頭堿、苯甲酰次烏頭原堿、松脂醇二葡萄糖苷、苯甲酰新烏頭原堿。

1.2 可視化分析右歸丸防治OP的研究趨勢(shì)

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)檢索主題“右歸丸”并含主題“骨質(zhì)疏松”獲得121篇文獻(xiàn)，篩選出2001-2021年發(fā)表并對(duì)會(huì)議報(bào)道、成果報(bào)道進(jìn)行手動(dòng)剔除，最終納入115篇。應(yīng)用VOS viewer 1.6.16軟件，選擇“Cooccurrence”，關(guān)鍵詞出現(xiàn)最小頻次依次設(shè)置“1、3、5”，選擇相關(guān)關(guān)鍵詞，排除與中文同義的英文關(guān)鍵詞，進(jìn)行共現(xiàn)分析并繪制圖譜。共現(xiàn)聚類圖中每種顏色代表一個(gè)聚類，每一節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)主題詞，節(jié)點(diǎn)的大小表示主題詞出現(xiàn)頻次多少；節(jié)點(diǎn)之間的連線代表主題詞之間的共現(xiàn)關(guān)系，連線越粗表示共現(xiàn)頻次越高，關(guān)聯(lián)度越高，研究?jī)r(jià)值越大。關(guān)鍵詞密度圖以顏色聚類分析，越趨近紅色區(qū)域，詞頻越高。

共現(xiàn)聚類圖(圖1)反映了近20年右歸丸防治OP的研究方向側(cè)重點(diǎn)及趨勢(shì)。增大關(guān)鍵詞頻次，分別顯示254項(xiàng)(36聚類)、24項(xiàng)(6聚類)、13項(xiàng)(4聚類)。結(jié)果表明右歸丸與腎陽(yáng)虛型OP、BMSCs成骨及成脂分化、骨代謝關(guān)系密切，利用填精補(bǔ)髓的功效治療老年骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)，實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)誘導(dǎo)BMSCs成骨及成脂分化，探討轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、Notch、Hedgehog、Wnt/β-鏈蛋白(Wnt/β-catenin)、AMP活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)/雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)等信號(hào)通路，測(cè)定骨代謝指標(biāo)，分析右歸丸治療OP機(jī)制。關(guān)鍵詞密度圖(圖2)顯示，右歸丸防治PMOP研究較多，誘導(dǎo)BMSCs成骨及成脂分化研究防治機(jī)制的方法得到普遍應(yīng)用。

圖2 關(guān)鍵詞密度圖Fig.2 Keywords density map

2 右歸丸防治OP的臨床研究

中醫(yī)學(xué)對(duì)OP進(jìn)行辨證論治具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用愈加廣泛。劉小沛等[3]進(jìn)行了Meta分析，顯示右歸丸聯(lián)合西藥治療OP可提高治療總有效率，改善骨密度(bone mineral density,BMD)及降低新發(fā)脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)效果均比單用西藥好。

2.1 右歸丸防治SOP的臨床研究

已有臨床研究[4-8]表明，右歸丸可提高治療SOP的總有效率，改善患者的臨床癥狀。聯(lián)合用藥時(shí)，患者BMD、血清骨鈣素(bone gla protein，BGP)、血鈣、血磷水平更高，堿性磷酸酶(alkaline phosphatese，ALP)、I型前膠原氨基端原肽、β-膠原特殊序列、N端骨鈣素水平及脆性骨折發(fā)生率更低。

2.2 右歸丸防治PMOP的臨床研究

宋良玉等[9]發(fā)現(xiàn)右歸丸聯(lián)合液體鈣片-骨化三醇更能改善PMOP患者血清25-羥基維生素D水平、提高胰島素樣生長(zhǎng)因子-I含量。但右歸丸聯(lián)合用藥對(duì)藥物所致絕經(jīng)后乳腺癌患者未能更有效降低其雌激素水平[10]。

2.3 右歸丸防治其他OP的臨床研究

右歸丸治療糖尿病合并OP可降低血糖和I型膠原羧基端肽β特殊序列水平，提高BMD、BGP、I型前膠原羥基端前肽(procollagen type I carboxy-terminal propeplide，PICP)水平和總有效率，其作用機(jī)制可能與改善糖代謝和骨代謝水平有關(guān)[11]。右歸丸聯(lián)合用藥可改善慢性腎疾病-礦物質(zhì)和骨代謝異常的高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)和臨床癥狀[12]。唐楊[13]應(yīng)用右歸丸和方中補(bǔ)陽(yáng)藥治療患有慢性腎小球腎炎及糖尿病的腎陽(yáng)虛患者，通過(guò)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)等免疫分析顯示右歸丸效果優(yōu)于方中補(bǔ)陽(yáng)藥，說(shuō)明方中非補(bǔ)陽(yáng)藥也起了重要作用，即“陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮”。

