同伴支持對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果研究

徐翠榮，曹小彤，陳泳，湯衛(wèi)紅，謝櫻姿，徐筱璐，郝天天，周冰瑩

(1．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護理部，江蘇 南京 210009； 2.江蘇省人民醫(yī)院 護理部，江蘇 南京 210009； 3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210009； 4.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009； 5.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，江蘇 南京 210009； 6.常州市第二人民醫(yī)院 護理部,江蘇 常州 210017)

慢性心力衰竭(簡稱“慢性心衰”) 是各種心血管疾病的嚴重和終末階段，具有病情復(fù)雜、反復(fù)住院、死亡率高等特點，導(dǎo)致患者經(jīng)濟負擔(dān)加重，生活質(zhì)量降低[1]。慢性心衰患者的健康照護目標不僅僅是緩解癥狀、延長壽命，更重要的是改善患者的生活質(zhì)量[2]。生活質(zhì)量已成為慢性心衰患者生存的重要評價指標[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)，同伴支持可以減少患者再住院次數(shù)和住院時間，提高其生活質(zhì)量[4]。同伴支持是指有相似疾病經(jīng)歷和相似社會角色的人在一起分享信息、情感、觀點來解決潛在或已經(jīng)產(chǎn)生的健康問題[5]，通過一個平等的個體給予幫助支持和鼓勵[6]，達到長效的自我管理目的，最終改善健康。而國內(nèi)將同伴支持應(yīng)用于慢性心衰患者生活質(zhì)量改善的研究鮮有報道。本研究對慢性心衰患者實施同伴支持，旨在評價同伴支持對我國慢性心衰患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2017年1月至2019年12月，便利選取研究者所在的三甲醫(yī)院技術(shù)輻射的2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的社區(qū)作為研究社區(qū)，利用整群隨機抽樣的方法將這兩個研究社區(qū)分為試驗社區(qū)和對照社區(qū)，其中符合納入排除標準的慢性心衰患者分別納入試驗組和對照組。納入標準：(1) 符合慢性心衰診斷標準，且紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(2) 年齡18～80歲；(3) 能理解普通話；(4) 生活在研究社區(qū)；(5) 會使用電話或手機。排除標準：(1) 嚴重精神疾患或認知障礙；(2) 文盲；(3) 在過去6周內(nèi)接受過心臟手術(shù)；(4) 正在參加相似研究項目。本研究獲得東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院倫理委員會批準，參與試驗的研究對象均簽署知情同意書。

1.2 樣本量計算

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 由心血管醫(yī)護專家對對照組研究對象進行自我管理健康教育，進行集體授課，每月1次，每次1～1.5 h，主要包括用藥、飲食、液體攝入、活動、睡眠、情緒、病情監(jiān)控等自我管理[10]。發(fā)放日常健康管理工具包括帶標識的藥盒、鹽勺、油勺、《心衰自我健康管理》手冊等。教會患者自測脈搏、血壓、體重及尿量的方法和注意事項。

1.3.2 試驗組 試驗組患者在對照組干預(yù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，參加為期12個月的同伴支持干預(yù)。

1.3.2.1 成立同伴支持小組 (1) 每個同伴支持小組的人員配比為組長∶組員=1∶3～5, 按照住址、年齡、興趣、熟悉程度、心功能等要素進行分組，每組配1名同伴組長。(2) 同伴組長的選拔及培訓(xùn)。同伴組長在試驗組患者中進行選拔，最終選取了24位同伴組長。選拔條件：①NYHA心功能分級Ⅱ級；②年齡35～75歲；③具有一定的心衰自我管理技能且病情控制較好；④性格開朗，善于交流；⑤初中以上學(xué)歷，時間充裕，樂于奉獻。由心血管醫(yī)護專家、慢病管理專家等對同伴組長進行培訓(xùn)及考核[11]。

