羅氏內(nèi)異方和短效口服避孕藥在Ⅲ期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后維持治療中的中西醫(yī)對(duì)照研究

高克非 曾根 袁爍 盧如玲 李思瑾 杜苗苗 趙二勇 易莉莎 劉雅瓊 陳微微 何小倩 邱嘉菡 卜亞麗 楊川子

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1婦科，5臨床數(shù)據(jù)中心（廣州 510623）；2海南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科（海口 570203）；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科（廣州 510405）；4廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科（廣州 510378）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科的常見病和多發(fā)病，在生育年齡婦女中的發(fā)病率約10% ～15%，并且有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，卵巢巧克力囊腫）是內(nèi)異癥中占比例較高的病理類型，其診治一直是中、西醫(yī)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，國內(nèi)外指南包括中醫(yī)指南均推薦對(duì)內(nèi)異癥患者手術(shù)后進(jìn)行藥物的長期管理，且口服避孕藥和中醫(yī)藥是西醫(yī)專家共識(shí)和中醫(yī)指南各自的推薦用藥［4-5］。

已故廣州中醫(yī)藥大學(xué)羅元愷教授首創(chuàng)的“羅氏內(nèi)異方”是嶺南羅氏婦科經(jīng)典藥方之一，具有活血化瘀、行氣止痛、軟堅(jiān)散結(jié)之功效，治療內(nèi)異癥的療效確切，多年來在嶺南地區(qū)使用廣泛，但它與西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)一線維持用藥“口服避孕藥”是否具有同等的術(shù)后維持治療效果，能否成為術(shù)后一線維持治療的推薦用藥，至今一直缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此筆者認(rèn)為非常有必要將“羅氏內(nèi)異方”與口服避孕藥進(jìn)行一項(xiàng)直接的中西醫(yī)臨床對(duì)照研究，從而更加準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)“羅氏內(nèi)異方”在內(nèi)異癥術(shù)后維持治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題共納入2021年1月1日至12月31日廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、海南省中醫(yī)院等四家國內(nèi)三甲醫(yī)院的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病例作為研究對(duì)象，分為西醫(yī)的口服避孕藥組和中醫(yī)的羅氏內(nèi)異方組兩個(gè)治療組。西醫(yī)組病例由西醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行入組，中醫(yī)組病例由中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行入組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（穗婦兒科倫批字【2020】第02701號(hào)），并獲得廣東省中醫(yī)藥局科研立項(xiàng)。所有患者簽訂臨床研究知情同意書。

入組患者登記的基線指標(biāo)包括：年齡、身高、體質(zhì)量、月經(jīng)初潮年齡、人流史、分娩史、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、空腹血糖、術(shù)前CA125、巧囊病灶體積（按橢球體積公式計(jì)算，V= 4/3πabc）、術(shù)前AMH、巧囊ASRM 評(píng)分、VAS 疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用手術(shù)病理診斷，所有患者經(jīng)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，明確診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。手術(shù)分期采用國際公認(rèn)的美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）分期［1，6］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)異癥為血瘀癥范疇，采用相關(guān)指南推薦的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀委員會(huì)2016年制定的實(shí)用血瘀癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡20 ～40 歲；（2）初治病例；（3）病灶為單側(cè)卵巢巧克力囊腫；（4）獲得手術(shù)后病理確診且ASRM 分期為Ⅲ期；（5）患者中醫(yī)辨證均為“血瘀癥”；（6）術(shù)后半年內(nèi)無生育要求且同意采取避孕措施；（7）愿意參與本研究并能夠遵醫(yī)囑定期復(fù)診、配合隨訪。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有深部浸潤型內(nèi)異癥及子宮腺肌癥者；（2）處于妊娠期和哺乳期者；（3）西醫(yī)治療組有口服避孕藥禁忌證者；（4）有心、肺、肝、胰、腎、胃腸等器官的內(nèi)科合并癥者。

1.2.4 脫落及刪除標(biāo)準(zhǔn) （1）未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成術(shù)后6 個(gè)月的服藥計(jì)劃者；（2）遵醫(yī)囑完成了服藥計(jì)劃，但隨診復(fù)查指標(biāo)資料不完善者；（3）意外懷孕者；（4）主動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)者；（5）失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式 兩組手術(shù)治療方面均采用“腹腔鏡下患側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”。卵巢的巧克力囊腫剝除后卵巢皮質(zhì)的止血均采用縫合止血，禁止電凝止血。

