目標導向液體治療在陳舊性腦梗死老年患者沙灘椅體位手術中的腦保護作用

陸筱星 王凱 周美艷 王六一 王立偉

1.江蘇省徐州市中心醫院麻醉科，江蘇徐州 221009；2.徐州醫科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇徐州 221004

約50%的接受骨科手術的老年患者術前伴陳舊性腦梗死[1]。陳舊性腦梗死的老年患者對麻醉藥物異常敏感，因血管張力迅速下降導致的低血壓會迅速惡化腦灌注并導致腦缺血、缺氧，進而引發術后認知功能減退或腦卒中的發生[2]。沙灘椅體位（beachchair position，BCP）是頭高位體位，在這種體位下，全麻手術患者經常會出現腦灌注減少的問題[3]。對于術前陳舊性腦梗死的老年患者，BCP 會進一步導致腦血流量減少、局部腦氧合降低，大腦血流自我調節功能損害[4]。目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）是通過實時監測血流動力學指標進行個體化補液的圍手術期液體管理模式，每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）是其常用的動態指標，其原理是基于機械通氣時呼吸運動對心臟泵血功能的影響[5]。本課題組前期研究結果顯示，基于SVV 的GDFT 可以更好地維持老年患者血流動力學穩定，改善腦組織灌注及氧供[6]。對于術前合并陳舊性腦梗死且在BCP下實施手術的老年患者，GDFT 是否可以起到良好的腦保護作用，國內外尚無研究。本研究擬將GDFT 用于BCP 下實施肩關節鏡手術的陳舊性腦梗死老年患者，探討GDFT 的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月至2021 年9 月江蘇省徐州市中心醫院（以下簡稱“我院”）在BCP 下行肩關節鏡手術且術前合并陳舊性腦梗死的老年患者152 例。采用隨機數字表法將其分為對照組（C 組）和GDFT 組（G 組），每組76 例。納入標準：術前存在腦梗死病史且術前MRI 診斷為陳舊性腦梗死；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡65～80 歲。排除標準：急性腦梗死；存在偏癱、失語等腦梗死后遺癥；簡易智力狀態檢查量表（minimental state examination，MMSE）評分<23 分；有阿爾茨海默病、帕金森病等嚴重的中樞神經系統疾?。恍g前血糖或血壓控制不良；腎功能不全。本研究經我院醫學倫理委員會批準（XZXY-20180325-027），并與患者或其授權委托人簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、ASA 分級、受教育年限及腦梗死類別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 治療方法

C 組采用傳統液體治療法，于麻醉誘導前輸注羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號：81PA612，規格：500 ml）5～7 ml/kg補充代償性血管擴張量，隨后輸注乳酸鈉林格注射液（山東齊都藥業有限公司，生產批號：3B20110305，規格：500 ml），調節輸液速率維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓為6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），尿量＞0.5 ml/（kg·h）。生理需要量和術前丟失量按照4-2-1 補液原則，晶膠比2∶1 輸注，術中失血量全部以膠體液輸注。

G 組采用GDFT[6]，有創動脈連接FloTrac/Vigileo監測系統（美國Edwards Lifescience 公司），持續監測心SVV 和心臟指數（cardiac index，CI）。根據SVV 及CI 進行補液指導，補液目標：SVV＜13%，CI：2.5～4.0 L/（min·m2）。若SVV≤13%，CI≥2.5 L/（min·m2）則減緩或暫停輸液；若SVV＞13%則加快輸液，每分鐘輸注膠體液50 ml，直至SVV≤13%持續2 min 以上，維持CI≥2.5 L/（min·m2）；若5 min 后SVV 變化仍不明顯（SVV 降低＜2%）或出現CI＜2.5 L/（min·m2）則考慮靜脈泵入多巴酚丁胺（上海第一生化藥業有限公司，批號：1965203，規格：2 ml∶20 mg）5 μg/（kg·h）。

兩組患者術中若出現MAP＜60 mmHg 持續1 min以上，則考慮給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號：07191201，規格：1 ml∶10 mg）20 μg；若心率（heart rate，HR）＜50 次/min 持續1 min 以上，給予阿托品（天津金耀藥業有限公司，批號：2002201，規格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、氣管插管后（T1）、BCP 即刻（T2）、BCP 30 min（T3）、恢復平臥位時（T4）患者MAP、局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）（腦氧飽和度監護儀：美國Covidien 公司，型號：Somanetics INVOS 5100C）。術前和術后1 d 采集患者靜脈血，采用干式免疫熒光分析儀（微電生物技術有限公司，型號：1200）檢測血清中S100β 蛋白含量。記錄手術時間，術中輸液量、尿量及血管活性藥物的使用情況。術后3 d 進行MMSE 評分，當MMSE 評分低于術前基礎值2 分或2 分以上則認為發生術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[6]，記錄兩組POCD 的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多個時間點的比較采用重復測量方差分析；組間比較采用t檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點MAP、rScO2 比較

