小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的效果及對患者預后的影響

季 祥，陳正樓，火旭其，薛 亞，胥 敏

（鹽城市第三人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224008）

高血壓腦出血為高血壓最嚴重的并發癥之一，患者臨床多表現為頭暈、惡心嘔吐、頭痛、偏癱等，并伴有神功功能缺損，給患者及其家庭帶來極大影響[1]。手術為治療該病的有效手段，大骨瓣開顱術可在一定程度上降低患者顱內壓，改善患者病情，但手術操作時間長且創傷大，易導致患者術后出現神經功能障礙，產生顱內感染、再出血等并發癥，不利于患者術后恢復[2]。隨醫療技術的不斷發展，小骨窗開顱血腫清除術逐漸應用于臨床，其相較于大骨瓣開顱術更為微創，且減壓充分，具有較好的療效[3]。為進一步分析小骨窗開顱血腫清除術的作用機制，本研究旨在探討小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的效果及對患者腦源性神經營養因子（BDNF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經肽Y（NPY）、丙二醛（MDA）水平的影響，具體分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鹽城市第三人民醫院2020年2月至2021年12月收治的62例高血壓腦出血患者，以隨機數字表法分為對照組、觀察組，各31例。對照組中男、女患者分別為17、14例；年齡46～66歲，平均（56.01±6.50）歲；發病至手術時間：4～24 h，平均（14.00±2.56） h；血腫量38～55 mL，平均（47.10±4.35） mL；出血部位：基底節、腦葉、腦室分別為12例、10例、9例。觀察組中男、女患者分別為18、13例；年齡44～66歲，平均（55.70±6.55）歲；發病至手術時間：5～24 h，平均（14.05±2.58） h；血腫量39～53 mL，平均（46.90±4.30） mL；出血部位：基底節、腦葉、腦室分別為13例、9例、9例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參考《王忠誠神經外科學（第2版）》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；既往存在高血壓病史且經顱腦CT掃描確診者；出血量 ＞ 35 mL者；發病后24 h內入院者。排除標準：有腦創傷史、創傷性腦出血者；重要臟器器質性疾病者；有嚴重惡性腫瘤疾病者；急性感染疾病、免疫系統疾病者；凝血功能不全者等。本研究已經通過院內醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2手術方法對照組接受大骨瓣開顱術：經64排頭顱CT檢查，明確具體出血部位，行氣管插管全麻，避開重要血管及腦功能區，確認手術切口位置，作長度約為15～20 cm的額顳部切口，之后行大骨瓣開顱，咬除顳骨鱗部直至中顱窩底，將硬腦膜呈放射狀切開，用腦穿刺針對血腫穿刺，將血腫液態部分抽出，適當減壓后，切開長1～1.5 cm皮質，分離腦組織，清除固體、液體血腫，若為活動性出血點，則進行雙極電凝止血，止血后于血腫腔內填塞明膠海綿，完成后常規置管、引流，關閉顱骨，對切口進行縫合。

觀察組患者接受小骨窗開顱血腫清除術治療：術前，行頭顱CT檢查，明確血腫部位，行氣管插管全麻，避開重要血管，選擇與最大血腫最接近且遠離重要神經、血管、腦功能區的部位，作為手術入路。于頭皮標記部位作長度約4 cm的切口，切開頭皮，充分暴露頭蓋骨后用顱骨鉆鉆出骨孔，使用咬骨鉗將切口擴大至3 cm×3 cm小骨窗，后于硬腦膜處作一“十”字形切口，并懸吊硬腦膜，通過探針穿刺至血腫位置后，將淤血緩慢抽吸出，若為活動性出血可電凝止血。血清清除完畢后，應用明膠海綿進行覆蓋，術后，置入引流管，縫合切口。均保持兩組患者術后呼吸道通暢，必要時行氣管切開，根據頭顱CT復查情況酌情使用甘露醇以降低顱內壓，常規監測生命體征，積極進行對癥治療。兩組患者術后均隨訪6個月。