1.3.2 術(shù)后用藥 西醫(yī)組（口服避孕藥組）：于術(shù)后第一次月經(jīng)的第一天開始短效口服避孕藥“屈螺酮炔雌醇片Ⅱ”，每日1 次，每次1 片，連用6 個(gè)月。中醫(yī)組（羅氏內(nèi)異方組）：于術(shù)后第一次月經(jīng)的第一天開始口服羅氏內(nèi)異方中成藥湯劑（廣中醫(yī)一附院院內(nèi)制劑名稱：益母調(diào)經(jīng)化瘀合劑，由益母草、牡蠣、土鱉蟲、桃仁、延胡索、海藻、烏梅、臺(tái)烏、川芎、浙貝母、山楂、丹參、蒲黃、五靈脂等14 味中藥組成）。每日3 次，每次15 mL，連用6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo)的具體項(xiàng)目 包括糖類抗原-125（CA-125）、疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score，VAS）、婦科彩超、內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率、抗苗勒氏管激素（AMH）等5 個(gè)指標(biāo)。

1.4.2 觀察指標(biāo)的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn) CA125、疼痛VAS評(píng)分、婦科彩超、AMH 等4 項(xiàng)的檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為：手術(shù)前1 天以及術(shù)后第2、4、6 個(gè)月月經(jīng)來潮的第5 天各檢 測(cè)1 次。

1.4.3 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)沒有非常明確的量化判斷標(biāo)準(zhǔn)。2021年12月我國《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》對(duì)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的定義是：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶［1］。因本課題研究病種為卵巢巧克力囊腫，故本課題對(duì)巧囊復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：復(fù)查間隔至少1 個(gè)月的、連續(xù)2 次及以上的B 超提示巧克力囊腫的再次出現(xiàn)，可伴或不伴CA-125 再次升高和疼痛的再次出現(xiàn)。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率計(jì)算方法為：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)病例數(shù)/全組病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。CA-125、AMH、VAS 評(píng)分等偏態(tài)分布的重復(fù)測(cè)量資料的整體兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用混合線性模型進(jìn)行檢驗(yàn)。CA-125、AMH、VAS 評(píng)分等偏態(tài)分布資料的術(shù)前檢測(cè)值與術(shù)后2、4、6 個(gè)月的檢測(cè)值分別進(jìn)行比較時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)的K 個(gè)相關(guān)樣本（K related sample）的檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察對(duì)象的入組情況 經(jīng)課題的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，初始共有124 例患者進(jìn)入研究，口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組各有64 例和60 例。因未能遵醫(yī)囑完成術(shù)后6 個(gè)月的服藥計(jì)劃或雖完成了服藥計(jì)劃但隨診復(fù)查資料不完善者口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組分別有4 例和3 例，因意外懷孕而終止服藥者口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組分別有0 例和3 例，主動(dòng)退出研究和失訪者口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組分別有4 例和4 例，因此最終隨訪資料完整的入組病例共106 例，其中，口服避孕藥組56 例，羅氏內(nèi)異方組50 例。兩組患者術(shù)前AMH 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病例的其他各基線特征指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基線特征比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

表1 兩組患者的基線特征比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups ±s

基線類別年齡（歲）身高（cm）體重（kg）初潮年齡［M（P25，P75），歲］人流史［例（%）］有 無分娩史［例（%）］有 無白細(xì)胞（× 109/L）淋巴細(xì)胞百分比（%）血紅蛋白（g/L）血小板（× 109/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶［M（P25，P75），U/L］肌酐（nmol/L）空腹血糖（mmol/L）CA125［M（P25，P75），U/mL］巧囊體積［M（P25，P75），cm3］AMH［M（P25，P75），ng/mL］巧囊ASRM 評(píng)分VAS 疼痛評(píng)分［M（P25，P75）］手術(shù)時(shí)長（min）手術(shù)出血量（mL）口服避孕藥組（n = 56）34.80 ± 6.90 160.60 ± 4.27 54.32 ± 7.83 14（11，16）28（50）28（50）22（39）34（61）6.75 ± 1.35 28.71 ± 5.58 126.40 ± 12.43 283.20 ± 50.89 12.00（6，35）48.46 ± 8.41 5.00 ± 0.62 41.40（14.00，207.30）63.90（2.83，360.71）1.63（0.07，8.30）27.00 ± 6.51 2.00（0，10）122.00 ± 25.20 103.10 ± 21.77羅氏內(nèi)異方組（n = 50）31.92 ± 4.93 159.70 ± 5.44 53.60 ± 7.99 13（11，15）26（52）24（48）26（52）24（48）7.03 ± 1.26 30.16 ± 5.79 120.60 ± 12.3 260.90 ± 60.7 12.00（6，34）50.50 ± 8.03 4.96 ± 0.76 35.58（10.29，109.90）46.24（3.39，1 979.21）2.89（0.21，9.81）29.35 ± 6.41 3.5（0，8.00）136.30 ± 20.80 119.90 ± 33.76 Z/χ2/t 值1.768 0.699 0.340-1.581 0.042 1.732 0.844 0.951 1.781 0.894-0.261 0.957 0.206-1.117-1.002-2.292 1.354-1.114 1.135 1.068 P 值0.083 0.487 0.735 0.114 0.837 0.189 0.402 0.346 0.080 0.375 0.794 0.342 0.838 0.268 0.316 0.022 0.181 0.265 0.275 0.303

