卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素治療瘢痕子宮剖宮產產后出血的效果

王 萍，徐 梅

（連云港市贛榆區中醫院婦產科，江蘇 連云港 222100）

瘢痕子宮主要是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮，多由子宮內膜、子宮肌層、子宮漿膜層因各種原因造成損傷導致，能夠引起多種并發癥，對產婦及胎兒生命具有極大威脅。瘢痕子宮患者具有彈性纖維減少、愈合不良等特征，導致子宮收縮能力降低，剖宮產術極易導致產婦出現產后子宮收縮乏力情況，提升產后出血概率[1]。目前臨床常采用縮宮素預防術中出血，縮宮素為一種肽類激素，主要由垂體后葉分泌，可刺激乳腺分泌乳汁，在分娩過程中促進子宮平滑肌收縮，但止血效果不理想，且若給予較大劑量縮宮素，則極易增加心率增快、血壓過低等并發癥發生風險，影響治療效果[2]。卡前列素氨丁三醇為臨床常用的促進子宮收縮、止血的藥物，該藥不僅對妊娠子宮肌層收縮形成刺激，還可在胎盤部位起到止血作用。持續子宮平滑肌收縮會增加產婦子宮壓力，導致子宮血管、血竇發生閉合，而卡前列素氨丁三醇具有加強妊娠子宮收縮的作用，防止產后出血，對瘢痕妊娠再次剖宮產產后出血預防效果良好[3]。基于此，本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素治療瘢痕子宮剖宮產產后出血的效果及對其凝血功能與應激指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機數字表法將連云港市贛榆區中醫院2017年1月至2022年6月收治的72例瘢痕子宮剖宮產產婦分為對照組（36例）和觀察組（36例）。對照組產婦年齡21～42歲，平均（31.50±5.50）歲；孕周36～42周，平均（39.00±1.15）周；既往剖宮產史31例，子宮肌壁間肌瘤剝除術史5例；剖宮產次數：1次18例，2次13例。觀察組產婦年齡20～43歲，平均（31.50±5.55）歲；孕周37～42周，平均（39.50±1.12）周；既往剖宮產史32例，子宮肌壁間肌瘤剝除術史4例；剖宮產次數：1次20例，2次12例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《婦產科學（第5版）》[4]中診斷標準，并根據患者年齡、手術史、臨床表現，行腹部超聲、陰道超聲檢查確診為瘢痕子宮者；孕周36～42周；符合剖宮產術指征者等。排除標準：合并重度子癇、胎盤粘連、前置胎盤等情況者；合并嚴重肝、腎功能障礙者；具有盆腔感染史者；凝血功能障礙者；合并其他妊娠并發癥者；自身免疫系統疾病者等。研究經院內醫學倫理委員會批準，產婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法產婦均接受子宮下段剖宮產手術，術中將子宮切開，待羊水清理結束，胎兒娩出后立即給予對照組產婦縮宮素注射液（康普藥業股份有限公司，國藥準字H43021454，規格：1 mL∶10 U）20 U，于宮體注射，依據子宮收縮及出血的情況，遵醫囑每間隔15 min，重復用藥1次，最多給藥2次。若子宮收縮效果不佳，且出血不能有效控制時，則采取紗條填塞的止血方法；若子宮收縮及止血效果較好，縫合切口，結束手術。觀察組產婦選取縮宮素注射液20 U靜脈滴注，同時給予卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn Company LLC，注冊證號H20170146，規格：1 mL∶250 μg）250 μg，于宮體注射。后密切觀察產婦子宮收縮及出血情況，若效果不佳，術中出血量＞1 000 mL，間隔15 min后，再次注射卡前列素氨丁三醇250 μg。若子宮收縮及止血效果較好，則縫合切口，結束手術。