1.3觀察指標①手術效果。其中術后頭顱CT復查顯示血腫徹底清除，各項生命體征平穩，頭暈、惡心、嘔吐等臨床癥狀消失為顯效；血腫少許殘留但無需進行二次手術，生命體征平穩及各項臨床癥狀均減輕為有效；血腫殘留或有再出血，需要進行二次手術，生命體征不穩定及各項臨床癥狀均未有改善為無效。總有效率=顯效率+有效率。②手術相關指標。記錄兩組患者手術所用的時間，手術中的出血量，術后至首次意識恢復的時間，手術后至首次下床活動的時間，總住院時間；計算血腫清除率=（術前 - 術后24 h）血腫體積/術前血腫體積×100%。③相關癥狀評分。于術前、術后3個月采用改良愛丁堡 - 斯堪的納維亞評分（MESSS）[5]評估患者的神經功能缺損程度，分值范圍0～45分，分值高低與神經功能缺損嚴重程度呈正相關；采用改良Rankin量表（MRS）[6]評估患者的神經功能，分值范圍0～5分，分值高提示患者神經功能恢復好；依據日常生活活動量表（ADL）[7]評估患者日常生活能力，分值范圍0～100分，分值越高，患者日常生活能力越高。④相關血清因子指標。分別于術前與術后1周，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（轉速：3 000 r/min，離心半徑：7 cm）10 min，取上血清，以酶聯免疫吸附實驗法檢測血清BDNF、NSE、NPY；以分光光度計法檢測血清MDA水平。⑤并發癥發生率、致殘率及死亡率。并發癥包括顱內感染、再出血、肺部感染；隨訪6個月，統計兩組致殘率與死亡率。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；經K-S法檢驗確認計量資料符合正態分布，以(±s)表示，組間數據對比采用獨立樣本t檢驗，組內數據比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術效果比較兩組患者手術總有效率對比，觀察組較對照組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術效果比較[ 例(%)]

2.2兩組患者手術相關指標比較相較于對照組，觀察組患者手術、意識恢復、首次下床活動及住院時間均顯著縮短，術中出血量顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者血腫清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 意識恢復時間(h)首次下床活動時間(d) 住院時間(d) 術中出血量(mL) 血腫清除(%)對照組 31 180.20±25.50 5.10±1.01 8.96±2.01 30.50±6.50 206.85±40.12 86.65±6.60觀察組 31 82.55±15.65 3.10±0.60 6.30±1.40 22.84±7.52 174.52±38.85 85.50±5.52 t值 18.172 9.479 6.046 4.291 3.223 0.744 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3兩組患者相關癥狀評分比較與術前比，術后3個月兩組患者MESSS、MRS評分均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，ADL評分顯著升高，且觀察組較對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者相關癥狀評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者相關癥狀評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。MESSS：改良愛丁堡 - 斯堪的納維亞評分；MRS：改良Rankin量表；ADL：日常生活活動量表。

組別 例數MESSS MRS ADL術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 31 20.20±3.65 12.52±2.85* 3.80±0.27 2.45±0.35* 65.50±5.85 72.20±6.60*觀察組 31 19.85±3.70 8.50±2.25* 3.81±0.28 2.24±0.26* 66.02±5.90 80.10±5.94*t值 0.375 6.164 0.143 2.682 0.348 4.954 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者相關血清因子指標比較與術前比，術后1周兩組患者血清BDNF水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；血清NSE、NPY、MDA水平均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者相關血清因子指標比較( ±s)

表4 兩組患者相關血清因子指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BDNF：腦源性神經營養因子；NSE：神經元特異性烯醇化酶；NPY：神經肽Y；MDA：丙二醛。

組別 例數BDNF(ng/mL) NSE(mg/L) NPY(ng/L) MDA(mmol/L)術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周對照組 31 3.80±0.35 5.00±0.45* 25.10±2.53 14.30±1.51*216.65±25.85 168.50±15.65*5.80±0.60 4.58±0.85*觀察組 31 3.78±0.36 6.34±0.44* 25.12±2.56 10.20±1.35*215.20±26.20 117.54±16.20*5.78±0.59 3.85±0.70*t值 0.222 11.854 0.031 11.270 0.219 12.597 0.132 3.691 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5兩組患者并發癥發生率及預后比較兩組患者并發癥總發生率、致殘、死亡率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率及預后比較[ 例(%)]

