胡國俊治療肺結節處方用藥規律研究*

俞浩洋，朱慧志，韓磊玲，忻凌

1 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230012

3 安徽省馬鞍山市中醫院 安徽馬鞍山 243021

肺結節在影像學上表現為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，且不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液，是肺部腫瘤的早期組織形式[1-2]。隨著醫學技術的發展進步，肺結節的檢出率逐年增高，現代醫學對于肺結節并無明確的治療用藥，臨床上也多以長期隨訪為主。相關研究顯示，早期中醫藥干預能夠有效的控制肺結節發展[3-4]。胡國俊教授系新安胡氏流派第3代傳人，首批安徽省國醫名師，第4批全國名中醫，從事臨床工作近60年，尤擅通過中醫藥手段治療呼吸系統疾病。本研究通過Apriori關聯規則及聚類分析等數據挖掘方法對胡國俊先生治療肺結節的臨床處方用藥進行分析，探索其治療規律，為中醫治療肺結節提供新的思路。

資料與方法

1 資料來源

收集2020年6月-2021年6月就診于安徽中醫藥大學第一附屬醫院胡國俊教授門診的肺結節患者病例共94例，統計患者初診資料及處方用藥。

2 資料篩選

2.1 診斷標準 參考《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》[1]制定 ：影像學上表現為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，且不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。

2.2 納入標準 CT檢查確診為肺結節的患者且病例記錄完整者。

2.3 排除標準 不符合肺結節診斷者；合并嚴重其他系統疾病或有精神疾病者；病例記錄不完善者。

3 數據標準化及錄入

根據全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《中藥學》[5]對藥物進行規范化處理，如“大貝”統稱為“浙貝母”，“天丁”統稱為“皂角刺”等。數據處理完成后，錄入安徽省中醫院信息中心所提供的“臨床病例采集系統V3.1”軟件建立數據庫。

4 數據處理

數據錄入且審核完畢后，使用Excel軟件對藥物進行頻數統計，將常用藥物進行排序，并計算其在總處方中所占百分比；再將數據導入SPSS Modeler 18.0統計工具進行處理，關聯規則分析使用其中Apriori模塊，聚類分析則使用SPSS Statistics 23.0進行統計分析，并繪制聚類分析樹狀圖。

研究結果

1 用藥頻數分析

本研究收集胡國俊門診治療肺結節病例共94例，均為初診病例，對其中藥處方進行頻數分析，得出藥物使用總頻次數達1416次，涉及中藥共194味。對使用常用藥物（頻數前30位者）進行頻數、藥性、藥味、歸經整理，見表1。其中使用頻數排名前10者依次分別為鱉甲、皂角刺、薏苡仁、浙貝母、黃芩、黃芪、葶藶子、夏枯草、牡蠣、僵蠶。

表1 常用藥物頻數、藥性、藥味、歸經情況

2 常用藥物功效歸類

將常用藥物（頻數前30位者）進行功效歸類，繪制藥物與功效之間的網絡連接圖，見圖1。

圖1 常用藥物功效歸類網絡連接

3 常用藥物的Apriori關聯規則分析

納入頻數前30位常用藥物，設置最小支持度為15%，最低置信度為90%，進行Apriori關聯規則分析，見表2。繪制常用藥物的復雜網絡連接關系圖，見圖2。

圖2 常用藥物的復雜網絡連接關系

表2 常用藥物關聯規則分析

4 聚類分析

將常用藥物（頻數前30位者）進行聚類分析，可得到5組聚類組：Ⅰ：海藻、昆布、瓜蔞皮、南沙參、五味子、甘草、桔梗、知母、柴胡、白術、茯苓、太子參、黃芪、姜半夏、山慈菇；Ⅱ：僵蠶、蟬蛻、金沸草、麻黃、赤芍、葶藶子、桃仁、黃芩；Ⅲ：鱉甲、皂角刺；Ⅳ：夏枯草、玄參、牡蠣、浙貝母；Ⅴ：薏苡仁。見圖3。

