基于奧馬哈系統的精細化飲食干預在食管癌術后的應用

劉 慧, 凌紅霞

(江蘇省泰興市人民醫院 胸心外科, 江蘇 泰興, 225400)

食管癌為消化系統惡性腫瘤，可導致患者吞咽困難，影響其對營養物質的攝取，進而出現營養不良、體質量下降等全身性癥狀，需盡早接受治療[1]。外科手術對食管膈裂孔和食管下括約肌均有損傷，且在術后可引發胃腸功能障礙，影響患者恢復[2]。術后常規護理多為知識宣教、飲食指導等，可改善患者營養不良狀態，但難以滿足患者個體化的飲食需求，且術后腸道功能和身體機能恢復慢[3]。奧馬哈系統可通過問題分類系統評估患者生理、心理、健康行為和環境，干預系統不間斷干預，效果經系統評價[4]。目前，以奧馬哈系統為基礎實施精細化飲食干預的研究較少。本研究探討基于奧馬哈系統的精細化飲食干預在食管癌術后中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2—12月食管癌手術患者86例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男30例，女13例; 年齡40～85歲，平均(62.78±2.14)歲; 病程6～12個月，平均(9.18±1.12)個月; 受教育年限0～18年，平均(11.12±1.18)年。觀察組男28例，女15例; 年齡42～82歲，平均(62.21±2.32)歲; 病程1～14個月，平均(9.27±1.44)個月; 受教育年限0～16年，平均(11.72±1.32)年。納入標準: 滿足食管癌診斷標準[5], 均經病理檢查確診者; 年齡為40～85歲者; 滿足手術指征者; 狀態良好，主動配合者。排除標準: 重要臟器功能受損者; 伴隨其他惡性腫瘤者; 其他因素所致營養不良者; 腫瘤病灶轉移者。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組按照常規方式進行飲食護理，根據患者生理狀態予以共5個階段的營養干預模式，通過靜滴或管飼、口服等方式予以患者維生素、脂肪乳和復方氨基酸等營養物質; 落實健康宣教，制作并發放營養指導手冊，告知患者不同食物的烹飪方式，予以飲食指導，告知患者少食多餐，口味清淡，葷素搭配，攝入富含維生素、蛋白質和能量豐富的食物，戒除煙酒，不食用刺激性食物; 加強飲食指導，存在惡心、嘔吐等不適時，及時處理。

觀察組聯合使用基于奧馬哈系統的精細化飲食干預，具體措施如下。

1.2.1 組建飲食干預小組: 小組成員包括1名護士長, 1名主治醫師, 3名專科護士，定期學習基于奧馬哈系統的精細化飲食干預理論知識和事件技巧，結合患者情況，制訂具體干預措施。

1.2.2 構建基于奧馬哈系統的飲食干預方案: 經問題分類系統對患者生理、心理、環境和健康行為共4個領域進行評估(與飲食相關的問題和需求)。選擇合適條目描述患者癥狀、體征，經結局評價系統評估患者行為、認知和狀態，結合其存在的問題制訂護理計劃，并采用結局評價系統評分。