3 討論

高血壓腦出血具有發病急、危、重的臨床特點，且致死率較高，與顱內血腫的突然形成、顱內壓驟然升高及血液中釋放多種神經毒素而引起的繼發性腦損害有關[8]。對于此癥，臨床多以控制出血、降低顱內壓、預防并發癥等為主要治療原則。大骨瓣開顱術是一種傳統的手術方式，具有良好的減壓效果，但該術式創傷較大，且手術時間較長，從而增加麻醉時間，導致術后易出現心、腦、腎等重要器官受到損害，不利于患者預后。

小骨窗開顱血腫清除術作為一種更為微創的手術方式，手術操作簡單，且術中進一步避開腦部的重要功能區和大血管，從而減少了腦損傷的發生，更利于患者術后的恢復[9]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，且手術、意識恢復、首次下床活動及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，但血腫清除率并無差異，進一步證實了小骨窗開顱血腫清除術與大骨瓣開顱術均具有較高的血腫清除率，但相對而言，小骨窗開顱血腫清除術操作時間更短，術中出血量更少，患者術后恢復更快。MESSS為評估患者神經功能損傷嚴重程度的有效評分量表，MRS可有效評估腦出血患者神經功能恢復情況，ADL可評價患者的日常生活能力。本研究經分析發現，術后3個月觀察組患者MESSS、MRS評分均顯著低于對照組；ADL評分顯著高于對照組，該結果提示小骨窗開顱血腫清除術更有助于減輕高血壓腦出血患者神經功能缺損程度，提高日常生活能力，利于患者預后，其原因可能也和小骨窗開顱血腫清除術可通過快速打開小骨窗，解除血腫壓迫腦組織，減小了切口面積與腦組織牽拉，從而避免了顱內壓波動過大，進而減小了腦損傷，更利于術后神經功能的恢復有關。

BDNF為神經營養因子，當神經出現損傷時，可抑制其釋放，進一步導致神經細胞不可逆性凋亡；而NSE、NPY可在腦缺血時被大量生成、釋放，并可通過損傷的胞膜釋放入血，故其水平升高是腦損傷的標志；MDA為評估患者應激反應的有效指標，可受出血、手術創傷、感染等因素的影響出現升高。相較于大骨瓣開顱術，小骨窗開顱血腫清除術時可先將顱內液態與半固態血液抽吸干凈，從而初步實現降低顱內壓的目的；同時，也可清晰地顯示顱內各解剖結構，更便于分辨血腫周圍細小血管，減少對腦部組織的二次損害，進而達到快速止血的效果，避免對腦部組織的過度分離，進而所產生的應激反應更小[10]。本研究中，術后1周觀察組患者血清BDNF水平顯著高于對照組，血清NSE、NPY、MDA水平均顯著低于對照組，表明小骨窗開顱血腫清除術對患者的手術刺激更小，有助于減輕術后機體的應激反應，更利于患者術后恢復。此外，本研究還隨訪觀察了術后6個月的高血壓腦出血患者預后，發現觀察組患者的并發癥發生率、致殘、死亡率相對于對照組均有所降低，與韓繁龍等[11]研究結果相似，這可能是由于小骨窗開顱血腫清除術可縮小手術切口，減小對腦組織的影響，因此并發癥也更少；而兩種手術方式均能有效清除腦內血腫，降低顱內壓，故術后患者預后相當。

綜上，相較于大骨瓣開顱術，采用小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的效果更為顯著，可通過減小對患者的腦損傷，減輕患者術后的應激反應，進而利于患者術后神經功能的恢復，提高日常生活能力，且該術式術后并發癥、致殘率更少，還不增加死亡率，更值得臨床推廣。