目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合個性化護(hù)理應(yīng)用于腎移植患者的前瞻性研究

王鳳華，劉 暢，倪少濱

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室；3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150007）

當(dāng)慢性腎功能不全進(jìn)展至終末期、雙側(cè)腎臟功能均喪失時(shí)，可使用腎移植方法治療。然而，受腎臟病理生理學(xué)改變的影響，終末期腎病患者往往合并容量欠缺、心肌損害，水、鈉潴留等，導(dǎo)致圍術(shù)期容量評估、液體管理難度大。一旦輸注過量液體，可增加心室前負(fù)荷與每搏量，使心肌缺氧加重，影響心肌收縮功能，導(dǎo)致不可逆的心功能損害，故科學(xué)合理的液體治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)液體治療能夠充分滿足組織灌注的需求，但普遍存在輸液過量的情況，導(dǎo)致容量超負(fù)荷，增加患者心臟負(fù)擔(dān)[1]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是以保證組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)進(jìn)行圍術(shù)期液體治療，通過心輸出量、每搏變異度等指標(biāo)評估機(jī)體循環(huán)容量狀態(tài)，進(jìn)而調(diào)整補(bǔ)液方案，改善患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)。有研究表明，與傳統(tǒng)液體治療相比，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠有效優(yōu)化心臟功能、維持機(jī)體氧供需平衡，以保護(hù)臟器灌流[2]。個性化護(hù)理通過健康狀況評估、心理護(hù)理等對腎移植患者進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)，以提高手術(shù)治療效果[3]。基于此，本研究旨在探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合個性化護(hù)理對腎移植患者的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年10月至2021年10月收治的47例腎移植患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（23例）和觀察組（24例）。對照組患者中男性18例，女性5例；年齡21～60歲，平均（37.21±5.36）歲；術(shù)前血紅蛋白水平9～13 g/L，平均（10.92±0.76） g/L；腹膜透析3例，血液透析20例。觀察組患者中男性18例，女性6例；年齡20～57歲，平均（37.36±5.71）歲；術(shù)前血紅蛋白水平10～13 g/L，平均（10.85±0.73） g/L；腹膜透析4例，血液透析20例。兩組患者性別、年齡及透析類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病基礎(chǔ)與臨床》[4]中關(guān)于終末期腎臟疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征者；無血液系統(tǒng)疾病者；無急性感染征象者；肝、肺功能正常者；手術(shù)當(dāng)天或術(shù)前1～2 d行透析治療者；既往無腎移植手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要應(yīng)用呼吸末正壓通氣者；Allen試驗(yàn)陽性或合并血管性疾病者；有動脈置管禁忌證者；術(shù)前嚴(yán)重高血壓者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均開通靜脈通道，行生命體征監(jiān)測，局部麻醉后行橈動脈穿刺置管和頸內(nèi)靜脈穿刺置管并測壓。兩組患者均接受相同的麻醉方案：首先予以0.4 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 mL∶200 μg）靜脈泵注15 min，隨后以0.2 μg/（kg·h）靜脈泵注。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注0.4 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、2 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133248，規(guī)格：20 mL∶200 mg）與0.2 mg/kg體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支），肌松后置入喉罩。參數(shù)：氧濃度100%，潮氣量8 mL/kg體質(zhì)量，流量2 L/min，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2，維持潮氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用靶控靜脈輸注模式：丙泊酚2～3 μg/mL，注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）3～4 ng/mL，注射用苯磺順阿曲庫銨間斷注射，復(fù)合七氟醚吸入，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。

對照組患者接受傳統(tǒng)液體治療，麻醉開始前予以5 mL復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液（武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021628，規(guī)格：500 mL/支）作為負(fù)荷量，再以5 mL/（kg·h）背景劑量調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，然后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)輸液，具體方案為：當(dāng)CVP ＞ 12 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）時(shí)，給予4～6 μg/（kg·min）的注射用鹽酸多巴胺（吉林津升制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040213，規(guī)格：10 mg/支）；當(dāng)CVP ＜ 8 cmH2O時(shí)，給予500 mL的復(fù)方電解質(zhì)注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000476，規(guī)格：1 000 mL）；當(dāng)CVP為8～12 cmH2O時(shí)，則不予處理。

