血清Glypican-4 因子對肥胖2 型糖尿病患者合并糖尿病腎臟疾病的影響

趙嘉軒 高 靜 伊麗努爾·阿德爾江 樊慧敏

新疆醫科大學第五附屬醫院內分泌科，新疆烏魯木齊 830011

糖尿病及其并發癥是一類能夠增加死亡風險的嚴重慢性疾病。據預測，2030 年將有5.78 億人患有糖尿病，2045 年將增加51%（7 億）[1]。隨著糖尿病病程的延長，最終出現糖尿病并發癥，較為常見的是糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）[2]。研究表明，一些標志物如非白蛋白尿可作為DKD 早期篩查指標的補充指標[3]，N-乙酰β-D 氨基葡萄糖苷酶是腎小管溶酶體損傷的標志[4]，足細胞及其相關分子有助于糖尿病腎臟損害早期診斷[5]，白脂素與DKD 早期相關[6]，腫瘤壞死因子受體1、腫瘤壞死因子受體2 能夠預測DKD 的進程[7]。但是關于DKD 的診斷仍然缺乏特異性標志物。2012 年，Ussar 等[8]發現小鼠脂肪細胞可合成Glypican-4，并將其定義為脂肪因子。Glypican-4 是一種胰島素增敏劑[9]，與體重指數（body mass index，BMI）、胰島素抵抗相關。研究表明，胰島素抵抗肥胖人群的Glypican-4 水平是年齡、性別和BMI 匹配的胰島素敏感者的兩倍[10]，且在腎功能不全患者中血清Glypican-4 因子水平較高[11]。故本研究探討Glypican-4 因子對DKD 影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月至2021 年4 月新疆醫科大學第五附屬醫院（以下簡稱“我院”）內分泌科診治的128 例肥胖2 型糖尿病患者。納入標準：①2 型糖尿??；②年齡18～65 歲；③BMI≥28 kg/m2；④尿白蛋白肌酐比值（urine albumin-creatinine ratio，UACR）≥30 mg/g且估算腎小球濾過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）。排除標準：①eGFR 迅速下降；②尿白蛋白迅速增加或出現腎病綜合征；③患原發性、繼發性腎小球疾病或其他系統性疾病；④合并糖尿病酮癥酸中毒。依據《中國糖尿病腎臟病防治臨床指南》[12]將患者分為糖尿病組及DKD 組。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過（XYDWFYLSH-2022-001）。

1.2 研究方法

收集受試者姓名、性別、年齡、BMI、糖尿病病程等一般資料，采集外周靜脈血檢測空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）、餐后2 h 血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、eGFR、UACR、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAU）。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗法定量測定Glypican-4 因子水平，試劑盒購于武漢云克隆科技股份有限公司檢測中心（SEA998Hu）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析。各指標與UACR、eGFR的相關性采用Spearman 相關系數。Glypican-4 因子對DKD 的診斷價值采用受試者操作特征曲線。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、BMI、腰圍、BUN、AST、ALT、HDL、TC、LDL、尿酸比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組高血壓、病程、MAU、eGFR、UACR、Scr、TG、HBA1c、FBG、2hPG、Glypican-4 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的單因素及多因素分析

將“2.1”中差異有統計學意義（P ＜0.05）的變量為因變量[賦值：高血壓（0=無，1=有），其余均為連續變量原值帶入]，肥胖2 型糖尿病患者是否合并DKD為自變量（0=否，是=1）進行logistic 回歸分析。結果顯示，Glypican-4、FBG、2hPG、病程、高血壓、TG 是肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的單因素及多因素分析

2.3 各指標與UACR、eGFR 的相關性分析

將“2.1”中差異有統計學意義（P ＜0.05）的變量與UACR、eGFR 進行相關性分析，結果顯示，Glypican-4、HBA1c、FBG、2hPG、病程、高血壓、TG 與UACR呈正相關（r ＞0，P ＜0.05），與eGFR 呈負相關（r ＜0，P ＜0.05）。見表3。

表3 各指標與UACR、eGFR 的相關性分析

2.4 Glypican-4 對肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的檢驗效能

Glypican-4 對肥胖2 型糖尿病患者合并DKD 的截斷值為0.76 ng/ml，曲線下面積為0.693（95%CI：0.600～0.786），敏感度為69.0%，特異度 為65.7%。見圖1。

圖1 Glypican-4 對肥胖2 型糖尿病患者合并糖尿病腎臟疾病的受試者操作特征曲線

3 討論

DKD 是發達國家終末期腎病的主要原因[13-14]，早期治療可以延緩其發展[15]，DKD 累及全腎，可使腎小球、腎小管改變，出入球小動脈玻璃樣變[16]，導致腎小球損傷、腎小管損傷、炎癥反應和氧化應激[17]。研究顯示，并發DKD 危險因素有年齡、高血糖、高血壓、肥胖、病程、血脂異常[18-20]。

目前將UACR、eGFR 作為DKD 分期的診斷標準和評估指標。劉競爭等[21]發現，UACR 在人體內相對穩定，單次晨尿檢測UACR 的方法更簡單、快捷。eGFR 測量比GFR 方便，亦能反映腎功能。Wang 等[22]研究表明，UACR 與腎小管損傷的風險增加有關，尤其是在基線ACR＞63.10 mg/g 的2 型糖尿病患者。Cha等[11]評估了脂肪因子和各種代謝參數與微血管和大血管并發癥的關系。嚴重腎功能不全患者血漿Glypican-4 水平較高，與eGFR 呈負相關，與UACR 呈正相關。本研究結果與其相符。

Glypican-4 與肥胖和胰島素抵抗相關，被糖基化磷脂酰肌醇特異性磷脂酶D1（recombinant glycosylphosphatidylinositol specific phospholipase D1，GPLD1）在糖基化磷脂酰肌醇的錨定位點上切割，然后釋放到細胞外環境中，發揮其作用[23]。血清GPLD1 水平隨血糖變化[24]，血糖升高時，血清GPLD1 水平升高，會裂解更多的Glypican-4。刺激內皮細胞會使肥胖人群中脂肪細胞肥大增殖導致更多的游離脂肪酸和Glypican-4 釋放，影響胰島素-葡萄糖轉運途徑，導致胰島素抵抗的發生[25]，高水平的Glypican-4 會不斷損傷腎小管，導致腎間質纖維化，加之Glypican-4 產生的炎性作用導致DKD 發生。

Glypican-4 能夠影響胰島素信號通路，釋放到細胞外環境中持續存在的慢性炎癥反應導致胰島素抵抗，持續存在的炎癥反應損害內皮細胞，高血糖狀態使得腎臟代謝葡萄糖增多，導致腎細胞葡萄糖轉運體1活性增強，腎組織胰島素受體數目、親和力增加。Glypican-4、胰島素樣生長因子1 等相關損傷介質產生過多，使得更多的葡萄糖進入細胞內。多元醇途徑活化，二酰甘油-蛋白激酶C 途徑激活。腎小球毛細血管基底膜、系膜基質不斷增寬，導致DKD 的形成。本研究對臨床有指導意義，當檢測肥胖2 型糖尿病患者Glypican-4 水平較高時，需要積極評估腎功能惡化的危險因素，調整用藥劑量，及時干預，防止并發癥的發生。

綜上所述，血清Glypican-4 與UACR 呈正相關，與eGFR 呈負相關。Glypican-4 是DKD 的危險因素，對DKD 的診斷存在價值。