1.3觀察指標①比較兩組產婦子宮收縮情況。根據胎心檢測儀（上海華陽檢測儀器有限公司，型號：HY-501型），記錄兩組產婦子宮收縮持續的時間；產后2 h，應用皮尺對子宮底的高度進行測量，計算子宮底下降的速度。子宮收縮優良：產婦分娩后，子宮底下降至臍部以下，子宮體堅硬；子宮收縮差：子宮體較軟，按摩時硬度增加，但停止按摩后仍較軟[4]。子宮收縮優良率=子宮收縮優良例數/總例數×100%。②比較兩組產婦出血情況。采用稱重法，計算兩組產婦產后2、24 h的出血量。③比較兩組產婦凝血功能。于產前、產后2 h，采集產婦空腹靜脈血5 mL，抗凝，3 000 r/min轉速離心10 min，取血漿，采用全自動血液分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：LH750）測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。④比較兩組產婦氧化應激指標。于產后即刻、產后24 h采血，血液采集方式同③，以3 000 r/min轉速離心10 min，取血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清丙二醛（MDA）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。⑤比較兩組不良反應（面色潮紅、腹瀉、惡心、發熱）發生率。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經K-S法檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦子宮收縮情況比較相比對照組，觀察組產婦子宮收縮持續時間延長，子宮底下降速度加快，子宮收縮優良率提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦子宮收縮情況比較

2.2兩組產婦出血情況比較相比產后2 h，產后24 h兩組產婦的出血量均增多，產后2、24 h觀察組產婦出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦出血情況比較( ±s , mL)

表2 兩組產婦出血情況比較( ±s , mL)

組別 例數 產后2 h出血量 產后24 h出血量對照組 36 211.45±70.50 423.55±81.45觀察組 36 165.50±68.55 310.84±76.65 t值 2.804 6.046 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組產婦凝血功能指標比較較產前，產后2 h兩組產婦APTT、TT均縮短，觀察組短于對照組；FIB均降低，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦凝血功能指標比較( ±s)

表3 兩組產婦凝血功能指標比較( ±s)

注：與產前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數 APTT(s) TT(s) FIB(g/mL)產前 產后2 h 產前 產后2 h 產前 產后2 h對照組 36 60.10±10.25 47.55±9.33* 32.60±8.57 18.96±5.65* 4.58±1.25 3.78±0.85*觀察組 36 59.98±11.20 41.59±8.98* 31.95±8.50 15.47±5.30* 4.57±1.26 3.39±0.70*t值 0.047 2.761 0.323 2.703 0.034 2.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組產婦氧化應激指標比較相比產后即刻，產后24 h兩組產婦血清MDA均降低，產后即刻、產后24 h觀察組均低于對照組；血清CAT、SOD均升高，產后即刻、產后24 h觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦氧化應激指標比較( ±s)

表4 兩組產婦氧化應激指標比較( ±s)

注：與產后即刻比，#P＜0.05。MDA：丙二醛；CAT：過氧化氫酶；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數MDA(μmol/L) CAT(U/L) SOD(U/L)產后即刻 產后24 h 產后即刻 產后24 h 產后即刻 產后24 h對照組 36 15.58±3.08 8.50±1.86# 200.20±16.33 278.50±16.58# 202.85±26.65 297.63±24.41#觀察組 36 12.61±3.10 6.01±1.30# 226.12±15.98 310.20±18.45# 233.80±25.97 325.98±23.38#t值 4.078 6.584 6.807 7.668 4.990 5.032 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5兩組產婦不良反應發生情況比較相比對照組，觀察組產婦不良反應總發生率下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產婦不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

瘢痕子宮在婦產科中較為常見，患者瘢痕部位具有一定的內膜缺陷，主要表現為子宮組織完整性被破壞，宮縮能力降低，且其瘢痕處的子宮壁較為薄弱，產后子宮收縮乏力、出血等不良事件發生風險較高，對再次妊娠的孕期和分娩產后等過程具有極大影響。產后出血是產婦分娩過程中一種極其嚴重的并發癥，若出血嚴重，極易引發失血性休克，不利于產婦生命安全。據臨床研究發現，胎盤因素、子宮收縮乏力等與產婦產后出血均有一定的關系[5]。由此可見，加強對瘢痕子宮剖宮產產婦預防出血工作尤為重要。縮宮素主要提取自動物垂體，經注射后在3 min之內便可達到峰值濃度，起效較快，可以與子宮平滑肌上的受體進行結合，釋放鈣離子，從而使子宮肌細胞內鈣離子濃度得到提高，促進子宮強直性收縮，發揮較好的子宮收縮作用，可預防產后出血，但縮宮素的半衰期比較短，且藥物效果僅可維持30～60 min，對于子宮收縮乏力的狀態無法發揮持續性改善作用，效果無法達到臨床預期需求[6-7]。