觀察組患者接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，將平衡鹽溶液（成都盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183404，規(guī)格：500 mL/瓶）通過FloTrac/Vigileo系統(tǒng)[愛德華（上海）醫(yī)療用品有限公司，國械注進(jìn)20163213136）]提供的心臟指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）等參數(shù)指導(dǎo)補(bǔ)液，保持SVV ≤ 10%，CI ≥ 2.5 L/（min·m2）。具體方案為：當(dāng)CI＜2.5 L/（min·m2）時(shí)，觀察SVV，若SVV＞10%，則輸注250 mL平衡鹽溶液，于15 min內(nèi)輸注完畢，輸液后持續(xù)觀察SVV，直至SVV ≤ 10%；當(dāng)CI ≥ 2.5 L/（min·m2）時(shí)，觀察SVV，若SVV ≤ 10%，則給予4～6 μg/（kg·min）注射用鹽酸多巴胺。

兩組患者均5 min評估1次，開放腎血管前，給予20 mg呋塞米注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020527，規(guī)格：2 mL∶20 mg）、0.5 g注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143136，規(guī)格：40 mg/支），保證開放腎血管后MAP不低于術(shù)前的85%，必要時(shí)可使用去甲腎上腺素或去氧腎上腺素維持血壓水平穩(wěn)定。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.2.2護(hù)理方法兩組患者均于圍術(shù)期接受個性化護(hù)理，①健康狀況評估：護(hù)理人員評估患者圍術(shù)期血壓、營養(yǎng)狀況、尿量等指標(biāo)，了解患者對供腎接受程度與心理狀況，根據(jù)評估開展相應(yīng)護(hù)理措施，向患者講解腎移植相關(guān)知識、營養(yǎng)支持等。②心理護(hù)理：因手術(shù)的特殊性，患者多伴有緊張、焦慮等不良心理，護(hù)理人員需根據(jù)患者具體心理特征實(shí)施正確疏導(dǎo)，告知腎移植手術(shù)注意事項(xiàng)，使其保持良好的心態(tài)。③完善檢查：患者術(shù)后體質(zhì)虛弱，臨床醫(yī)師與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相互配合，糾正患者的水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)靜脈滴注復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液，同時(shí)指導(dǎo)正確飲食，使皮膚保持清潔、干燥。④生命體征管理：腎移植術(shù)后，易發(fā)生早期急性排斥反應(yīng)、血管吻合口破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，需對患者血壓嚴(yán)密監(jiān)測，并給予積極特級護(hù)理待患者返回病房后，另外需控制血壓，定期監(jiān)測患者呼吸、血壓、尿量及脈搏等，預(yù)防移植腎高灌注，以促進(jìn)患者移植腎功能恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、輸液量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②麻醉前（T0）、腎動脈血流開放前（T1）、血流開放后15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）的平均動脈壓（MAP）、CVP水平，采用每搏連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行檢測。③尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平、尿量，分別于術(shù)前及術(shù)后1、7 d，抽取患者靜脈血2 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min，取血清，采用免疫散射比濁法測定血清BUN、SCr水平，收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)畢當(dāng)日及術(shù)后1、7 d尿量。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括早期急性排斥反應(yīng)、心腦血管感染、肺部感染、移植腎功能恢復(fù)延遲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，并發(fā)癥總發(fā)生率以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)指標(biāo)，MAP、CVP水平，血清BUN、SCr水平及尿量均符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與對照組比，觀察組患者輸液量顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 輸液量(mL) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)對照組 23 234.81±33.27 2 956.91±715.83 255.58±32.66 23.63±5.64觀察組 24 229.11±35.46 2 458.11±637.35 239.37±22.18 22.06±8.02 χ2值 0.568 2.526 1.998 0.773 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2兩組患者M(jìn)AP、CVP水平比較與T0時(shí)比，兩組患者T1～T3時(shí)MAP水平均先降低后升高，CVP水平均先升高后降低再升高，且T1～T3時(shí)觀察組患者CVP水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而T1～T3時(shí)兩組患者M(jìn)AP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、CVP水平比較( ±s)