圖3 聚類分析樹狀圖

討 論

肺結節并非一個獨立疾病，而是一種影像學上的概念，其病因包括良惡性腫瘤、炎性、血管性等[6-7]。中醫古代典籍中并無“肺結節”病名的記載[8]，現代藥”“補虛藥”“利水滲濕藥”“清熱藥”四大類。使用頻數排名前5者為鱉甲、皂角刺、薏苡仁、浙貝母、黃芩，其中鱉甲味咸性微寒，咸主軟堅散結，為肺積者用藥之佳品，且起滋陰之效，標本兼顧；皂角刺辛溫，功能“治癰腫”，《藥鑒》云：“且能通氣導痰，又敷腫即除”，其他學者[13-14]在臨床治療肺結節時也多使用皂角刺以求其化痰散結之功；薏苡仁可利水滲濕、健脾、散結。本研究納入患者多為江淮地區及其附近人士，地處潮濕之地，易生痰濕，濕氣困脾，脾失健運，母病及子，終致肺脾同病，而薏苡仁甘淡滲濕，兼能健脾，又入肺經清熱排膿，用于肺結節常取得良好效果。“痰熱蘊肺”為本病的重要病機，浙貝母清熱散結、化痰止咳，用于就診時伴有咳嗽咳痰癥狀的患者效用尤佳。本病具有痰飲水濕之邪久郁化熱或陰虛內熱的病理特點，而黃芩主入肺經善清肺熱，且相關研究[15-16]也證實黃芩具有抗炎、抗腫瘤、增強免疫作用。胡國俊教授認為本病病理因素已超越“濕”而成為“痰”，故其治療應以“化痰散結”為主要手段；同時針對肺結節以虛、以濕為初起病理因素，提出“利水滲濕、補脾益肺、清熱養陰”在治療中的必要性，其基本病機總屬于“虛實夾雜”。

數據挖掘技術目前已廣泛應用于中醫藥領域經驗傳承，關聯規則是從數據庫海量信息中發現項集之間有義關聯的數據挖掘方法[17]。本研究通過Apriori關聯規則分析發現，置信度達100%的藥物組合有4組：“海藻-昆布”“皂角刺-玄參-鱉甲”“鱉甲-醫家通過對相關文獻的整理，將肺結節稱之為“肺積”“息賁”等，如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊”[9]。《外科證治全書》載：“息賁，肺之積也，氣逆背痛，因肺虛痰熱壅結所致”。根據部分病人前來就診時的相關癥狀，又可將此病歸屬咳嗽、喘病等范疇[10，11]。

《諸病源候論》云：“留滯不去，乃成積聚”，肺結節的形成是一個較為緩慢的過程[12]。胡國俊教授參照陳無擇三因分類法，將肺結節的病因分為：外所因，多為六淫之邪；內所因，多為七情內傷；不內外因，以飲食、過勞或煙霧類有形之邪為主。根據多年臨床觀察，胡國俊教授指出其發病主要有以下幾點：①煙草、粉塵、廚房油煙在發病中占據重要地位，因肺為嬌臟，接收自然界之氣，混雜有形之邪最易傷肺，久則肺虛；②江淮一帶地區氣候多濕，脾所不能受也，濕氣困脾，易致脾虛，且濕郁久則易化熱；③現代人勞累、熬夜等不良的生活習慣，最易耗傷陰液，陰虛則火旺。肺虛、脾虛、陰虛、濕熱等多種病因交雜，發為肺積。并提出本病發生的初期以虛為主，各種原因導致的肺脾、陰液受損，使得津氣化生不足，則見“氣陰兩虛”；津液輸布不暢，痰飲水濕由此內生，則“氣虛痰飲水濕膠結”；痰飲水濕之邪阻礙了氣機的通暢，則“痰凝氣滯”；氣血同行于脈中，氣推動血液運行，氣機不利則血液運行不暢，久而為瘀，則“痰瘀互結”；痰濕、血瘀久則化熱，可見“痰熱蘊肺”或“痰熱瘀膠結”。

