B超引導下神經阻滯聯合鎮痛在經皮肝穿膽管引流術后的臨床觀察

張恩瑜，馮熙穎，雷夏萍

廣西來賓市人民醫院 麻醉科，廣西 來賓 546100

0 引言

手術后傷口疼痛能夠致使機體發生應激反應，機體的神經以及免疫系統功能紊亂會導致各種癥狀。尤其是肝膽手術后，腹部創傷會造成患者存在嚴重的疼痛，呼吸功能等均可能受到嚴重影響[1]。肝膽手術之后使用的鎮痛方式有很多，鎮痛效果存在差異，在術前予以適宜的麻醉手段尤為關鍵。為進一步豐富麻醉選擇[2]，本次選擇肝膽胰脾疝外科擇期進行經皮肝穿膽管引流術探討B超引導下神經阻滯聯合鎮痛對VAS評分、單次靜脈自按鍵次數、呼吸功能改善及不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會批準，將廣西來賓市人民醫院2020年1月-2021年12月擇期行經皮肝穿膽管引流術患者進行隨機對照研究，其中44例患者符合入組標準，男性16例，女性28例，年齡在35～61歲，BMI在18～25kg/m2，ASA分級I～II級，按照隨機數字表法分為觀察組（22例）與對照組（22例）。兩組患者術前基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準

①擇期行經皮肝穿膽管引流術患者；②心肝腎等功能均為正常；③膽管存在不同程度擴張；④一般情況差，不采取外科手術干預；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①存在阿片類鎮痛藥過敏患者；②對麻醉藥存在身體依賴性者；③合并嚴重哮喘者；④顱腦受損嚴重者、顱內壓過高者；⑤肝、腎功能不全者；⑥存在呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻者；⑦酒精成癮或正服用中樞神經抑制劑者；⑧妊娠期或者哺乳期患者。

1.3 麻醉方式

1.3.1 對照組麻醉手段

予以氣管插管全身麻醉，于術畢予以術后靜脈鎮痛泵，枸櫞酸舒芬太尼注射液，生產廠家：宜昌人福藥業，國藥準字：20054171，2μg/kg+鹽酸托烷司瓊，生產廠家：山東羅欣藥業，國藥準字：H20061061，0.2mg/kg以0.9%氯化鈉注射液稀釋到120mL，持續泵入背景劑量2mL/h，單次追加給藥量0.5mL，鎖定時間為15min，持續48h。

1.3.2 試驗組麻醉手段

予以B超引導下神經阻滯聯合鎮痛，術前麻醉體位與術后鎮痛方式與對照組一致，于B超引導下采取神經阻滯麻醉，采取華聲指南針B超儀，完成局部消毒后根據B超觀察患者臂叢神經分支細節，在為患者穿刺構成中，根據B超檢測情況對穿刺針移動狀態予以實時監控，在達到最優位置后，在行引流管上下兩根肋間神經阻滯，每處注射0.5%鹽酸羅哌卡因（規格：10mL∶75mg，生產批號：20211209，宜昌人福藥業）5mL。醫師可根據B超引導對患者機體內麻醉藥物分布情況進行觀察，觀察到神經阻滯受麻醉藥物浸潤完全后終止給藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 呼吸功能

對術前（T0）、麻醉插管后30min（T1）以及拔管后15min（T2）的呼吸功能指標進行觀察，記錄各點動脈氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、MAP、CVP。

1.4.2 術中觀察指標

監測并記錄患者手術時間、手術出血量、拔管時間以及自按鍵總次數、蘇醒時間。

1.4.3 疼痛評分

對術后3h、12h、24h疼痛情況進行觀察，應用VAS進行評定，分數越高提示疼痛感越強烈。

1.4.4 不良反應發生情況

以惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應作為評價的負面指標，統計其發生率。

1.5 統計學分析

采取SPSS 19.0進行計算，計量資料予以均數±標準差表示，比較采用卡方檢驗，組間對比應用方差分析，兩兩比較采取LED-t檢驗、P＜0.05提示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸功能指標

表2可見，T2時觀察組PaO2較對照組明顯升高（P＜0.05）；其他各時點觀察組、對照組兩組PaO2、PaCO2、MAP、CVP組內、組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者呼吸功能比較（）

表2 兩組患者呼吸功能比較（）

注：與對照組比，1）P＜0.05。

2.2 術中觀察指標

與對照組相比，觀察組手術出血量、手術時間及自按鍵總次數較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在拔管時間對比中，差異不存在統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床觀察指標比較（）

表3 兩組患者臨床觀察指標比較（）

注：與對照組比，1）P＜0.05。

2.3 術中觀察指標

與對照組相比，觀察組手術后3h、12h、24h的VAS評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS 評分比較（）

表4 兩組患者VAS 評分比較（）

注：與對照組比，1）P＜0.05。

2.4 不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率9.09%（2/22）與對照組18.18%（4/22）進行比對，不存在統計學差異（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

經皮肝穿膽管引流患者術后引流管處傷口存在疼痛明顯，致使患者呼吸功能受到嚴重影響，基于此本項目以呼吸功能作為評價指標[3]。此類手術干預中對麻醉效果要求較高，因此麻醉的開展也存在極大難度。之前臨床一般選擇插管全身麻醉方式作為該手術的主要麻醉手段，并予以術后靜脈鎮痛[4]，但是隨著麻醉技術的深入研究，插管全身麻醉患者術后進行靜脈鎮痛效果不佳，高濃度靜脈藥物鎮痛易引起呼吸抑制，不利患者術后恢復。隨著醫療技術的進展，B超引導下能夠較為精準地對神經阻滯麻醉部位進行定位，從而更好地引導醫師進行定點定位麻醉，進一步觀察麻醉浸潤情況，從而提升阻滯成功率[6]。B超引導下能更精準地了解麻醉劑量，在保證位置的情況下減少劑量，提升麻醉效果，體現優秀的經濟效益。相關研究發現，經B超引導行肋間神經阻滯干預，能減輕患者引流管術口疼痛，使大部分患者可達到VAS評分≤3分的效果，進而導致B超下神經阻滯成功率增高，保證了術后鎮痛的效果[7]。

本研究觀察了不同麻醉手段對患者呼吸功能的影響，結果顯示觀察組拔管后PaO2比對照組有顯著改善，提示觀察組比對照組的麻醉手段更有利于提高患者動脈氧合，改善低氧血癥，從而有效促進術后呼吸功能恢復。而兩組PaCO2無顯著升高，提示聯合麻醉與常規麻醉手段均會造成CO2蓄積，但并未存在氣壓傷增加的風險。兩組MAP、CVP相比無差異，提示兩組麻醉手段下患者血流動力學無明顯影響[8-9]。疼痛被列入第5大生命體征，能誘發患者心率加快、血壓升高等不良事件發生。因此對術后疼痛情況的檢測尤為關鍵，研究顯示，觀察組較對照組術后3h、12h、24h的VAS評分低，提示B超引導下神經阻滯聯合鎮痛更能明顯減輕患者術畢疼痛。

綜上所述，B超引導下神經阻滯聯合鎮痛能減輕患者術后疼痛，改善呼吸功能，降低術后并發癥發生率，是一種安全有效的麻醉方案。