表2 兩組患者M(jìn)AP、CVP水平比較( ±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05。MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓。1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數(shù) MAP(kPa) CVP(cmH2O)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 23 16.23±0.76 16.07±0.75 14.68±0.61*# 15.04±0.71*# 6.52±1.31 12.32±1.24*10.05±2.75*# 11.78±2.35*△觀察組 24 16.20±0.89 16.02±0.71 14.88±0.72*# 15.23±0.67*# 6.66±1.55 9.41±1.45* 7.12±2.21# 8.55±1.32*#△t值 0.124 0.235 1.025 0.944 0.334 7.379 4.035 5.842 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組患者血清BUN、SCr水平及尿量比較與術(shù)前比，術(shù)后1、7 d兩組患者血清BUN、SCr水平均呈逐漸降低趨勢；與術(shù)畢當(dāng)日比，兩組患者術(shù)后1、7 d尿量均呈降低趨勢，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與對照組比，術(shù)畢當(dāng)日觀察組患者尿量顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BUN、SCr水平及尿量比較( ±s)

表3 兩組患者血清BUN、SCr水平及尿量比較( ±s)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05；與術(shù)后1 d比，■P＜0.05；與術(shù)畢當(dāng)日比，□P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對照組 23 16.08±1.02 9.31±1.84▲ 6.78±1.46▲■ 758.83±294.81 403.26±164.63▲ 105.45±28.21▲■觀察組 24 16.12±1.24 8.29±1.89▲ 6.05±1.18▲■ 776.79±301.92 355.94±138.19▲ 102.39±23.47▲■t值 0.120 1.874 1.889 0.206 1.069 0.405 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 尿量(mL)術(shù)畢當(dāng)日 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對照組 23 9 777.49±1 026.62 5 050.02±2 315.13□ 3 276.49±1 132.71□■觀察組 24 11 586.78±1 044.53 5 243.05±2 263.71□ 2 965.92±1 135.78□■t值 5.986 0.289 0.938 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較與對照組比，術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

研究表明，維持腎移植患者圍術(shù)期血流動力學(xué)處于最佳狀態(tài)，可保證移植腎臟良好的灌注，能夠有效促進(jìn)術(shù)后患者腎臟功能的恢復(fù)[5]。傳統(tǒng)液體治療將CVP水平作為輸液依據(jù)，但CVP是反映心臟容量負(fù)荷的靜態(tài)指標(biāo)，難以準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的狀態(tài)[6]。