3 右歸丸防治OP的實(shí)驗(yàn)研究

3.1 右歸丸防治OP的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究

3.1.1右歸丸防治PMOP的實(shí)驗(yàn)研究：大量實(shí)驗(yàn)通過(guò)測(cè)定BMD、骨形態(tài)、骨代謝指標(biāo)(BGP、骨鈣蛋白、PICP)確定骨形成與骨吸收；測(cè)定成骨細(xì)胞分化指標(biāo)(I型膠原、核結(jié)合因子α1、ALP、骨橋蛋白)和成脂細(xì)胞分化指標(biāo)(過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ、脂蛋白酯酶、CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α、CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白β、脂肪酸結(jié)合蛋白4)確定分化情況；右歸丸可以增加BMD、提高骨形態(tài)，促進(jìn)骨形成和成骨指標(biāo)的表達(dá)，抑制骨吸收和成脂指標(biāo)的表達(dá)[14-28]。任艷玲團(tuán)隊(duì)[14]早期從細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2(extracellular signal-regulated kinase 1/2，ERK1/2)信號(hào)通路探討其成骨誘導(dǎo)機(jī)制，右歸丸可明顯上調(diào)核結(jié)合因子α1表達(dá)，加強(qiáng)ERK1/2蛋白磷酸化。后續(xù)研究[15-18]中涉及到了諸多信號(hào)通路，右歸丸降低大鼠骨/骨髓AMPK mRNA表達(dá)及其磷酸化與促進(jìn)結(jié)節(jié)性硬化復(fù)合物蛋白表達(dá)，升高mTORC1 mRNA的表達(dá)以及mTOR、核糖體蛋白S6激酶蛋白磷酸化水平與抑制小GTP酶的蛋白表達(dá)，大鼠腹后壁脂肪內(nèi)對(duì)應(yīng)指標(biāo)作用趨勢(shì)相反。右歸丸抑制BMSCs成脂成骨分化后凋亡，抑制泛素結(jié)合蛋白P62表達(dá)，促進(jìn)Beclin1、微管相關(guān)蛋白1輕鏈3蛋白表達(dá)，BMSCs成骨分化后結(jié)果相同，成脂分化后趨勢(shì)相反。檢測(cè)半胱天冬氨酸蛋白酶-3與B淋巴細(xì)胞瘤-2基因，前者明顯下調(diào)，后者則相反[19-21]。TGF-β1/Smads信號(hào)通路研究顯示，TGF-β1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子βI型受體、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子βII型受體、Smad1、Smad2、Smad3、Smad4表達(dá)水平均升高，抑制型Smad7蛋白的表達(dá)下降[22-24]；后期切除下丘腦和腎上腺，發(fā)現(xiàn)右歸丸升高大鼠血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)腎上腺中蛋白激酶A的表達(dá)，降低下丘腦及腎上腺中TGF-β1蛋白表達(dá)水平[25]；部分實(shí)驗(yàn)[26-28]顯示右歸丸可改善脂質(zhì)代謝紊亂，抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成。右歸丸也可促進(jìn)骨及腎組織中Notch1、Jagged1、HES基因及蛋白表達(dá)而改善骨代謝[29]。

3.1.2右歸丸防治其他OP的實(shí)驗(yàn)研究：右歸丸及有效成分能減少胸腺細(xì)胞凋亡，增加初始T細(xì)胞比例，改善T細(xì)胞亞群數(shù)量和功能，調(diào)節(jié)免疫平衡，恢復(fù)骨微環(huán)境免疫功能，抑制破骨細(xì)胞異常活化，緩解骨代謝疾病[30]。

3.2 右歸丸防治OP的體外實(shí)驗(yàn)研究

右歸丸防治OP的體外實(shí)驗(yàn)研究主要集中于誘導(dǎo)BMSCs成骨及成脂分化。右歸丸可誘導(dǎo)音猬因子、12次跨膜蛋白、Gli家族鋅指蛋白-1的表達(dá)[31]，促進(jìn)p38激酶蛋白磷酸化[32]。與左歸丸相比，右歸丸對(duì)成骨細(xì)胞增殖、ALP表達(dá)、β-catenin、ERK1、ERK2 mRNA及蛋白表達(dá)的促進(jìn)作用更強(qiáng)[33]。

4 小結(jié)

綜上所述，CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)近20年關(guān)于右歸丸治療OP的相關(guān)文獻(xiàn)表明，臨床研究多集中于SOP，而體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究以PMOP為主，去卵巢大鼠為常用模型，體外實(shí)驗(yàn)則主要通過(guò)對(duì)BMSCs增殖分化情況的研究探討其作用機(jī)制。這些研究為中醫(yī)學(xué)防治OP及中醫(yī)藏象理論研究提供了諸多臨床及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。