整體分析發現：兩組MAP、rScO2組間、時間及交互作比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。進一步兩兩比較，組內比較：與本組T0比較，兩組T1～T4時MAP 均降低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；C 組T1、T4時rScO2升高，T2時rScO2降低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；G 組T1～T4時rScO2升高，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。組間比較：兩組T2～T4時MAP、rScO2比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；G 組T1時rScO2高于C 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、rScO2 比較（x±s）

2.2 兩組手術前后血清S100β 蛋白水平比較

與術前比較，兩組術后1 d 血清S100β 蛋白含量均升高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；術后1 d，G 組血清S100β 蛋白含量低于C 組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組手術前后血清S100β 蛋白比較（μg/L，x±s）

2.3 兩組手術時間，術中輸液量、尿量及血管活性藥物使用情況比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與C 組比較，G 組術中晶體液用量、總輸液量、尿量、血管活性藥物使用率均降低，膠體液用量升高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組手術時間，術中輸液量、尿量及血管活性藥物使用情況比較（）

表4 兩組手術時間，術中輸液量、尿量及血管活性藥物使用情況比較（）

2.4 兩組術后POCD 發生率比較

G 組POCD 的發生率為21.05%（16/76），低于C組的36.84%（28/76），差異有統計學意義（χ2＝4.606，P=0.032）。

3 討論

雖然圍手術期腦卒中發病率低，但圍手術期腦卒中的死亡率高達12%～33%，而有卒中史的患者圍手術期二次卒中死亡率大大增加，甚至達60%[7]。有研究顯示，血壓下降是圍手術期腦卒中發生的第一相關因素[8]。BCP 是頭高位體位，可引起腦灌注減少，增加腦缺血缺氧的風險[9]。近年來在加速康復外科理念的影響下，GDFT 被越來越多地應用于臨床[10-13]，其在評估患者容量時具有個體化、動態實時的特點[14]。夏迪等[15]研究顯示，在老年患者腰椎手術中，GDFT 可以維持術中較高的MAP，優化術中血流動力學，改善患者預后；本研究結果顯示，GDFT 可以維持較高的MAP 及rScO2水平，降低術后血清中缺血性腦損傷敏感指標S100β 蛋白的含量。故GDFT 在維持術中腦氧供需平衡、減少神經損傷等方面具有一定的優勢[16]。

POCD 是指術后逐漸發生的腦功能障礙，可涉及多個認知領域[17]，是術后最常見的中樞神經系統并發癥之一，其發病率為10%～54%，且老年人高發[18]。圍手術期腦組織缺氧和POCD 的發生密切相關，rScO2水平可作為預測POCD 發生的一項重要指標[19-20]，而通過改變體位、擴容、使用血管升壓藥物提高血壓、改善心臟功能、增加心排血量等措施可有效地提高rScO2，減少POCD 的發生[21-22]。本研究結果顯示，G 組POCD的發生率較低，可能與GDFT 提高術中rScO2水平、改善腦組織缺氧有關。

本研究結果顯示，G 組膠體液用量高于C 組，而晶體液用量低于C 組，與劉洋等[23]研究結果相似。與晶體液比較，膠體液的擴容效果更好，在產生相同的擴容效果的同時，用量明顯少于晶體液，而大量的晶體液可引起間質水腫，使組織器官氧供減少[24]，這也可能是G 組患者術后腦功能相關指標好于C 組的原因之一。雖然膠體液可能導致腎功能損傷等相關問題[25]，但本研究中G 組患者的膠體液用量未超出最大使用劑量，研究過程中無腎功能損傷的情況發生。本研究具有一定的局限性，樣本量較低，無法對兩組術后缺血性腦卒中的發生率進行統計學分析，術后隨訪時間較短，GDFT 對老年患者較長時間腦功能的影響還需進一步研究。

綜上所述，對于BCP 下手術的陳舊性腦梗死老年患者，GDFT 可以有效改善術中腦組織缺氧并減少術后神經系統并發癥的發生，起到一定的腦保護作用。