在腎移植手術(shù)中，F(xiàn)loTrac/Vigileo技術(shù)能夠提供多項(xiàng)動態(tài)的、易觀察的血流動力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而為臨床指導(dǎo)提供依據(jù)，指導(dǎo)液體容量治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平[7]。隨著手術(shù)進(jìn)程的不斷推進(jìn)，患者肺容積相應(yīng)增加，而胸內(nèi)壓升高可導(dǎo)致患者的腔靜脈回流減少而后負(fù)荷增大，降低了患者的左室舒張期的充盈量，造成血壓下降，同時(shí)使CI水平發(fā)生異常，這可能對重要臟器灌流產(chǎn)生不利影響；在容量評估時(shí)，CVP會受到胸腔壓力、血管充盈程度、心肌收縮力的影響，在手術(shù)操作、麻醉藥物的共同作用下，胸腔內(nèi)大靜脈受壓升高，心室充盈不足加重，機(jī)械壓迫、神經(jīng)體液反射對血流動力學(xué)產(chǎn)生抑制，進(jìn)而誘發(fā)CVP水平波動，不利于手術(shù)順利進(jìn)行；MAP是決定臟器血流量和氧供的重要因素，其水平升高提示體循環(huán)阻力增加，不利于預(yù)后改善[8]。在機(jī)械通氣條件下，相較于傳統(tǒng)液體治療，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療依據(jù)心功能曲線預(yù)測心臟的反應(yīng)性，不但能夠反映循環(huán)系統(tǒng)，而且能夠更好地優(yōu)化全身血流量，改善腎臟組織灌注，且不增加失血量；SVV作為新一代血流動力學(xué)指標(biāo)，能夠測定單位時(shí)間內(nèi)，每搏輸出量的變異程度，其作為預(yù)測心臟對容量負(fù)荷的反應(yīng)性和前負(fù)荷狀態(tài)的動態(tài)容量監(jiān)測指標(biāo)，具有高敏感度和特異度，能夠準(zhǔn)確判斷患者移植期前負(fù)荷狀態(tài)，從而對液體反應(yīng)性做出預(yù)測，指導(dǎo)補(bǔ)液管理，穩(wěn)定血流動力學(xué)[9]。腎移植術(shù)后，患者能否取得良好預(yù)后，與患者的自我保護(hù)意識關(guān)系密切。個性化護(hù)理根據(jù)患者需求調(diào)整護(hù)理內(nèi)容，通過溝通了解患者心理狀態(tài)，制定個性、人性的護(hù)理方案，通過健康評估、健康宣教發(fā)揮患者主觀能動性，通過心理護(hù)理使患者在圍術(shù)期保持良好的情緒，提高患者對手術(shù)的耐受，使其生理、心理保持在最佳狀態(tài)，進(jìn)而縮短恢復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)效果[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者輸液量及T1～T3時(shí)CVP水平均顯著低于對照組，提示腎移植患者應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合個性化護(hù)理，能夠維持機(jī)體容量處于最優(yōu)化狀態(tài)，提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。

血清SCr是人體內(nèi)肌酸的代謝產(chǎn)物，BUN為人體蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物，兩者主要通過腎小球的濾過作用排出體外，可用于監(jiān)測腎臟功能。當(dāng)血清SCr、BUN水平明顯高于正常值時(shí)，提示腎小球?yàn)V過功能受損，腎功能處于損害狀態(tài)。尿量是腎臟再灌注后立即預(yù)測移植物功能的最常用的指標(biāo)之一，其水平異常可引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎小管壞死[11]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療主要以SVV ≤ 10%作為臨界值來判斷機(jī)體容量狀態(tài)，根據(jù)SVV的變化采用較為保守的輸液方案，并及時(shí)輔以增加心肌收縮力與收縮外周血管阻力手段，在糾正循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)的同時(shí)，維護(hù)了臟器灌注，當(dāng)SVV ≤ 10%時(shí)，容量負(fù)荷已達(dá)到最佳前負(fù)荷狀態(tài)，若繼續(xù)增加輸液量，對心輸出量的增加影響較小，易導(dǎo)致心肺并發(fā)癥的發(fā)生。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療根據(jù)圍術(shù)期不斷變化的液體需求進(jìn)行個體化補(bǔ)液，維持最佳的心排血量，預(yù)防圍手術(shù)期潛在的循環(huán)容量不足或過量，改善患者腎功能[12]。個性化護(hù)理根據(jù)腎移植手術(shù)護(hù)理原則，合理制定補(bǔ)液方案，保證輸液通暢，促進(jìn)患者體內(nèi)潴留液體、毒素排出體外，減輕腎臟負(fù)擔(dān)；通過加強(qiáng)監(jiān)測，了解術(shù)中失血量及尿量，并據(jù)此合理調(diào)整輸液量與速度，促進(jìn)腎功能恢復(fù)[13]。本研究中，術(shù)畢當(dāng)日觀察組患者尿量顯著高于對照組，提示腎移植患者應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合個性化護(hù)理，能夠能改善移植腎早期灌注。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1、7 d兩組患者血清BUN、SCr水平，以及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為，傳統(tǒng)液體治療與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療均能發(fā)揮良好的液體治療作用，進(jìn)而維持有效的循環(huán)血容量，保證供氧減少腎小管壞死、避免延遲移植腎功能，進(jìn)而促進(jìn)腎功能恢復(fù)，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合個性化護(hù)理能夠有效維持機(jī)體容量處于最優(yōu)化狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善移植腎早期灌注，且安全性良好，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。