卡前列素氨丁三醇為一種前列腺素F2α的合成物，對腺苷酸環化酶的活性具有抑制作用，從而使子宮平滑肌肌質網膜的蛋白磷酸水平降低，細胞質內鈣離子濃度升高，增強子宮平滑肌收縮頻率、幅度，發揮止血效果[8]。上述試驗中，相比對照組，觀察組產婦子宮收縮持續時間延長，子宮底下降速度加快，子宮收縮優良率提高；產后2、24 h觀察組產婦的出血量減少；不良反應總發生率下降，提示卡前列素氨丁三醇、縮宮素兩藥聯合應用效果更好，可改善產婦子宮收縮情況，減少術后出血量，且藥物不良反應較少，安全性高。分析原因主要為，卡前列素氨丁三醇可改善患者子宮平滑肌收縮，而持續的子宮平滑肌收縮，會增加產婦子宮的壓力，促進子宮血管及血竇閉合，對于防止產后出血極其重要；且此藥屬于一種鈣離子載體，有助于提高鈣離子的濃度，促使平滑肌收縮，給藥后20 min左右即可達到最高的血藥濃度，半衰期長，防止產后出血效果較好[9]；與縮宮素聯用，可彌補縮宮素半衰期短這一不足，藥效發揮協同作用，止血效果更好。

產后出血不僅與宮縮乏力有關，與凝血障礙也有關，瘢痕子宮產婦的機體凝血功能多會降低，對于胎盤創面的血管、血竇閉合會造成不良影響，極易增加產后出血量，因此，改善產婦機體凝血功能具有必要性[10]。APTT、TT、FIB為評估患者機體凝血功能的有效指標，若機體FIB水平較高，提示患者處于高凝狀態，血栓風險較高。APTT可提示機體內源性凝血功能是否正常，若水平異常，說明參與機體內源性凝血途徑的某種凝血因子功能異常，導致產后出血；TT作為判斷血循環中是否存在抗凝物質的篩選試驗，其水平延長，凝血功能障礙，產后出血的風險增大[11]。本研究中，相比對照組，產后2 h觀察組產婦APTT、TT均縮短，FIB下降，提示卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素治療瘢痕子宮行剖宮產產婦效果更明顯，可改善機體凝血功能。究其原因，卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α合成類似物，被吸收入血液后可作為鈣離子載體，提高子宮肌漿內鈣離子濃度，從而可催化凝血酶原轉換成為凝血酶，凝血酶可促使FIB轉化為纖維蛋白，使血小板在子宮宮腔內組織細胞破損出血處聚集，誘導機體產生凝血反應，釋放凝血細胞物質，恢復產婦凝血功能[12]。

MDA為反映氧化應激反應的有效指標，SOD、CTA為抗氧化指標，若產婦大量出血，引發機體氧化代謝產物釋放，消耗過多抗氧化因子，使抗氧化物質缺乏，導致產后止血[13]。本研究中，較對照組，產后即刻、產后24 h觀察組產婦血清MDA均下降，血清CAT、SOD均上升，提示卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素治療瘢痕子宮行剖宮產產婦，可減輕機體應激反應。究其原因，卡前列素氨丁三醇可阻礙腺苷酸環化酶，對機體氧化應激反應可起到雙向調節作用，有助于降低產婦產后氧化應激反應[14]。

綜上，卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素治療瘢痕子宮行剖宮產產婦效果更明顯，可改善產婦子宮收縮情況，減少術后出血量，改善機體凝血功能，減輕機體應激反應，且藥物不良反應較少，安全性高，有一定的推廣價值。