信息共享視域下醫療保險檔案利用與服務創新

文/崔書丹

醫療保險檔案能夠客觀反映醫療保險事業的服務水平和質量，是參與醫療保險、繳費及享受待遇的重要憑證，事關醫療保險檔案相關人的切身利益，能夠在多個領域發揮重要作用。因此，應借助現代信息技術發展契機，從共享視角出發，重視醫療保險檔案信息資源的開發利用，發揮其利用價值，更好地服務廣大參保人員，服務我國醫療事業發展。本文試對這一問題進行探討。

1 醫療保險檔案功能與利用現狀

醫療保險檔案管理是整個檔案管理系統的重要組成部分，事關廣大人民群眾的切身利益，對于推動我國經濟社會發展起著重要作用。多數有關單位能將醫療保險檔案管理作為本單位管理工作的重要組成部分，積極引進現代信息技術，優化管理流程，不斷提高管理效率。與此同時，醫療保險檔案管理中還存在一些不足和問題。

1.1 醫療保險檔案的功能與價值

醫療保險檔案是在醫療保險工作開展過程中所形成的大量文字、圖表、數據、圖像、圖片等各種形式的文件材料。這些檔案資料是開展醫療保險工作最原始的記錄，是整個醫療保險事業發展的歷史反映。從醫療保險檔案的范圍看，主要包含醫療機構辦理保險的單位、參保個人和開展零售業務的藥店等多個主體。這些主體所形成的眾多檔案資料都是醫療保險檔案需要收集的對象，所涉及的主體多，材料復雜，對醫療保險檔案管理工作提出了更高要求，需要醫療保險檔案管理部門建立更為立體式的檔案收集體系，進一步提升檔案收集的專業性和全面性。醫療保險檔案幾乎涉及醫療保險事業相關的所有內容，因此具有非常強的實用性功能，是參保人員享受醫保待遇和獲取相應保障的關鍵憑據，是我國公共福利事業進步的重要體現，有助于社會平穩運行。醫療保險檔案利用與服務相關工作開展至關重要，只有進一步重視和加強醫療保險檔案信息資源的共享、開發和利用，才能更好地發揮醫療保險檔案的使用價值，進而為參保人員帶來更多醫保服務。

1.2 醫療保險檔案利用與服務現狀

從我國醫療保險檔案管理工作發展的脈絡看，醫療保險檔案創建時間還相對短，雖然正在積極推進醫療保險檔案信息化建設，但在醫療保險檔案利用與服務過程中還存在利用效率不高、規劃組織不夠系統、共享力度不足等現實困境。

1.2.1 醫療保險檔案利用率不高。由于醫療保險檔案管理工作很難直接創造效益，因此一些個單位對醫療保險檔案管理工作重視不足，部分醫療保險檔案管理人員專業能力相對低，在醫療保險檔案開發利用方面仍然采用傳統工作方式，很難實現醫療保險檔案的合理開發和利用。加之長年累月的醫療保險檔案沒有得到系統梳理，因此短時間想要提升醫療保險檔案利用效率是不現實的。部分單位在醫療保險檔案管理過程中相關制度機制建設不規范，很多不同類型的醫療保險檔案混亂存放，不注重醫療保險檔案信息隱私保護，在醫療保險檔案信息利用方面并沒有與業務部門取得聯系，也沒有結合相關課題開展醫療保險檔案信息的整合、開發和利用，在一定程度上影響了醫療保險檔案信息價值的發揮。

1.2.2 醫療保險檔案資料信息不完善。醫療保險檔案對于個人、社會都有重要作用，但當前部分單位在醫療保險檔案信息資源收集方面的相關工作開展并不順利，雖然國家出臺了相關法律法規，積極推進醫療保險檔案信息化建設，但一些單位及醫療保險檔案工作人員仍然受到習慣性思維影響，在醫療保險檔案收集方面還存在著不合規情況，部分醫療保險檔案管理人員對于紙質檔案和電子檔案收集并沒有進行仔細對比，導致了紙質檔案與電子檔案收集出現了偏差。特別是在醫療保險電子檔案收集并沒有形成相應的標準化制度機制，也沒有相應的審核流程，很多醫療保險檔案內容的真實性和完整性難以確認。同時醫療保險檔案在訪問過程中缺少相應的登記和審查環節，部分醫療保險檔案數據很容易被篡改，無法發揮其醫療保險檔案應有的憑證價值。