2.2 術(shù)前、術(shù)后CA-125 變化趨勢(shì)

2.2.1 兩組重復(fù)測(cè)量資料曲線整體組間比較 兩組術(shù)后CA-125 值均呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)，口服避孕藥組在術(shù)后前2 個(gè)月的CA-125 下降速率大于羅氏內(nèi)異方組，兩條曲線走行出現(xiàn)“交叉”，但兩組重復(fù)測(cè)量資料曲線整體組間比較的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.651，圖1A）。

2.2.2 兩組在各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的組間比較 兩組術(shù)前CA-125 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后4 個(gè)月兩組CA-125 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且口服避孕藥組的均值明顯低于羅氏內(nèi)異方組，術(shù)后6 個(gè)月兩組CA-125 值再次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即“起點(diǎn)”和“終點(diǎn)”無差異，而過程有明顯差異（圖1B）。

2.2.3 兩組在各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較 兩組術(shù)后CA-125與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出現(xiàn)差異的時(shí)間點(diǎn)不同。在口服避孕藥組，術(shù)后第2 個(gè)月的CA-125與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1C），而羅氏內(nèi)異方組術(shù)后第4 個(gè)月的CA-125與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1D）。

圖1 術(shù)后2、4、6 個(gè)月兩組CA-125 之動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)Fig.1 Dynamic changes of CA-125 before and 2，4，6 months after operation in two groups

2.3 術(shù)前、術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分變化趨勢(shì)

2.3.1 兩組重復(fù)測(cè)量資料曲線整體組間比較 兩組VAS 疼痛評(píng)分術(shù)后變化趨勢(shì)均表現(xiàn)為迅速下降趨勢(shì)，并且兩組VAS 疼痛評(píng)分下降速度和幅度較為接近，兩條曲線走行接近“伴行”，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料曲線的組間整體分析，結(jié)果顯示，兩組整體趨勢(shì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.126，圖2A）。

2.3.2 兩組在各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的組間比較 兩組VAS 疼痛評(píng)分除在術(shù)后4 個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)前、術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖2B）。

2.3.3 兩組在各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較 兩組的術(shù)后2、4、6 個(gè)月的VAS 疼痛評(píng)分均低于術(shù)前，且均從術(shù)后第2 個(gè)月開始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2C-D）。

圖2 術(shù)前和術(shù)后2、4、6 個(gè)月兩組VAS 疼痛評(píng)分之動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)Fig.2 Dynamic changes of VAS before and 2，4，6 months after operation in two groups

2.4 兩組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率 口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組各有2 例在手術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)，見表2。

表2 兩組病例的術(shù)后復(fù)發(fā)情況及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析Tab.2 Postoperative recurrence and statistical comparison between the two groups

2.5 術(shù)前、術(shù)后AMH 變化趨勢(shì)

2.5.1 兩組重復(fù)測(cè)量資料曲線整體組間比較 兩組的AMH整體變化趨勢(shì)均表現(xiàn)為下降趨勢(shì)，下降速度和幅度較為接近且均較平緩，兩條曲線走行接近“平行”，兩組重復(fù)測(cè)量資料曲線的整體組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.342，圖3A）。

2.5.2 兩組在各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的組間比較 術(shù)前、術(shù)后2 個(gè)月、術(shù)后4 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月這四個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的兩組AMH 均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組AMH 的下降速率比較接近，即反應(yīng)兩種治療方法對(duì)兩組的AMH 整體影響比較接近（圖3B）。

