180W綠激光經尿道前列腺汽化切除術與汽化術早期療效的對比研究

何祥彪，杜丹，黃貴閩

樂山市人民醫院 泌尿外科，四川 樂山 614000

0 引言

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是由前列腺移行帶平滑肌及腺上皮細胞結節樣增生為主要表現的一種良性病變，而在老年男性中，該病理過程常常引起不同程度的下尿路刺激癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）。在疾病早期通過藥物治療取得滿意療效，如α受體阻滯劑、M受體阻滯劑、抗雄激素治療等，但隨著病理進展及LUTS的加重致藥物治療失敗，則需要采取解除膀胱出口梗阻的手術治療[1]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）和恥骨上開放前列腺切除術（open prostatectomy，OP）目前仍被作為前列腺增生手術治療的金標準，但隨著新微創手術技術與設備的發展，特別是綠激光技術等的進步，傳統TURP的應用便隨之減少，尤其在最近幾十年[1-3]。因此，統計我院采用經尿道選擇性綠激光汽化術（photoselective vaporization of prostate，PVP）和經尿道前列腺汽化切除術（PVP-vapor-incision technique，PVP-VIT）治療體積＞60mL前列腺增生的圍手術期相關數據，評價其在安全性、術后6個月功能恢復的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科于2017年10月-2019年5月采用PVP及PVP-VIT治療體積＞60mL前列腺增生患者各50例。所有病例均有同一主刀醫師順利完成。年齡分別為（71.5±7.8）歲和（69.3±8.9）歲，經直腸超聲前列腺體積分別為（68.8±8.6）mL和（69.1±7.8）mL，所有患者術前均行前列腺特異性抗原（prostate special antigen，PSA）檢查，對于PSA大于4ng/mL，經直腸指檢以及彩超等影像學檢查懷疑前列腺癌者，術前行經直腸前列腺穿刺活檢排除。手術指征符合《2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[4]。本研究已通過樂山市人民醫院倫理委員會審核，且所有患者均簽署知情同意書。

納入標準為：①診斷前列腺增生；②術前3天無感染發熱等征象；③術前3天凝血功能無明顯異常；④6個月內無心肌梗塞、腦梗塞等心腦血管疾病發作史；⑤排除其他手術禁忌疾病。排除標準：①術后病理診斷前列腺癌；②患者不同意納入研究；③相關臨床資料缺乏者。

1.2 方法

1.2.1 經尿道選擇性綠激光汽化術

患者均采用全身麻醉，麻醉滿意后，取截石位，使用波士頓科學（Boston Scientific）180W XPS綠激光系統，F26Olympus生理鹽水電切鏡及專配激光鞘，STORZ攝像系統，灌洗液為生理鹽水，壓力60～80cmH2O。直視下進鏡過程中常規觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口以及膀胱內情況，預估前列腺切除范圍的重要標志點，如雙側輸尿管開口，精阜等。對尿道黏膜出血先以40W汽化止血，可有效減少出血量，保證后期大功率汽化視野的同時，還可以大致標識汽化范圍。攝像頭正對6點方向，調整功率為160～180W按照中葉、側葉、頂葉及尖部的順序，從黏膜到包膜方向發射激光能量，逐層將大部分增生腺體組織單純汽化為氣泡和碎屑。手術結束行被動排尿實驗滿意后，安置尿管，生理鹽水持續灌洗。

1.2.2 經尿道前列腺綠激光汽化切除術

麻醉方式、手術設備、能量平臺、術前準備及術后處置基本同上，手術步驟：①首先標準汽化1點至11點范圍前列腺頂（前）葉至外科包膜附近，確定包膜為汽化切除平面；②正對6點方向，將光纖放在腺體和包膜相連處，從1點到5點方向自上而下汽化緊貼包膜的腺體，在包膜和腺體之間作溝，將黏膜端左側葉從包膜內剝離呈半游離狀態；③將光纖放入尿道，朝向包膜和腺體之間的溝的底部方向，“拉鋸樣”推拉光纖從黏膜到包膜發射激光在腺體之間作溝并與腺體和包膜間溝底相通，將左側葉切割為寬度1cm左右的一個或多個碎塊（剝橘柑樣）推入膀胱；④右側葉從11點到7點方法同②；⑤汽化切除中葉時，將光纖放在腺體和包膜相連處從5點到7點和7點到5點兩個方向汽化緊貼包膜的腺體，在包膜和腺體之間作溝，同方法③將中葉腺體切割為碎塊并推入膀胱；⑥攝像頭正對9點方向在精阜頭近端截面“搖櫓樣”上下擺動鏡鞘同時“鐘擺樣”發射激光將右側尖部增生腺體組織汽化后將攝像頭正對3點方向同法將左側尖部腺體汽化；⑦取出增生前列腺組織碎塊并送檢。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、手術失血量、術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間，術中及術后并發癥情況。記錄隨訪兩組患者手術前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者均成功完成手術，無輸血、直腸損傷、電切綜合征（TURS）等并發癥發生，兩組患者一般資料，如年齡、病程、前列腺大小等比較無統計學差異，詳見表1。VIT組手術時間（45.4±16.9）min少于PVP組手術時間（71.1±20.9）min，差異有統計學差異（P＜0.05），前者手術失血量（9.3±6.6）mL明顯少于后者（26.5±10.6）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。VIT組患者術后膀胱沖洗時間及尿管留置時間（1.3±0.3）d、（3.6±0.7）d短于PVP組（1.6±0.5）d、（3.9±0.8）d，差異無統計學意義（P＞0.05），而術中及術后并發癥情況，兩組比較無統計學差異（P＞0.05），詳見表2。兩組患者術后6個月IPSS、QOL、Qmax、PVR較術前均有明顯好轉，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表1 兩組患者一一般資料比較（）