1.2.3 精細化飲食干預措施: ① 生理。患者存在疼痛、睡眠障礙及進食途徑不暢、營養不良等問題。對應措施為科學管理患者術后疼痛，遵照醫囑，結合其疼痛程度予以止痛藥或鎮痛泵; 評估營養狀態，予以營養支持; 將護理與治療操作集中在日間，減少夜間操作。② 心理。患者擔心術后復發，對飲食知識缺乏。對應措施為加強患者心理疏導、飲食指導。醫護人員適當對家庭照顧者進行更多的照顧技能培訓，及時糾正飲食錯誤知識及觀念，消除其對營養支持的疑惑[6], 以促進患者營養狀況改善。定期舉行術后恢復較好患者經驗分享會; 鼓勵患者恢復社會活動。③ 環境。部分患者收入水平低，而醫療費用支出較高。對應措施為合理使用社保和醫療政策，辦理特殊病種醫保，對營養劑、保健品的選擇進行指導。④ 健康行為。患者術后生理結構發生改變。對應措施為術后次日指導患者進行聲門吞咽、聲帶閉合和口腔肌肉訓練，每次10～15 min, 每天1次; 患者第1次飲水或進食時，護士應守在床旁進行觀察指導; 指導能自行進食患者保持抬頭進食、低頭吞咽的姿勢。指導患者少食多餐，勿進食過飽，以免引起胸悶、氣促、反流等現象; 睡眠時采取高坡臥位，睡前2 h禁止進食; 進餐后保持直立或坐位15～30 min, 循序漸進增加進食量，進食種類由流質、半流質、軟食及普食逐漸過渡，反流嚴重者采用食管pH值檢測儀進行24 h反流監測; 自術后第1天開始，指導患者進行胃腸功能恢復操訓練，每天2次，每次8 min, 以促進術后患者胃排空; 食管癌手術患者圍術期護理中應用健康教育提示卡，以提高其對術后飲食知識的掌握程度，促使患者日常營養攝入合理，提升患者營養狀態及免疫狀態，進而改善疾病預后[7]。每周二由專科護士在胸心外科示教室開展照顧者座談會及營養烹飪講座，現場模擬健康教育提示卡流質、半流質、軟食及普食的制作方法及要求，并以現場提問的形式解決患者現存的問題。營養干預小組對患者營養風險及總能量、蛋白質需要量進行評估，患者機體能量的需要量按照患者體質量公式估算[8]: 非肥胖患者按25～30 kcal/(kg·d)進行計算; 肥胖患者根據理想體質量進行計算[10～15 kcal/(kg·d)], 能量攝入量為目標需要量的70%～80%。患者蛋白質目標需要量為1.5～2.0 g/(kg·d), 逐漸達到目標喂養量。與患者生理狀態和病情結合，為患者制訂嚴格的飲食計劃: ⑴ 胃腸減壓階段。患者術后早期吻合口充血、水腫，需禁飲、禁食，期間持續胃腸減壓，遵醫囑給予患者腸內外營養支持，術后24 h遵醫囑予以商品化營養液制劑如能全力、百普力、瑞代等經腸內營養管泵注，先用1/4～1/2全濃度(即等滲液)，速度宜慢(25～50 mL/h), 從500～1 000 mL/d開始，逐日增加速度、濃度，第5～7天達到患者能耐受的總需要量[9]。根據患者年齡、病情及耐受性，逐日增加速度，最大可達125 mL/h, 12～24 h輸注完成; 腸內不夠時，腸外補充。⑵ 停止胃腸減壓階段。患者拔除胃管后，無吻合口瘺癥狀可試飲少量水，如無嗆咳，開始流質飲食，先全清流質，如水沖稀藕粉、過篩米湯、過篩蔬菜湯、過篩排骨湯等，忌用蔗糖、牛乳、豆漿等產氣食物，避免脹氣，第1天每次50 mL, 每日6～8次; 第2天每次80 mL, 每日4～6次; 第3天每次200 mL, 每日4次; 如無不適反應，拔管后5～7 d予半流質(外觀呈半流體狀態，易于咀嚼消化)，如燉蛋、餛飩、小米爛肉粥等，宜采用限量、多餐次形式。拔管后2周，患者若無特殊不適，可進普食。根據患者體質量公式估算其經口進食量及種類，制訂個性化飲食卡放于患者床尾，每日營養液及管飼勻漿膳飲食的品種、劑量，記錄在執行單上，且執行人簽名; 每日責任護士查看是否達到預期需求量，并及時與管床醫生溝通調整飲食計劃。由護士長及小組專科護士每天檢查飲食清單的執行情況。

1.3 觀察指標

參照腫瘤患者主觀整體營養評估(PG-SGA)量表和營養知識-態度-行為(KAP)問卷評估2組患者主觀營養狀態和營養認知情況[10-11]。PG-SGA包括自評分和醫評分，患者自行評價體質量、進食、癥狀、活動和身體功能，護理人員對患者營養、代謝體格進行評價，總分為自評分與醫評分之和，得分越高提示患者營養狀態越差; KAP分為知識、態度和行為共3項，各項均為100分，分數越高表明患者營養認知越好。

比較2組護理前后碳水化合物、蛋白質、脂肪和總能量攝入量。抽取患者護理前、護理2周后的空腹靜脈血，以3 000轉/min離心處理，采集上層清液，使用全自動生化分析儀測定白蛋白(免疫比濁法)、轉鐵蛋白(膠體金免疫層析法)和前清蛋白水平(免疫比濁法)。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組護理前后主觀整體營養和營養認知情況

