加速康復外科護理對瓣膜置換術后患者康復的作用

錢小英 劉中華 姚偉

手術治療是目前心臟瓣膜疾病和冠心病精準治療的一種主要手段。心臟瓣膜置換術通過對狹窄或關閉不全的瓣膜進行人工置換，作為有效治療心臟瓣膜疾病的主要方法之一，臨床效果良好[1-2]。心臟手術患者因應用全麻藥物影響體外循環、術后留管刺激、切口疼痛等因素，造成機械通氣時間延長、呼吸道插管拔管不易、ICU住院時間延長、總住院治療持續時間延長，給患者術后功能康復造成了很大難度。正因為心臟瓣膜置換術所帶來的創傷更大，對術后護理工作的要求也相對較高，因此，積極探討一種高效、規范的護理方式就顯得格外重要。加速康復臨床外科是丹麥的Henrik Kehket博士[3]在建立循證醫學基礎上開始制定的進行一些術后治療期優化處理措施。加速康復臨床外科護理工作模式是根據加速康復外科理念衍生的加速術后康復進度的護理工作模式[4]。雖然國內已在包括心臟血管外科在內的多個外科專業積極實踐加速康復的外科理念[5]，但由于護理理念、護理專業人才和多學科診療等因素的影響，應用于心臟瓣膜置換術仍有進一步的發展空間。本項研究試圖探索優化心臟瓣膜置換術患者圍術期的護理內容和策略，以便降低并發癥的發生率，進而促使患者早日恢復健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年6月—2020年12月在本院 ICU進行心臟瓣膜替換手術的92例患者作為研究對象，按照組間基本特征均衡可比的原則將其分為觀察組和對照組，各46例。納入條件：滿足心臟瓣膜疾病及冠心病變的診治標準；78周歲以下；根據紐約心臟病協會的分類，其心臟機能在II～IV級的范圍內；患者接受了一次單瓣膜替換手術；手術后未出現明顯的心律不齊或無明顯的心律失常癥狀；患者神志清醒，能夠順利進行交流。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究由醫院臨床試驗倫理學研究專業委員會批準。

表1 兩組心臟瓣膜置換患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對心臟瓣膜置換患者按常規健康護理標準和護理內容給予常規圍術期治療和護理，包括常規術前正常健康教育、對癥處理和各項術前準備工作，術后對癥治療，保持呼吸道通暢，自行安排康復訓練，但不干預其運動程度，以預防各種嚴重并發癥為主。術后隨訪半年，定期對日常生活自理能力和生活運動品質能力進行回訪評價。

1.2.2 觀察組 在對照組日常治療的基礎上，根植和貫徹對加速康復外科理念的護理干預，積極組建并加速成立加速康復外科護理隊伍，同時做好心理健康培訓和日常的照料護理工作，其核心干預手段主要包括采取術前縮短禁食禁飲時間、術前肺部通氣訓練、術中做好體溫管理、體液管理、減少患者體內管道留置時間及術中并發癥預防、術后應用多模式的鎮痛措施、早期下床活動等方法，降低了術后患者的生物應激障礙和心理壓力，從而加速患者術后康復。具體護理干預如下。

（1）心臟瓣膜病健康宣教：指導患者及家屬通過視頻觀看學習心臟瓣膜病基礎知識、了解治療方法、認識治療效果及瓣膜病注意事項，使患者及家屬對心臟瓣膜病置換及加速康復外科理念有一定的認識。

（2）術前護理：術前引導患者消除對手術的擔憂及不良情緒，與患者進行溝通和交流，提高患者對心臟瓣膜病置換治療的依從性。注意保護肺部，清除患者的呼吸道和口腔。除了常見的康復措施外，在肺功能鍛煉中也采用了這一理念，將以往主要在術后進行的有氧訓練，如肺部呼吸康復訓練提前至術前進行。確定手術日期后，開始進行相關的宣教和訓練，每天早中晚指導患者根據呼吸功能訓練器進行訓練，具體根據自身情況各訓練20～30 min，交叉進行吸氣訓練和吹氣訓練；鼓勵患者盡早下床活動。指導患者術前6 h禁飲禁食，禁食水時間較對照組縮短2 h，可適當口服葡萄糖溶液，以減少術后低血糖的發生。

（3）術中護理：對患者做好體溫管理，定期監測患者的目標體溫，患者體溫≥36℃，減少手術區域或部位的暴露面積，外科切口的清洗采用加熱的溶液，整個手術過程調節手術間適宜的溫度（22～23℃）和相對濕度（55%～60%），準備吸引器、除顫儀等外科手術器械。針對患者的年齡、體質和手術時機，采用防護墊片和水袋，以防止壓力性損傷的產生。手術之前30 min給予抗菌藥物，術后3 h以上再給予一次抗菌藥物治療。定期監控動脈血氣含量及相關指標。