1.2.3 醫療保險檔案管理系統不規范。規范、完善的檔案管理信息系統是檔案利用的重要前提和保障。信息共享視角下，醫療保險檔案利用與服務需要以信息化為基礎，但當前部分單位醫療保險檔案管理還存在不規范問題。一是醫療保險檔案管理系統文件傳輸不合理，醫療保險檔案與其他文件系統混傳，一旦在傳輸過程中出現醫療保險檔案信息丟失，很可能會對參保人員甚至參保單位造成非常不利影響。二是醫療保險檔案管理系統亟待升級。部分單位對醫療保險檔案管理系統重視不足，沒有充分認識到醫療保險檔案信息資源共享的價值和作用，相應地在醫療保險檔案管理系統、硬件設施建設和軟件升級方面資金投入不足，人員配置不完善，醫療保險檔案管理系統管理不規范，容易出現醫療保險檔案信息缺失等問題，在一定程度上影響了醫療保險檔案信息資源建設及利用。

2 基于信息共享優化醫療保險檔案利用與服務的實踐要點

信息共享視角下優化醫療保險檔案開發利用，一方面，應充分認識信息共享的重要性和必要性，統一規范醫療保險檔案信息，制定相應標準，確保醫療保險檔案信息在收集、管理、開發、利用過程中能夠有相應的標準和依據。另一方面，將大數據、云計算、人工智能技術運用到醫療保險檔案利用與服務過程中，充分發揮技術優勢，實現醫療保險檔案信息更大范圍內的共享和利用。

2.1 加大信息共享力度

相關單位應重視醫療保險檔案信息共享，并為醫療保險檔案信息共享創造有利條件。一是加大縱向業務協同。醫療保險檔案除了要服務參保人員和業務部門之外，還應該與醫療機構和商業保險機構進行協同。從目前情況看，各個業務系統之間還沒有實現有效對接，也就無法實現醫療保險檔案信息的快速共享和有效銜接，降低了醫療保險檔案信息資源的利用率。應加強頂層設計，為醫療保險檔案在縱向業務協同方面提供制度依據。還應制定醫療保險檔案信息共享標準，實現業務端口的有效銜接，確保醫療保險檔案信息的快速傳遞和共享。二是實現區域性醫療保險檔案信息共享。打造具有區域特色的信息共享模式，實現醫療保險檔案跨區域、跨層級信息共享。相關部門應充分認識到醫療保險檔案信息共享面臨的復雜環境，既要注重人才保障，也要確保持續的技術資金投入，這樣才能夠確保醫療保險檔案信息與個人數據信息的相互銜接，確保醫療保險檔案在區域內快速傳遞，提升醫療保險檔案信息共享水平。

2.2 統一規范檔案信息

數字時代背景下，為切實提升醫療保險檔案管理水平，實現醫療保險檔案資源的合理開發和利用，相關單位應嚴格按照有關檔案歸檔標準，保障醫療保險檔案歸檔的全面性和準確性。一方面，制定統一的歸檔標準，實現紙質醫療保險檔案數字化轉型，并將確認好的醫療保險檔案數據錄入到醫療保險檔案數據庫中，確保每一個參保人員信息都準確、真實有效。在醫療保險檔案信息錄入過程中，對每一個參保人的信息進行認真核對，明確參保信息的保存期限和保管范圍。另一方面，加強對醫療保險檔案數據的日常維護。在建立醫療保險檔案數據庫之后，技術部門應加大技術投入，抵抗黑客攻擊和病毒感染，切實保障醫療保險檔案信息的安全性。還應及時調整醫療保險檔案信息相關制度標準，適應時代發展趨勢，從便于醫療保險檔案信息管理角度出發，調整醫療保險檔案管理相關技術參數。