護理前, 2組PG-SGA、KAP評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。護理后, 2組PG-SGA評分低于護理前, KAP評分高于護理前，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組PG-SGA評分低于對照組, KAP評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護理前后PG-SGA、KAP評分比較 分

2.2 2組護理前后營養素和總能量攝入量

護理前, 2組各種營養素攝入量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。護理后, 2組碳水化合物、蛋白質、脂肪和總能量攝入量高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護理前后營養素和總能量攝入量比較

2.3 2組護理前后營養狀態

護理前, 2組白蛋白、轉鐵蛋白和前清蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。護理后, 2組白蛋白、轉鐵蛋白和前清蛋白水平高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理前后營養狀態比較

3 討 論

腫瘤患者多發生代謝異常、放化療不良反應，對其營養狀態產生影響，進而出現體質量下降、消瘦、貧血、臟器功能衰退等表現，影響術后恢復，嚴重時可增高死亡風險[12]。因此，應重視食管癌術后患者的飲食干預，以改善其營養狀態。基于奧馬哈系統的飲食干預在慢性疾病患者的營養干預中被廣泛應用，對顯著改善患者營養狀態[13]。食管癌患者受腫瘤疼痛、手術創傷等因素影響，發生營養風險的概率較高，且其缺乏足夠的認知。本研究中，觀察組患者結合自身疾病、身體狀態、經濟條件和健康行為進行評估，并根據評估結果制定飲食計劃，具體為通過床旁指導，幫助患者恢復正常飲食，改善其營養水平; 通過飲食指導促進其咀嚼與腸胃功能恢復，加快患者對營養物質的吸收。本研究表明，觀察組護理后PG-SGA評分顯著低于對照組，提示基于奧馬哈系統的精細化飲食干預對食管癌術后患者主觀營養狀態具有改善作用[14]。奧馬哈系統是一種簡化的護理程序運作系統，需要護理人員劃分患者健康問題范疇，描述其具體癥狀與特征，從生理、心理、環境和健康行為共4個方面分析影響患者營養狀態的因素，并對存在的問題進行干預; 在此基礎上為患者制訂康復訓練計劃和飲食方案(腸內營養支持和普通飲食)，以滿足患者營養需求，改善營養狀態。

食管癌患者的營養認知有限。在本研究中，觀察組定期由術后恢復良好者分享經驗，以提高患者認知水平，有利于其恢復正常社交; 定期開展食品制作教學，指導患者科學烹飪營養餐; 強調飲食知識的重要性，提高患者對飲食干預的重視度，主動參與飲食干預[15]。本研究結果顯示，觀察組KAP評分顯著高于對照組，證實基于奧馬哈系統的精細化飲食護理可促進食管癌手術患者知識水平的提高，改變其對術后飲食干預的態度，主動采取健康行為。基于奧馬哈系統實施精細化飲食干預，需要護理人員綜合分析患者不同層面存在的問題，改變患者的錯誤認知，提高其認知水平; 為患者解決實際存在的問題，并幫助患者理解社保和醫療政策，指導患者選擇合適的營養補充劑。

食管癌患者術前營養物質消耗，術后消化道重建，機體未能適應新的飲食結構，可發生營養不良，且白蛋白、轉鐵蛋白和前清蛋白呈較低水平，加上疾病本身影響，營養元素攝入量減少，導致碳水化合物、蛋白質、脂肪和總能量攝入量未達到推薦標準。基于奧馬哈系統的精細化飲食指導更有助于改善食管癌術后患者的營養狀態[16]。本研究結果顯示，觀察組護理后各項營養素攝入量和營養指標水平顯著高于對照組，分析原因可能是基于奧馬哈系統的精細化飲食干預以問題為導向進行飲食干預，可根據患者出現營養不良的原因，采取針對性干預措施，減少患者胃腸道刺激，促進胃腸道黏膜修復; 此外，根據患者胃腸功能恢復情況進行飲食指導，改善其營養狀態。飲食選擇由腸內營養支持過渡至普通食物，滿足患者機體對不同類型食物的需求，并根據患者口味和喜好制定具體食譜，滿足患者營養需求，改善其營養指標水平。

綜上所述，基于奧馬哈系統的精細化飲食干預，可改變食管癌術后患者對飲食干預的認知，增加其營養素的攝入量，改善患者機體營養狀態。