2.5.3 兩組在各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較 兩組的術(shù)后2、4、6 個(gè)月的AMH 均低于術(shù)前，但與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖3C-D）。

圖3 術(shù)前和術(shù)后2、4、6 個(gè)月兩組AMH 之動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)Fig.3 Dynamic changes of AMH before and 2，4，6 months after operation in two groups

2.6 兩組不良事件的發(fā)生情況 各種不良反應(yīng)在兩組的發(fā)生率均很低，其中口服避孕藥組的乳房脹痛和不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期延長以及情緒改變的發(fā)生率高于羅氏內(nèi)異方組，而羅氏內(nèi)異方組的腹瀉和月經(jīng)量增多的發(fā)生率高于口服避孕藥組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各種不良反應(yīng)經(jīng)繼續(xù)服藥觀察和適當(dāng)劑量調(diào)整均逐漸消失，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)停止服藥的病例。見表3。

表3 兩組的不良事件情況Tab.3 Adverse events between the two groups 例（%）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的常見病和多發(fā)病，它既是臨床研究的熱點(diǎn)，也是臨床研究的難點(diǎn)。近年來國際上均強(qiáng)調(diào)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后進(jìn)行長期藥物管理，以降低復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率，從而提高患者的生活質(zhì)量。羅氏內(nèi)異方是已故廣中醫(yī)羅元愷教授創(chuàng)立的針對(duì)內(nèi)異癥的優(yōu)秀方劑，在嶺南地區(qū)中醫(yī)婦科臨床領(lǐng)域獲得廣泛使用，多年來科研成果不斷，但它在內(nèi)異癥的術(shù)后維持治療方面尚缺乏較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此本課題即是為了解決這一問題而進(jìn)行立題研究。

本課題的研究結(jié)果顯示，在以B 超為主要判斷依據(jù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率上，口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組術(shù)后半年各有2 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為3.57%和4.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.908）。這提示兩組在術(shù)后半年的維持治療上等效。

與巧囊病灶發(fā)生、發(fā)展乃至復(fù)發(fā)相伴隨的一般有兩個(gè)重要指標(biāo)——CA-125 和VAS 疼痛評(píng)分。手術(shù)后CA-125 和VAS 疼痛評(píng)分一般都會(huì)迅速下降，這首先是手術(shù)剝除了巧囊病灶后帶來的迅速而直接的臨床獲益。在此基礎(chǔ)上，術(shù)后再給予必要的維持治療，達(dá)到抑制或推遲巧囊的復(fù)發(fā)的臨床效果，從而使CA-125 和VAS 疼痛評(píng)分可以較長時(shí)間維持于低水平。本研究中，這兩個(gè)指標(biāo)在手術(shù)帶來的迅速下降的基礎(chǔ)上，持續(xù)半年的觀察隨訪中表現(xiàn)為持續(xù)低水平，且兩組重復(fù)測(cè)量曲線的趨勢(shì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CA125 和VAS 疼痛評(píng)分均無明顯差異，這是“維持治療”降低復(fù)發(fā)率效果的體現(xiàn)，從側(cè)面有力支持了“羅氏內(nèi)異方與口服避孕藥在術(shù)后半年的維持治療上等效”這一觀察結(jié)果。葉麗妮等［7］將羅氏內(nèi)異方與GnRH-a、羅氏內(nèi)異方聯(lián)合GnRH-a 以及空白對(duì)照組進(jìn)行比較，都證明羅氏內(nèi)異方有明確的抑制內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的作用，支持了本研究的結(jié)論。

本研究在對(duì)CA-125 的持續(xù)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥組的CA-125 較羅氏內(nèi)異方組在術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)下降更為迅速，兩條下降曲線出現(xiàn)了“交叉”，且在觀察期間口服避孕藥組一直低于羅氏內(nèi)異方組，其原因和機(jī)制尚不明確。美國疾控中心組織實(shí)施的“國家健康與營養(yǎng)檢測(cè)調(diào)查項(xiàng)目（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）對(duì)2 302 位正常女性的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥可以顯著降低CA-125 和HE4 水平［8］，這一研究結(jié)果或許解答了這一疑問，即口服避孕藥有其特有的降低CA-125 的作用，且口服避孕藥具有抑制排卵、下調(diào)雌激素受體表達(dá)的作用特點(diǎn)［9］，估計(jì)其降CA-125 的具體機(jī)制可能與此有關(guān)。