本研究通過對胡國俊教授治療肺結節患者處方用藥進行分析，發現胡國俊教授用藥多為“化痰散結南沙參-皂角刺”“鱉甲-黃芩-皂角刺”。海藻、昆布皆為海生之品，功效相似，皆味咸性寒，咸主軟堅散結，寒能清熱，且兼利水之功，合用則效力更強；皂角刺辛散，《本草從新》載：“其鋒銳直達病所，潰散癰疽”，為散結佳品，但其性溫，恐其耗傷津液，故常配伍鱉甲等清熱養陰之藥，且鱉甲為血肉有情之品，能起草藥所不能達之效；玄參集清熱、滋陰、散結于一體；南沙參滋陰清肺，又可顧護胃氣；黃芩清熱，主入肺經，兼可燥濕；皂角刺、鱉甲聯合玄參、浙貝母、黃芩合用既能加強散結之效，又能增清熱滋陰之功。“黃芪-白術”藥對組合，功專補益，一入肺脾，一走脾胃，合用后補肺脾氣之功較單用更強，適用于肺結節以本虛為主者。余藥物關聯組合皆為“散結、利濕、清熱”之常用配伍。

進一步通過聚類分析得出5組聚類組，其中Ⅰ組為海藻、昆布、瓜蔞皮、南沙參、五味子、甘草、桔梗、知母、柴胡、白術、茯苓、太子參、黃芪、姜半夏、山慈菇，功主補脾益肺、化痰散結，飲食入胃，游溢精氣，輸脾歸肺，脾為水液運化之樞紐，且五行屬土為制水之臟，補脾則津液輸布有常，痰飲水濕自消，且肺結節病位在肺，脾土肺金，為肺之母臟，一則補肺，二則以其母養子之臟，則肺脾功能得復，本組藥物集“補虛”與“攻邪”于一體，適用于虛實偏向不顯者；Ⅱ組為僵蠶、蟬蛻、金沸草、麻黃、赤芍、葶藶子、桃仁、黃芩，胡國俊教授在臨床上注重蟲類藥的運用，其中僵蠶、蟬蛻為風邪戀肺者常用組合，有“宣肺祛風、緩急之痙、化痰散結”之效，金沸草除降氣、消痰、行水功效外，胡國俊教授更言其集宣肅于一體，與“發散第一藥物”之麻黃相配則增強解表之功，又存降氣之力，宣降同用，為治肺之要，赤芍、葶藶子、桃仁、黃芩則為臨床常用清熱化痰之藥，此組藥物常用于肺結節患者以受邪后出現咳嗽黃痰為主要表現的常用治療藥物組合；Ⅲ組鱉甲、皂角刺散結、養陰，且一溫一寒，合用使藥性平和，無寒熱偏頗；Ⅳ組夏枯草、玄參、牡蠣、浙貝母清熱化痰散結；Ⅴ組薏苡仁健脾、利水、散結，性味平和，藥食兩用，正如《本草備要》中描述“甘則益胃，土可勝水，淡能滲濕”“薏苡去濕要藥，因寒因熱，皆可用也”[18]，現代藥理學研究[19-20]也表明，薏苡仁具有抗腫瘤、調節代謝、調節免疫等相關作用。

通過對胡國俊教授治療肺結節的處方用藥規律分析，發現胡國俊教授以“化痰散結、利水滲濕、補益肺脾、清熱養陰”為主要治療法則，用藥上以鱉甲、皂角刺、薏苡仁、浙貝母、黃芩等為常用選擇；善使用對藥或角藥如“海藻-昆布”“皂角刺-玄參-鱉甲”“鱉甲-南沙參-皂角刺”“鱉甲-黃芩-皂角刺”“黃芪-白術”等以求達到最佳療效；針對患者就診時是否有具體明顯臨床癥狀，決定加入相關宣肺解表之藥，或以其“虛實夾雜”之病機擬定攻邪與補虛并存之方。借助數據挖掘技術，本研究為中醫治療肺結節提供了新的參考，但臨床用藥仍應根據具體情況靈活選擇。