顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發生顱內細菌感染的危險因素分析

高衛豐，于廣亮

（張家港市第六人民醫院神經外科，江蘇 蘇州 215600）

顱內動脈瘤是顱內血管腫瘤疾病之一，該病是由于血管壁的薄弱，在血流的沖擊下，向外形成凸起，其是造成蛛網膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，其發生率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。主動脈擴大端端吻合術可夾閉顱內動脈瘤兩側，阻斷動脈瘤的血液供應，再切除腫瘤，最后將兩側斷端修剪整齊后縫合，雖然該術式可有效切除腫瘤，但顱腦手術易引起腦外周組織和血腦屏障的損傷，且顱腦手術前后大多數患者處于昏迷狀態，全身系統功能低下，免疫力下降，易發生顱內細菌感染[1-2]。另外，因腦室是人體防御功能較為薄弱的區域，腦脊液中缺乏補體和免疫球蛋白M，顱腦術后細菌易生長繁殖，導致發生顱內細菌感染[3-4]。臨床中采用體外引流聯合抗菌藥物來治療顱內細菌感染，但大部分的常規抗菌藥物無法通過血腦屏障，且病原菌耐藥現象愈發嚴重，給臨床治療帶來了較大的困難。因部分患者術后顱內細菌感染結果較為嚴重，故采取有效措施預防術后顱內細菌感染，對降低顱內細菌感染發生率和病死率、改善預后具有至關重要的作用[5]。因此，本研究旨在分析顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發生顱內細菌感染的危險因素，為臨床預防顱內細菌感染提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2020年5月張家港市第六人民醫院行主動脈擴大端端吻合術的130例顱內動脈瘤患者的臨床資料，參考《顱內腫瘤》[6]中有關顱內細菌感染的診斷標準分為顱內細菌感染組38例，顱內未感染組92例。納入標準：患者臨床資料完整；顱內細菌感染患者術后均表現為發熱；腦脊液細菌培養發現致病菌；術前無其他部位感染；術前未進行放化療；均進行主動脈擴大端端吻合術等。排除標準：術后發生嚴重肺部感染、泌尿系統感染及真菌感染；心、肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病者；合并其他出血性腦病；合并夾層動脈瘤等。本研究已通過張家港市第六人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1研究方法①顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發生顱內細菌感染的單因素分析。根據患者臨床資料，對兩組患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、合并糖尿病、合并高血壓、手術時間、術后腦脊液漏、術后留置引流管、術中出血量、留置引流管時間、白細胞介素-8（IL-8）水平等資料數據進行統計。②將單因素分析結果中差異有統計學意義的因素納入多因素研究，通過多因素Logistic回歸分析法分析顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發生顱內細菌感染的危險因素。

1.2.2檢測方法抽取患者術后次日清晨空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清IL-8水平。

1.3統計學方法應用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數據是否服從正態分布，對于符合正態分布的計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發生顱內細菌感染的單因素分析單因素分析結果顯示，顱內細菌感染組患者合并糖尿病、術后腦脊液漏占比顯著高于顱內未感染組，手術時間≥ 4 h占比及術中出血量、IL-8水平均顯著高于顱內未感染組，留置引流管時間顯著長于顱內未感染組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術后發生顱內細菌感染的單因素分析

2.2顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內細菌感染的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中有差異的指標作為自變量，將術后顱內細菌感染情況作為因變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術時間≥ 4 h、術后腦脊液漏、留置引流管時間長、IL-8水平較高均是顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內細菌感染發生的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR值=64.715、6.373、4.773、3.543，均P＜0.05），見表2。

表2 顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內細菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高，引起腦動脈囊性膨出，但主動脈擴大端端吻合術屬于開放性手術，在短時間內破壞了患者血腦屏障，使腦組織直接與外界相通，導致防御能力下降，極易發生病原菌感染，主要臨床表現為術后發熱、精神異常、明顯頭痛，嚴重者甚至出現癲癇、意識障礙，而長期感染又會影響患者神經功能，還會影響患者術后效果與恢復，導致患者遷延不愈，甚至致殘、致死。因此，為預防顱內細菌感染，控制感染進程，應充分了解術后顱內細菌感染的危險因素、高危人群，并制定科學合理有效的防治對策，并在術前預防術后顱內細菌感染，從而降低患者顱內細菌感染風險[7-8]。