2.3 強化大數據技術運用

當前大數據、云計算、人工智能技術在檔案管理中得到了廣泛應用，有關部門和單位也應該將先進的信息技術手段運用到醫療保險檔案管理和服務工作中。一是實現現代信息技術與醫療保險檔案管理工作的深度融合。當前醫療保險檔案管理已經從傳統的人工管理模式向信息化管理模式推進，特別是很多單位在醫療保險檔案管理過程中投入了足夠的人力、技術和財力，加快了醫療保險檔案管理的信息化進程。在這一背景下應引進更為先進的信息技術，建立醫療保險檔案數據庫，實現醫療保險檔案相關信息的有效整合，并結合國家相關政策要求，積極推進醫療保險檔案智能化管理。二是實現現代信息技術與醫療保險檔案服務工作的有效銜接。應充分認識現代信息技術對于醫療保險檔案信息服務的支撐作用，實現醫療保險檔案管理系統與其他平臺的有效對接，無論是在異地就醫、參保登記，還是在醫療費用結算等方面都可以依托大數據技術，減少中間環節，讓參保群眾在業務服務上盡量少跑腿，通過“一站式”服務打造，既方便人民群眾，也能夠提升醫療保險檔案的服務質量。此外，在網絡信息技術的支持之下，還應實現醫療保險檔案在一定范圍內的高效共享，為醫保政策落實提供科學依據與技術手段。

3 基于信息共享優化醫療保險檔案利用與服務的制度措施

新形勢下，廣大人民群眾對于醫療保險檔案利用與服務提出了更高要求，特別是在信息共享視角下，醫療保險檔案管理部門在檔案信息資源開發與利用過程中完善相應制度機制，為醫療保險檔案信息開發利用和信息共享提供扎實的保障。同時，有關部門應充分認識醫療保險檔案的價值，增強各部門的協同服務成果，切實保障醫療保險檔案信息安全。

3.1 完善檔案管理制度

醫療保險檔案管理工作是一項基礎工作，涉及醫療保險登記、定點機構認定、參保人員相關業務辦理以及醫療費用審核等多項業務，所形成的檔案信息五花八門。為了推進醫療保險檔案管理工作，有必要完善檔案管理制度機制，為醫療保險檔案開發利用與信息共享提供扎實的制度保障。一方面，結合當前醫療保險檔案管理需要完善醫療保險檔案收集制度、醫療保險檔案歸檔制度、醫療保險檔案移交制度、醫療保險檔案保密制度、醫療保險檔案保管制度、醫療保險檔案鑒定銷毀制度等。另一方面，加大對醫療保險檔案管理人員的教育培訓，進一步提升醫療保險檔案管理人員的能力和素質，更好地踐行各項制度機制，切實提升醫療保險檔案管理質量，維護好參保人的合法權益。

3.2 增強各部門的協同服務

醫療保險檔案信息共享需要多個部門參與，信息共享的最終目的還是服務社會、服務參保人員。因此，有必要增強各部門的協同服務能力。一方面，政府部門應從宏觀層面出發，由醫保局牽頭成立醫療保險檔案工作領導小組，衛生管理部門、醫保部門、行政執法部門以及其他相關部門作為工作領導小組成員，定期召開醫療保險檔案管理工作協調會議，對醫療保險檔案信息共享以及管理工作存在的具體問題進行系統分析，對涉及各個部門的工作責任要嚴格落實，切實保障醫療保險檔案信息共享相關工作全面推進與協同。另一方面，各個部門也應該主動作為，圍繞醫療保險檔案信息共享出謀劃策，特別是要積極配合醫療保險檔案管理部門開展相關服務工作，進一步提升醫療保險檔案信息服務效能，充分發揮醫療保險檔案的信息價值和作用。

3.3 強化檔案信息安全管理

醫療保險檔案信息涉及參保人員的個人隱私，因此必須強化對醫療保險檔案信息的安全管理。一方面，充分認識加強醫療保險檔案信息安全管理的重要性和必要性，無論是信息化建設，還是技術引進都要以安全作為底線，切實保障引進的技術能夠保護檔案信息安全。同時要將醫療保險檔案信息安全工作與管理服務工作放在同等重要位置，進一步提升醫療保險檔案管理人員的安全防范意識。另一方面，重視醫療保險檔案日常維護，醫療保險檔案信息系統和數據庫是安全防護重點，安排專人負責相關安全防護工作，為相關服務器安裝更高級的防火墻，對重要數據進行加密，對共享數據進行備份，切實保護醫療保險檔案信息安全，防止數據丟失和泄密。

總之，醫療保險檔案管理對于醫療事業發展起著重要作用，醫療保險檔案信息只有更好地共享，才能體現出醫療保險檔案的信息價值，進一步提升醫療保險檔案服務效能。新時代，醫療保險檔案管理部門在檔案信息利用開發過程中，應采用科學手段，采取不同方式實現醫療保險檔案利用與服務的效率雙提升，加大對醫療保險檔案管理人員的教育培訓，提高其專業素養，服務醫療保險檔案相關工作開展。