本研究中兩組VAS 疼痛評(píng)分的曲線走行趨勢(shì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際上兩種治療方法的疼痛緩解機(jī)制有所不同。口服避孕藥的止痛機(jī)制是抑制排卵和子宮內(nèi)膜生長，從而減少月經(jīng)量和前列腺素分泌，降低宮腔壓力和子宮痙攣［10］，羅氏內(nèi)異方緩解疼痛的機(jī)制可能與免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌改變、內(nèi)異病灶凋亡萎縮等因素有關(guān)［8］。許明桃等［11］以直徑5 cm 以內(nèi)的未經(jīng)手術(shù)的巧克力囊腫患者為研究對(duì)象，以3 個(gè)月為觀察終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)“益氣消癥方”與口服避孕藥媽富隆治療痛經(jīng)癥狀的療效相當(dāng)，這一研究結(jié)果也充分說明了中醫(yī)藥確實(shí)在內(nèi)異癥的止痛方面有其明顯的療效和獨(dú)特的作用機(jī)制。

眾所周知，抗苗勒氏管激素（AMH）是卵巢顆粒細(xì)胞分泌的激素，目前是衡量卵巢儲(chǔ)備功能的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。因卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)會(huì)損失少部分正常卵巢組織，因此術(shù)后一般都會(huì)出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能降低，具體表現(xiàn)就是AMH 下降［13-15］。本研究同樣觀察到手術(shù)后整體AMH 的下降，但兩組各自組內(nèi)比較顯示，術(shù)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的AMH 與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明整體AMH 的下降趨勢(shì)較為平緩，也說明本研究中兩組患者的手術(shù)質(zhì)量均較高，手術(shù)操作中正常卵巢組織的損失較少。

口服避孕藥是一種可逆性的抑制卵泡發(fā)育的藥物，具有一定的卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)作用。國外有研究報(bào)道口服避孕藥可以在使用期內(nèi)降低AMH，但停藥后2 個(gè)月AMH 即會(huì)顯著回升［16-17］，也有多項(xiàng)研究表明口服避孕藥的使用與晚絕經(jīng)有關(guān)［18］，因此可以認(rèn)為它是通過在服藥期間減少卵泡的發(fā)育和消耗，有效保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。本研究中，兩組術(shù)后半年服藥期間整體的AMH 重復(fù)測(cè)量曲線呈現(xiàn)幾乎平行的走向，下降速率非常接近，兩組AMH 整體下降趨勢(shì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.342），這說明在術(shù)后服藥觀察期間，兩組患者的卵巢中分泌AMH 的顆粒細(xì)胞的增殖狀態(tài)比較接近，但羅氏內(nèi)異方是否也具有一定的卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)作用目前尚不能判斷。但羅氏內(nèi)異方具有調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用機(jī)制［7］，從這個(gè)角度推測(cè)，羅氏內(nèi)異方還是可能有保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能作用的，但具體還有待從基礎(chǔ)到臨床的各個(gè)方面的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行證實(shí)。

在服藥觀察期間，兩組患者的整體依從性較好，口服避孕藥組和羅氏內(nèi)異方組最終各有87.5%（56/64）和83.3%（50/60）的病例完成全部服藥并隨診登記資料完全。兩組的各種不良反應(yīng)發(fā)生率均很低（1.8% ～5.3%），并且沒有因不能耐受的不良反應(yīng)退出臨床觀察的病例，結(jié)合羅氏內(nèi)異方在中醫(yī)臨床長年的臨床應(yīng)用成績，認(rèn)為羅氏內(nèi)異方療效確切，副作用可難受，是中醫(yī)婦科治療內(nèi)異癥安全、有效的治療方法。

本研究也存在一定的局限性和不足。首先，本研究因中藥和西藥的固有外觀特征，無法使用盲法設(shè)計(jì)，因此對(duì)患者的主觀心理因素的影響不能完全排除，這一點(diǎn)希望通過日后的中藥劑型上有創(chuàng)新性改變予以克服。其次，本研究的觀察周期較短，術(shù)后6 個(gè)月的觀察期，尚不能對(duì)羅氏內(nèi)異方的長期維持治療效果是否與口服避孕藥等效有較為肯定的結(jié)論，因此，本研究下一步擬進(jìn)行1年以上的觀察周期的臨床研究。第三，本研究尚未對(duì)羅氏內(nèi)異方的卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)作用進(jìn)行嚴(yán)格觀察和判斷，特別是停服中藥后的AMH 的升降情況，因此這也是本研究的進(jìn)一步研究方向。