目標(biāo)性體溫控制對(duì)重型顱腦損傷患者腦保護(hù)作用的研究

張敏

廣東三九腦科醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515

0 引言

重型顱腦損傷為重癥醫(yī)學(xué)科常見的創(chuàng)傷性疾病，主要是指由于高處墜落、車禍等因素導(dǎo)致患者頭部受創(chuàng)，意識(shí)昏迷6h以上，且格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分在3～8分的的急危重癥[1]。本病具有病情危重、病情進(jìn)展快、預(yù)后嚴(yán)重不良等特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)重型顱腦損傷病死率達(dá)到30%～40%。有研究指出[2]，繼發(fā)性腦損害是造成重型顱腦損傷患者預(yù)后不良的主要原因。也有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，發(fā)熱可嚴(yán)重影響腦功能，進(jìn)一步加劇腦損傷，因此對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行體溫管理是本病治療的重要內(nèi)容之一。既往臨床通過(guò)亞低溫治療手段保護(hù)重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該療法肺部感染、低血壓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。目標(biāo)性體溫控制是近年新提出的通過(guò)采取一定的措施將患者核心溫度穩(wěn)定在目標(biāo)治療溫度范圍的體溫管理措施，當(dāng)前已有研究證實(shí)其在心臟驟停、急性心梗方面有良好的治療效果[4]。本研究將目標(biāo)性體溫控制應(yīng)用于重型顱腦損傷救治中，觀察其對(duì)患者的腦保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月-2021年6月廣東三九腦科醫(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)表法將上述病例隨機(jī)分為對(duì)照組和控溫組，每組各40例。對(duì)照組男25例，女15例，年齡23～67歲，平均（45.33±12.03）歲，受傷到入院時(shí)間0.5～8h，平均（4.84±2.19）h，GCS分值3～8分，平均（6.15±1.66）分；控溫組男30例，女10例，年齡20～68歲，平均（42.45±12.64）歲，受傷到入院時(shí)間0.5～10h，平均（5.49±3.03）h，GCS分值3～8分，平均（5.45±1.78）分。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦外傷史、顱腦CT、GCS評(píng)分確診為重型顱腦損傷；②受傷12h內(nèi)入院；③無(wú)其他顱外臟器嚴(yán)重?fù)p傷；④年齡在18～70歲；⑤患者及其家屬簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺肝腎重要臟器疾病；②低血壓性休克、感染性休克等；③錯(cuò)過(guò)最佳顱腦損傷救治時(shí)機(jī)，或既往有顱腦損傷病史；④伴有精神類疾病史。

1.2 方法

兩組患者入院經(jīng)確診后均予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療，并積極予以機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持、抗感染、脫水降顱內(nèi)壓、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等基礎(chǔ)治療。

在上述救治過(guò)程中，對(duì)照組采用常規(guī)體溫處理方法，即患者體溫＞38℃時(shí)予以酒精、冰敷物理降溫以及藥物等降溫處理，同時(shí)將病房?jī)?nèi)溫度控制在22℃～24℃，濕度50%～60%。

控溫組實(shí)施目標(biāo)性體溫控制方法，主要內(nèi)容：將重型顱腦損傷患者的體溫控制在目標(biāo)范圍36.0℃～36.9℃，在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，根據(jù)其不同體溫結(jié)果予以相應(yīng)的體溫管理措施，具體：①若患者體溫≥38℃，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的體溫，應(yīng)用控溫毯、藥物（吲哚美辛栓等）物理+藥物降溫；②若患者體溫在37℃～37.9℃，每15min監(jiān)測(cè)體溫1次，并予以醫(yī)用物理降溫袋組合套裝、酒精等進(jìn)行物理降溫；③若患者體溫36.0℃～36.9℃，每4h監(jiān)測(cè)體溫1次，不予以降溫或復(fù)溫處理，使用控溫毯維持體溫，并加強(qiáng)環(huán)境管理，保持室內(nèi)溫度22℃～24℃，濕度50%～60%；④若患者體溫在32.0℃～35.9℃，每15min監(jiān)測(cè)體溫1次，及時(shí)去除患者的濕衣物、床單以避免皮膚表面冷刺激，加強(qiáng)環(huán)境保溫（溫度24℃～26℃，濕度50%～60%），并加溫靜滴藥液，氣道濕化加熱，并輔以加溫毯；⑤若患者體溫＜32℃，持續(xù)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并在步驟“④”的基礎(chǔ)上予以ECMO治療循環(huán)加溫。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組入院時(shí)、入院24h、第3d、5d后顱內(nèi)壓、血清S-100β蛋白水平變化；②比較兩組入院時(shí)、第3d、5d后腸道屏障生化指標(biāo)變化，包括D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素；③比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如肺部感染、心律失常、急性胃腸功能損傷、腎衰、呼吸衰竭等；④隨訪3個(gè)月，比較兩組患者預(yù)后情況。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[5]進(jìn)行評(píng)分，1分死亡，2分植物生存狀態(tài)，3分重度殘疾，4分中度殘疾，5分輕度殘疾，其中，4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料予以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）描述，予以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓、血清S-100β蛋白水平比較