1.3.2.2 制訂同伴支持內(nèi)容 組建由多學(xué)科人員組成的研究團隊，包括心血管護理專科護士、心力衰竭主診醫(yī)生、心臟康復(fù)醫(yī)生、心理治療師、營養(yǎng)師、慢病管理專家、社區(qū)醫(yī)護人員和研究者本人。研究團隊通過文獻循證確定同伴支持內(nèi)容[12]，包括：(1) 幫助慢性心衰患者在日常生活中落實自我管理行為；(2) 提供社會和情感支持，如鼓勵患者使用自我管理的技巧、緩解壓力的方法，給予安慰、陪伴等；(3) 幫助慢性心衰患者進行病情危險識別并鼓勵其及時尋求專業(yè)醫(yī)護人員的幫助；(4) 提供彈性化持續(xù)性支持。

1.3.2.3 實施同伴支持 (1) 開展同伴組長—組員的一對一交流。以電話、面對面交流為主，發(fā)信息、微信群交流為輔，相互分享自我管理情況，給予針對性幫助、心理支持。第1個月至少每周1次，第2～3個月每月至少2次，之后每月至少1次。研究團隊為同伴組長提供便捷的支持途徑，若同伴組長在與同伴交流的過程中出現(xiàn)疑問，可以聯(lián)系社區(qū)醫(yī)護人員，也可以在同伴組長微信群中反饋和提問，研究團隊核心成員實時答復(fù)。每1～3個月組織1次同伴組長例會，對組長遇到的困難和問題進行輔導(dǎo)。研究團隊中的研究生擔(dān)任溝通橋梁及具體監(jiān)督角色。(2) 定期組織同伴支持集體活動。每1～2個月1次，主要在社區(qū)活動中心開展，由研究團隊3～5人參加。①小組分享：采用現(xiàn)身說法、情景再現(xiàn)等，討論分享自我管理經(jīng)驗；②專題微講座：針對患者存在的共性問題組織適宜的小講座；③戶外活動：八段錦、手指“護心”操、太極等；④競賽活動：舉辦心衰自我管理有獎競答等。

1.4 評價指標和工具

(1) 一般資料：由研究者自行設(shè)計問卷，調(diào)查患者基本資料及心衰疾病相關(guān)狀況(病程、主要病因、合并癥、NYHA心功能分級、LVEF)。(2) 生活質(zhì)量：使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表，包括3個維度，身體領(lǐng)域8個條目、情緒領(lǐng)域5個條目和其他領(lǐng)域8個條目(主要為社會和情緒方面)，共21個條目，均采用0～5分6級計分法，總分105分，總分越高代表患者生活質(zhì)量越差，相反則生活質(zhì)量越佳，該量表具有良好的信度(0.896)和效度(0.505～0.875)[13]。(3) 資料收集：由培訓(xùn)合格的護理研究生和本科生分別于0、12個月時對患者進行資料收集。采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語說明填寫要求以及一致性的語言進行解釋，當場發(fā)放和收回。對已完成的調(diào)查表進行邏輯性、完整性審核，確保資料的準確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata 3.0軟件對數(shù)據(jù)進行雙人雙錄入，并進行數(shù)據(jù)一致性檢驗。應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象基線資料比較

兩組研究對象的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 試驗組與對照組研究對象的基線資料的比較

2.2 干預(yù)前后兩組研究對象生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組的身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他得分以及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；干預(yù)12個月后試驗組在身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他以及

總分這4個方面得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。在干預(yù)12個月后試驗組身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他以及總分的得分均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；對照組身體領(lǐng)域得分和總分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，情緒領(lǐng)域得分和其他得分低于干預(yù)前，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象生活質(zhì)量比較 分

3 討 論

慢性心衰是各種心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)果，伴有病死率高、反復(fù)住院等特點，給患者造成巨大的生活負擔(dān)和精神壓力，患者生活質(zhì)量普遍較低，許多慢性心衰的研究中將患者的生活質(zhì)量列為結(jié)局指標[14- 15]。本團隊前期研究已發(fā)現(xiàn)，近1年因心衰住院次數(shù)、自我護理能力、心功能分級、焦慮、呼吸困難以及合并癥是心衰患者生活質(zhì)量的獨立影響因素(均P<0.05)[16]。同伴支持模式通過對患者采取系統(tǒng)的護理干預(yù)，包括飲食、用藥、活動、情緒以及自我監(jiān)測與院前急救知識培訓(xùn)，以同伴視角對上述內(nèi)容進行交流學(xué)習(xí)，促進患者積極參與到疾病管理中，通過提升心衰患者自我健康管理能力，改善慢性心衰患者焦慮、抑郁以及心功能狀況[11]，最終提高患者生活質(zhì)量。