本研究結果顯示，手術時間≥ 4 h、術后腦脊液漏、留置引流管時間長、IL-8水平較高均是顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內細菌感染發生的獨立危險因素。手術時間可以反映手術的復雜性，手術時間越長，腦組織暴露在空氣中的時間越長，若術中動脈瘤破裂，既會增加夾閉動脈瘤的難度，又會使術中出血量增加[9-10]；另外手術過程中臨時去除的軟組織和顱骨，暴露室內可導致顱內防疫能力下降，且術中腦組織持續低灌注，降低腦組織抵抗力，易發生顱內細菌感染[11-12]。故術前制定科學合理的手術計劃，完善術前準備，盡量縮短手術時間，減少手術視野暴露，嚴格執行無菌操作是降低顱內細菌感染的關鍵所在，且可在術中增加抗生素的使用，降低術后感染風險。

腦脊液漏是顱腦腫瘤術后常見并發癥之一，手術過程中，腦脊液漏均會造成患者的腦脊液以及腦組織中異常成分增高，增加患者局部的炎癥反應及內皮損傷；腦脊液漏使腦組織與外界相通，當感染存在于腦脊液漏內，缺乏血腦屏障保護時，病原菌逆行，增加了感染風險，且伴隨高熱會使顱內壓升高，導致顱腦內外壓差變大，加重腦脊液漏，形成惡性循環[13-14]。因此當患者存在上述危險因素時應該警惕發生顱內感染的可能，及時追查報告判斷是否并發顱內感染，以便早發現早治療；另外臨床用無菌棉球消毒時，不要蘸得太滿，以免消毒劑流回顱內；定期監測患者體溫，若持續高燒，可進行物理降溫處理與遵醫囑用藥。

神經外科手術術后多需在腰側腦室、大池、手術切口區域、硬膜下及硬膜外留置引流管，以引流出腦脊液殘余血液，緩解顱內壓，但是其屬于侵入性操作，且需長期留置并反復沖洗，給病原菌侵入提供了條件，更容易誘發感染[15-16]。因此，引流管需進行妥善的固定和安置，保持固定裝置松緊適宜；在進行其他操作時，應確認引流管情況，避免脫出、密切監測引流液的性質、顏色、量，保持引流口清潔，及時提醒醫師，盡早拔除引流管。

在進行手術操作后，患者的腦組織處于應激狀態，而長時間的應激狀態，大腦組織局部會出現炎癥反應水平升高，IL-8是由單核巨噬細胞分泌的細胞因子，主要介導炎癥有關的免疫應答，顱內動脈瘤術后患者免疫功能較低，易引發機體發生炎癥反應，導致IL-8在靜脈血中水平上升，當炎癥或感染癥狀減輕時，則迅速下降[17]。故而在臨床中要嚴格遵守無菌操作，對術中的所有儀器設備進行消毒處理，并用雙氧水沖洗手術傷口，減少感染的發生，任何時候都應突出術中無菌的理念；加強術后監護，實時觀察患者意識、體溫、血壓等一般情況，早發現、早治療是預防顱內感染的關鍵，最大程度降低顱內感染風險。

綜上，顱內動脈瘤患者行主動脈擴大端端吻合術術后顱內細菌感染與手術時間≥ 4 h、術后腦脊液漏、留置引流管時間長、IL-8水平較高密切相關，臨床可據此對有以上特征的患者進行針對性治療或干預，降低顱內動脈瘤患者術后發生顱內細菌感染的風險。而本研究不足之處在于，未對腦動脈瘤術后細菌感染的分布情況、真菌、病毒感染進行分析，后期可進一步深入研究。