表1 兩組患者一一般資料比較（）

表2 兩組患者手術資料比較（）

表2 兩組患者手術資料比較（）

表3 兩組患者術后6 月隨訪資料比較（）

表3 兩組患者術后6 月隨訪資料比較（）

3 討論

良性前列腺增生癥作為老年男性常見病及多發病，其治療手段十分多樣化，但是隨著LUTS癥狀的加重，出現反復血尿、泌尿系感染、繼發膀胱結石、尿潴留、腎功能損害等，嚴重影響患者的生活質量。手術治療便成為重要治療方法。而追求痛苦小，安全性高，效果穩定的手術方法則是目前前列腺手術的重要目標。

近年來逐漸出現的等離子雙極電切術、鈥激光前列腺剜除術、銩激光及綠激光前列腺汽化術等術式，可取得相較于傳統TURP及開放前列腺手術效果相當或優于后兩者的手術效果。由于其設備及術式的差異性，文獻對其治療前列腺增生的效果報道不一，但總體而言，各有優劣[5-7]。本中心自2016年12月引進180W綠激光系統（商品名：GreenLight? XPS）并應用于臨床，通過前期學習培訓及操作總結，熟練掌握綠激光汽化術，并取得滿意療效，但對于前列腺體積＞60mL或汽化止血困難患者，以及部分需行前列腺組織活檢患者，需等離子雙極電切輔助，通過進一步培訓學習及復習文獻，自2018年9月主要采用綠激光汽化切除術（PVP-VIT）治療體積＞60mL病例，療效滿意。從表中可知，兩者在術后恢復時間、手術相關并發癥方面無明顯差異，VIT組在手術時間、失血量明顯優于后者，隨訪指標中，兩組患者排尿情況均得到明顯改善，兩組之間對比無統計學差異（P＞0.05）。

體積＞60mL前列腺的治療對于經尿道的微創手術目前仍是一大挑戰，因為其常常伴隨更長的手術時間，更多的失血量、消耗更多的能量，手術及麻醉風險的增加，以及不充分的腺體切除，增加再次手術率。因此有部分學者通過采用經尿道鈥激光及綠激光前列腺剜除術可盡可能地達到“根除”前列腺增生的目的，而不用過多關注其大小，但是由于其學習曲線長、設備要求高、手術時間長、包膜穿孔及尿失禁等發生率高等不足限制了其廣泛應用[8-10]。但是隨著現在綠激光功率的提升，以及綠激光手術技術的成熟，越來越多的醫生采用綠激光治療體積＞60mL前列腺。由最初的60W綠激光、80W KTP綠激光、120W HPS綠激光[11]、160W瑞爾通綠激光[12]，發展到目前最新的180W XPS綠激光，相較于低能量的綠激光汽化技術，180W綠激光技術汽化效率明顯提高，主要源于兩大原因，即激光激發器及特制的激光光纖，達到了形成更大的能量以及更加穩定和有效的傳輸目的。自2011年180W綠激光應用于臨床以來，已被北美洲及歐洲等廣泛采用，目前綠激光治療前列腺增生已被歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）及美國泌尿外科學會（American Urological Association，AUA）指南所推薦，Valdivieso R等[13]通過統計加拿大、法國、美國等多中心采用180W綠激光汽化技術治療大體積前列腺，包括33例（37.5%）前列腺體積大于200mL，55例（62.5%）為100～199mL，發現前列腺體積大小對于手術并發癥、在治療率和療效等方面并無確切影響，仍是一種安全可行的術式。

另外目前需接受前列腺手術治療患者常常傾向于存在多種心肺等合并癥的高齡患者，而對于存在明顯心腦血管病變的患者常常長期服用阿司匹林、華法林等抗血小板及抗凝等藥物，Cakiroglu B等[14]報道66例心腦血管意外風險采用美國麻醉學會評分3分及以上的患者，其中29人長期口服抗凝藥物治療或有嚴重出血傾向疾病，由于綠激光對于前列腺組織的“高度選擇”作用，術中幾乎無明顯出血，術中及術后均無明顯并發癥發生，且無一例輸血發生。Eken A等[15]通過對比口服抗凝藥組（59例）和未口服抗凝藥組（174例），亦得出180W綠激光汽化術治療前列腺增生安全有效。

綠激光汽化切除術應用高功率綠激光達到快速、高效的組織切割止血作用。其手術要點在于：①首先汽化前列腺頂葉容易顯露外科包膜并作為剝除平面，增大操作空間；②沿包膜汽化緊貼包膜的增生腺體組織可有效避免被剝離的腺體再出血，緊貼包膜的出血因缺少腺體的遮擋更易尋找到并將止血能量投放到噴血處，可有效預防和控制出血；③通過改變攝像頭正對方向，使用鏡鞘在閉合狹窄的區域內“擠靠出”空間供光纖發射能量汽化增生腺體組織；④組織碎塊的出現，直接節約了汽化碎塊組織需要的能量和時間，同時留取了標本。

VIT在應用高功率綠激光的基礎上，結合適當的手術技巧配合，達到了較PVP的更快的術后恢復，從表中可知，前者術后膀胱沖洗時間及尿管留置時間更短，Castellan P[16]等統計9篇文章研究的991個采用PVP治療前列腺增生患者術后平均尿管留置時間為0.5～2.1d，平均術后住院時間為0.8～2.7d，且均無嚴重并發癥發生。因此，筆者認為VIT也可以獲得同等或更好的臨床效果。

綜上所述，采用PVP-VIT治療體積＞60mL前列腺增生仍然是安全有效的，與PVP相比，術后6個月兩者手術效果相當，這種混合技術在手術時間及失血量優勢明顯，但仍需要長期隨訪以準確評估療效和再治療率。