（4）術后護理：指導患者做好手術后的膳食安排，確保合理的營養均衡，促進患者盡快康復。手術后，應給予流質飲食或半流質飲食，并做好導尿和導液的看護，幫助患者排便；注意預防肺部感染、深靜脈栓塞、尿潴留等術后并發癥的發生。術后腹脹的患者可采用中醫熱敷法,促進局部氣血的運行。

（5）疼痛護理及康復訓練：根據患者病情制訂鎮痛方案并進行調整，為了達到有效鎮痛，減少不良反應，術后應用多模式鎮痛方案。多模式鎮痛：采取降低引流管相關刺激、胸帶固定、超前鎮痛等綜合措施[6]。指導患者正確使用自控鎮痛泵，轉移注意力等緩解患者疼痛感覺，以及靜脈鎮痛的應用，在達到最佳鎮痛效果的同時，發揮鎮痛協調作用[7]。護士團隊根據患者具體情況反復評估患者疼痛程度，結合整個醫療團隊意見按階梯及時調整用藥品種、藥物劑量和具體給藥方式方法，保證患者疼痛最小化。術后24 h，輔助病情穩定患者早期下床活動，拔管后協助患者取坐位或半臥位，比常規護理提前10 h進行床邊活動，先坐位行被動運動，然后主動鍛煉，再根據患者個體差異進行床邊站立、扶床運動，以及病區行走鍛煉等。患者在術后早期下床運動時可以將抱枕放在胸部，這樣可以減少由于下床運動引起的切口疼痛。無法下床的心臟瓣膜病置換治療患者應在護士的引導下進行床上功能鍛煉或少量身體活動。1～3 d后進行腹式呼吸訓練，每天2組，每組20～30 次，并監督患者每天堅持鍛煉[8]。觀察選項同對照組，對兩組患者的相關數據分別于3個月和6個月后進行統計分析。

老年人吸入性肺炎發病前有嗆食，誤吸史，尤其對于有腦梗死病史患者更應引起重視。因此只有正確的評估患者，盡量滿足其要求，向家屬介紹吸入性肺炎的原因及治療方案，減少發生誤吸，患者才能達到良好的治療效果，并且能防止誤吸及窒息等嚴重并發癥的發生。保留鼻飼防止食物誤吸，并且在進食后床頭抬高。加強口腔護理，加強氣管切開患者的呼吸道管理是預防感染的重要環節，氣管切開后患者沒有有效吸痰、吸痰操作、氣切換藥等無菌要求不規范造成污染和吸痰方法不正確造成氣道內膜的損傷均可造成和加重肺部感染，所以對吸痰操作要求非常嚴格。同時合理使用抗生素及時作痰菌培養和血培養，為應用抗生素合理規劃，也是預防和控制肺部感染的關鍵。

1.3 觀察指標

（1）術后療效與恢復指標：比較了兩組術后患者的機械通氣持續時間、術后首次下床時間、術后ICU滯留持續時間、胸管留置時間、術后平均住院總持續時間，并對其進行分析統計相關臨床數據。

（2）并發癥：觀察患者術后并發癥發生率，包括深靜脈栓塞、切口感染、尿潴留、低心排綜合征。

（3）生活質量：采用改良Barthel指數評定量表，包括大便、小便、修飾等10個項目，對術后心臟瓣膜置換患者進行能力缺陷和自理能力的評分,最高標準分值為100分。分值大于60分說明狀態良好，日常生活可以做到基本自理；41～60分表示中等傷殘，生活上需要一定的幫助；21～40分表示嚴重傷殘，生活明顯需要依賴；≤20分表示完全傷殘，生活完全依賴[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數的比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心臟瓣膜置換術后療效與恢復指標的比較

觀察組患者的機械通氣時長跟對照組相比大幅縮短，同時術后在ICU時間、術后首次下床時間、胸管留置時間和術后住院管理的時間等均縮短，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心臟瓣膜置換術后療效與恢復指標的比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組深靜脈栓塞和切口感染病例數分別為2例和1例，而對照組則分別為4例和3例；另外觀察組中并未出現手術后尿潴留和低心排綜合征的發生。觀察組患者總并發癥發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

2.3 兩組患者干預前后的生活質量評價對比

根據對術后3個月和6個月后的心臟瓣膜置換患者在生存質量上的評估，對照組與觀察組患者之間的術后生存質量評價均在逐步提高，各觀察節點的差異也具有統計學意義（P時間＜0.05）；觀察組術后觀察節點生存質量評價均高于對照組，加速康復外科護理組患者在干預后3個月生存質量較護理前逐步改善，6個月后生活質量評價高于對照組，組間差異具有統計學意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時限的增加，觀察組與對照組之間的差異逐漸增大（P交互＜0.05），見表4。