入院時(shí)，兩組的顱內(nèi)壓、血清S-100β蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入院24h、第3d、5d控溫組患者的顱內(nèi)壓、血清S-100β蛋白顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓、血清S-100β 蛋白水平比較

2.2 兩組腸道屏障生化指標(biāo)比較

入院時(shí)，兩組的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院第3d、5d后控溫組患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸道屏障生化指標(biāo)比較

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況

治療期間，控溫組并發(fā)癥總發(fā)生率20.00%，較對(duì)照組的62.50%明顯降低（χ2=14.907，P=0.001），見表3。

表3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 兩組預(yù)后情況比較

隨訪3個(gè)月，控溫組預(yù)后良好率60.00%，顯著高于對(duì)照組35.00%（χ2=5.013，P=0.025），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

目前在臨床上重型顱腦損傷的病死率、致殘率仍較高，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者為了進(jìn)一步提高本病的療效，嘗試通過(guò)控制患者體溫來(lái)改善其預(yù)后[6]。大量研究發(fā)現(xiàn)[7]，亞低溫治療能夠顯著降低重型顱腦損傷死亡率，改善病患的神經(jīng)功能。然而，有大樣本多中心研究報(bào)道[8]，亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床獲益不明顯。另有學(xué)者認(rèn)為[9]，重型顱腦損傷患者在接受亞低溫治療過(guò)程中引起的并發(fā)癥是造成病人預(yù)后差的主要因素之一。因此，該如何對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行體溫管理是臨床亟待解決的問(wèn)題。

相關(guān)文獻(xiàn)指出[10]，外周血管收縮的體溫閾值是36.5℃，寒顫的體溫閾值是35.5℃。為此有學(xué)者推測(cè)將重型顱腦損傷患者的體溫控制在36℃～37℃既可避免亞低溫治療的并發(fā)癥發(fā)生，又對(duì)腦神經(jīng)有一定的保護(hù)作用[11]。為證實(shí)這一觀點(diǎn)，本研究對(duì)重型顱腦損傷患者予以36.0℃～36.9℃目標(biāo)體溫管理，密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，采取相關(guān)措施將其控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，結(jié)果顯示，入院24h、第3d、5d控溫組患者的顱內(nèi)壓、血清S-100β蛋白顯著低于對(duì)照組，且控溫組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明了目標(biāo)性體溫控制在控制重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、改善腦損傷、提高治療安全性方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。S-100β蛋白為臨床用于評(píng)價(jià)顱腦損傷程度的主要血清因子，其血清S-100β蛋白水平愈高，提示顱腦損傷愈嚴(yán)重。重型顱腦損傷發(fā)生時(shí)機(jī)體處于較為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生應(yīng)急激素含量顯著升高，故本研究在患者入院時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，將體溫控制在機(jī)體外周血管收縮、寒顫閾值的目標(biāo)范圍內(nèi)容，以在保障患者安全的情況下盡量減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低皮質(zhì)醇、乳酸水平，進(jìn)而有助于促進(jìn)血腦屏障通透性下降，緩解腦水腫，改善腦灌注量，進(jìn)而對(duì)患者神經(jīng)功能發(fā)揮一定的保護(hù)作用[12]，這也可能是本研究中控溫組患者預(yù)后良好率優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。

血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素是反映患者胃腸黏膜細(xì)胞功能的常用生化標(biāo)志物。有研究報(bào)道[13]，胃腸道的結(jié)構(gòu)、功能與患者預(yù)后密切相關(guān)，重型顱腦損傷患者若出現(xiàn)胃腸道損傷，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，不利于其疾病康復(fù)，易造成預(yù)后不良，因此積極改善重型顱腦損傷患者的胃腸道功能有助于促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。本研究中入院第3d、5d后控溫組患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示目標(biāo)性體溫控制有助于緩解重型顱腦損傷患者的腸道屏障功能損傷。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，適當(dāng)控制體溫降低對(duì)腦、心肌組織、腸道等臟器缺血再灌注損傷有不可替代的保護(hù)作用，這可能是本研究目標(biāo)性體溫控制減輕患者腸道損傷的原因。此外，也有可能是目標(biāo)性體溫控制能夠降低重型顱腦損傷患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)發(fā)揮一定的抑制作用，有助于增強(qiáng)抗氧化能力，促使過(guò)氧化/抗氧化平衡，進(jìn)而有利于保護(hù)胃黏膜，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與常規(guī)體溫處理方法相比，目標(biāo)性體溫控制能夠顯著改善重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓、腦代謝水平，并有助于促進(jìn)患者腸道黏膜屏障功能快速恢復(fù)，這對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極的意義，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。