3.1 同伴支持對于慢性心衰患者生活質(zhì)量總分的干預(yù)效果分析

干預(yù)前兩組研究對象的生活質(zhì)量總分均較高，這與中國心力衰竭診斷和治療指南[17]提出的背景相符，說明慢性心衰患者生活質(zhì)量較差。干預(yù)12個月后，兩組研究對象生活質(zhì)量總得分均下降，但試驗組下降的幅度明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明同伴支持模式比常規(guī)的自我管理教育更能改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量。這與秦玉霞等[7,18]研究結(jié)果一致。分析原因：同伴支持活動中組長為組員提供癥狀監(jiān)測、飲食、運動、情緒等方面指導(dǎo)；同伴小組的組員可以隨時將日常生活和自我管理中遇到的問題向同伴組長傾訴，并獲得技能、情感和社會支持；研究團隊成員對病情加重的患者提供實時指導(dǎo)。這些都使得患者不再恐慌、焦慮，讓患者學(xué)會通過自我管理來控制病情，也讓患者掌握了病情加重時自我處理的技巧，意識到及時就醫(yī)的重要性，有利于患者養(yǎng)成健康的行為和習(xí)慣，改善生活質(zhì)量。而對照組僅接受了自我管理教育以及自我護理相關(guān)工具的發(fā)放及使用的指導(dǎo)，在一定程度上有助于患者獲得相關(guān)知識和技能，隨著治療后身體癥狀的好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量有所改善，但不具有持續(xù)性，且改善程度不高[19]。

3.2 同伴支持對于慢性心衰患者生活質(zhì)量各領(lǐng)域的干預(yù)效果分析

本研究組間比較結(jié)果顯示，干預(yù)12個月后，試驗組生活質(zhì)量的各個維度(身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他)得分均顯著低于對照組(P<0.001)，這與Inglis等[20- 21]研究結(jié)果一致。組內(nèi)比較顯示，試驗組生活質(zhì)量各領(lǐng)域比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組生活質(zhì)量僅在身體領(lǐng)域方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在情緒領(lǐng)域和其他(社會和經(jīng)濟)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明自我管理一定程度上可以改善患者的軀體身體功能，但是與同伴支持相比，效果仍不夠顯著。此外，劉輝等[22- 23]研究指出，給患者提供心理疏導(dǎo)、病友互動、加強社會支持，可以緩解患者焦慮抑郁等負面情緒。同伴支持可以讓心衰患者之間交流病情，為患者提供合理的情緒調(diào)節(jié)方法，從而改善治療的依從性，緩解負面情緒，而對照組情緒領(lǐng)域改善不明顯，可能與僅接受自我管理相關(guān)的健康教育及后續(xù)的患者交流，缺乏一對一指導(dǎo)與學(xué)習(xí)等有關(guān)。

3.3 本研究的局限性

本研究也存在一定的局限性。如為了促進本研究的順利開展，選取了研究者所在的三甲醫(yī)院技術(shù)輻射的2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的社區(qū)作為研究社區(qū)，從中納入符合納排標準的慢性心衰患者作為研究對象，可能在樣本選擇上存在偏倚。樣本量不夠大，后續(xù)研究可以擴大樣本量，并對慢性心衰患者按照心功能分級的不同進行分組開展同伴支持，以評價同伴支持對于不同心功能分級的慢性心衰患者生活質(zhì)量方面的影響。

綜上所述，同伴支持從個人、家庭、社會及文化等方面對慢性心衰患者進行多層次干預(yù)，在平等的環(huán)境中，由具有相同經(jīng)歷的人所提供的信息及情感支持能夠更容易被支持對象所理解并內(nèi)化，從而提高患者治療依從性、自我管理水平等，進而提高患者的生活質(zhì)量，安全性較好，值得在社區(qū)推廣應(yīng)用。