表4 兩組患者加速康復外科干預前后生存質量評分比較（分）

3 討論

3.1 加速康復外科護理對心臟瓣膜置換術后患者迅速恢復的療效

隨著近年來心臟瓣膜置換手術的發展，在手術方案不斷完善的同時，常規圍術期的護理干預措施已不能滿足現狀，同時提出了優化護理干預方案的需求，加速康復外科護理模式為心臟瓣膜置換手術的圍術期護理指明了新的發展方向[10]。本研究結果表明， 觀察組的機械通氣持續時間較對照組縮短，并且患者的術后ICU持續時間、術后平均首次下床運動時間、胸管留置持續時間和術后平均住院的時間均較對照組短，這與陳霞等[11]報告的研究結論相符合。分析病因主要是對心臟瓣膜病健康宣教經過加速的康復外科護理與干預，前期患者對心臟瓣膜置換術意識逐漸增強，不安、害怕的負面情緒也有所減輕，并有更積極開朗的情緒協助護理。圍術期護理做好護肺工作，制訂飲食清單，術后留管、切口等有效管理[5]。在術后恢復階段，落實加速康復外科理念護理，進行科學規律的運動鍛煉，循序漸進地幫助患者提高身體恢復能力[12]。因為心臟瓣膜置換術患者必須長時間口服華法林等抗凝藥物，因此影響患者的存活率和生存質量與抗凝藥的使用品種、使用時間和使用效果直接相關。長期服用抗凝血藥，并根據患者情況不斷調整劑量與加速康復手術護理干預是否具有協同促進作用，本研究尚未開展相關研究，后續將進一步協調統一術后藥物的使用與護理。

為了促進心臟瓣膜置換術患者的早日康復，進一步明確術后患者并發癥的相關影響因素，如何有針對性地對患者進行治療和護理方法尤為重要。本研究主要探討與優化心臟瓣膜置換術患者圍術期的護理對策，從患者術后與合并癥患病率對比分析，觀察組的綜合患病率低于對照組 。

3.2 構建和實現在加速康復外科護理過程中的優勢

瓣膜置換術可以實現心臟瓣膜疾病的徹底治愈，但是瓣膜置換術由于受患者病情嚴重程度，操作復雜影響，術后并發癥的發生率較高，任何手術創傷或護理不當的因素都會促使并發癥的發生，研究如何促進患者加快康復，改善預后意義重大。有研究報道[13]，加速康復外科技術的臨床運用，可有效干預在胸腔鏡下肺葉切除術患者的創傷、應用于神經外科圍術期患者等[14]具有保護作用。本研究主要面向心臟瓣膜置換術患者，根據心臟瓣膜置換的治療特征，制訂加速康復外科綜合護理方案，同時采取術前管理方法，較常規護理中縮短禁食時間，術前管理開展肺功能呼吸復蘇護理培訓，術后管理開展多階段鎮痛訓練和下床鍛煉[15]。康復監護管理，不但有助于提高患者手術期護理，也有助于提高患者預后，而且有助于改善患者的恢復效率，提高生活質量。

對心臟瓣膜置換術患者而言，由于鍛煉方法和運動力度過大極易造成心血管事故的發生，對術后如何做好健康護理也有一定的影響，所以通過開展加速康復外科護理干預，并制訂系統而嚴格的健康護理措施，患者在術前、術中、術后各個階段均可以進行詳細周全的護理。而本研究成果也將促進康復外科護理人員或機構利用Barthel指數評價量表和自主能力評估系統對患者的生活質量進行評價。結果顯示，觀察組加速康復外科干預后6個月Barthel指數評價量表評分高于對照組 。這些護理模式堅持以患者為中心的宗旨，在理解患者需要和盡量解決其合理要求的基礎上，緩解患者在心臟瓣膜置換后的消極心態，有效提高了醫護水準。這與常規的護理方式和護理內容比較，更具備計劃性與預見度。

通過本研究項目實施的加速康復外科護理，可以幫助患者術后盡快康復。本研究護士團隊由專職護士、責任護士、營養護士、康復護士、疼痛護士共同組建，積極高效地對患者狀況做出正確判斷，并對羅姣等[16]報道中的相關護理措施進行了落實。積極與醫生團隊溝通，手術項目的實施與加速康復外科護理策略的相輔相成，優質護理工作內涵的延伸，聯合應用措施的加強等，都能取得良好的協同效應。

綜上所述，經過對本次心臟瓣膜置換術患者圍術期全過程所采取不同的護理措施研究可以看出，加速康復外科護理干預，減少了并發癥和風險的發生，改善了患者術后生活質量，減輕了患者心理負擔，對恢復患者心功能有幫助，縮短了住院時間。由于研究僅納入本院區患者，且樣本量較少，在今后研究中，可增加樣本量，開展多中心研究，進一步探討加速康復外科護理對瓣膜置換術后患者康復的影響。