全民醫保背景下醫保檔案開發與利用

文/姚秀敏

概述

2021年9月，正式印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，提出要建設“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保和協同醫保”的全民醫保模式。基本醫療衛生制度改革中的全民醫保模式，有效緩解了市民“看病貴”問題，使人人享有基本醫療保障。在居民醫保申報、參（續）保、停保，以及醫保報銷等業務活動開展過程中形成的大量具有保存價值的文字材料、電子文檔、數據、圖表、聲像等歷史記錄，也是醫保機構、參保單位及個人直接使用的原始資源，真實反映了醫保事業的發展。全民醫保背景下，醫保檔案的數量規模呈現大幅增長態勢，在保障居民切實利益等方面發揮著極其重要的作用。

1 全民醫保背景下醫保檔案開發利用特點

全民醫保政策的大力推進，也產生了大量的醫保檔案，這些醫保檔案開發價值高、利用頻率也高。尤其是大數據、云計算等信息技術的深度運用，豐富了醫保檔案開發的技術手段，醫保檔案價值更加彰顯。

1.1 從檔案管理向數據挖掘轉變

信息網絡技術的應用，改變了醫保檔案管理的形式和載體。醫保部門都十分重視檔案管理工作，將醫保檔案管理與醫保業務放在同等重要位置。醫保檔案從傳統的重實體管理逐漸向檔案信息數據挖掘轉變，醫保檔案的查詢、檢索和利用從線下轉向線上，醫保檔案開發流轉從實體向信息流轉變。在全民醫保政策背景下，醫保檔案信息查詢頻次更高，檔案數據信息利用標準要求更加全面、準確，因此，在醫保檔案信息開發利用過程中，更加注重解決傳統實體檔案管理模式下信息數據不集中、關聯性不強等問題，醫療服務數據、醫保結算數據、醫藥使用數據等，均可在計算機信息技術支持下，實現有機整合和關聯，醫保檔案數據規模呈現快速增長之勢。

1.2 從業務管理向利用服務轉變

長期以來，醫保檔案管理存在著“重管理輕利用”的現象。究其原因，既有醫保檔案信息化基礎薄弱，保密性強的客觀原因，也有檔案管理人員的檔案工作主動性意識不強的主觀原因。為了保證全民醫療保障體系的公平、公正，參保人員在申請享受醫保待遇的要求十分嚴格，從醫療機構的就醫，到藥店的普通藥物采購，每個環節都需要參保人員的醫保證明資料。醫保檔案管理也從之前的重業務管理，逐漸向參保人員權益保障、醫保機構醫保業務服務轉變，服務的目標和導向，就是要為全民醫保政策落實提供更為全面、優質、高效的信息服務。

1.3 從技術推動向需求滿足轉變

長期以來，醫保檔案管理的能力和水平的提升主要依靠技術驅動。隨著全民醫保政策的實施，為了實現公平、法治、安全、智慧和協同醫保目標，需要利用信息技術等，整合醫保檔案管理系統、優化醫保檔案管理流程、統一醫保檔案標準規范，不斷提升醫保檔案管理整體水平，滿足人民群眾對醫保的需求。因此，醫保檔案管理的主動性更強，醫保檔案開發利用的需求驅動著醫保檔案工作整體向前發展。醫保檔案價值更加彰顯。

2 全民醫保背景下醫保檔案開發利用價值

新修訂的《檔案法》第28條規定：不斷完善利用規則，創新服務形式，強化服務功能，提高服務水平，積極為檔案利用創造條件。全民醫保背景下，醫保檔案開發利用價值主要表現在：

2.1 參考價值

醫保檔案開發利用的客體，主要是醫保檔案中的醫保信息資源，包括參保人員的數量和規模、年齡結構，繳費規模，醫保基金支出/結余，醫療機構就診情況，以及醫用藥物耗材的使用等，這些重要信息的開發與利用，為醫保及相關部門制定全民醫保政策，推動醫療保險事業改革等，為科學決策提供重要、全面的醫保信息支撐。

2.2 憑證價值

醫保檔案具有相當的證據屬性。醫保檔案中詳細記錄了醫療保險工作的各項內容，是醫保申請、發放工作的重要依據，在維護參保單位、參保人員自身合法權益、保險利益等方面發揮著重要的憑證價值。參保人員根據其接受相應的醫療行為，根據醫保相關規定，享受相關權益，發生糾紛或權益受損時，可以憑借醫保檔案證明其主張的權利。

2.3 存史價值

醫保檔案見證了我國醫保事業發展、健全、完善的全過程，也體現了“以人民為中心”的發展思想。醫保檔案中記錄了醫保機構及相關部門醫保政策制定、修改等內容，也見證了醫療保險事業改革、探索的艱辛歷程，通過醫保檔案開發利用，總結醫保工作的成功經驗和不足，展示了我國醫保事業發展脈絡，豐富醫療衛生事業文化，進一步助推醫療保險事業改革取得更大成果。

3 全民醫保背景下醫保檔案開發利用現狀

3.1 開發手段單薄

從目前醫保檔案開發利用的現實情況來看，主要存在開發意識不強，重管理輕利用的思想不同程度存在；開發利用的手段單一，信息傳遞以檔案室—用戶—第三用戶等單向流動，醫保檔案信息開發成果不夠豐富。究其原因，主要有醫保檔案中的涉密信息較多，涉及患者個人隱私，開發與保護邊界限制難以把握；此外，醫保檔案流通頻繁，保障醫保檔案真實、完整及現實利用需要，也不同程度限制了醫保檔案開發工作。

3.2 利用內容繁雜

醫保檔案涉及醫保定點機構，包括醫療機構在診療前的自身資格認定資料，診療過程中病例認定資料，以及診療結束后的診療費用清單、出院小結和結算證明資料，等等。從醫保檔案的利用內容上來看，主要存在醫保檔案種類眾多、體量龐大、范圍廣泛等特點，將這些有價值的檔案信息利用起來，滿足不同主體的信息需求，就需要打通不同利用群體之間的信息壁壘、暢通醫保流通的上下游部門聯系。但從利用的內容現狀來看，還存在信息內容不成體系，信息集合度不高，醫保檔案價值發揮不充分。

3.3 服務主體多元

醫保涉及城鄉居民龐大群體，以及醫藥生產企業、醫療機構、企事業單位等，覆蓋的范圍廣、涉及的利益主體多元，加之，醫保檔案本身具有很強的專業性、保密性特點，在服務這些多元主體過程中，既有醫保費用報銷、藥物納入醫保，也有醫保基金結算統籌等需求，既要滿足不同利用主體的需求，也要做好安全保密工作，存在著較高的開發利用的難度。需要在醫保檔案開發利用過程中區別涉密與非涉密檔案，也要做好醫保檔案信息資源的信息化、集成化，滿足不同主體的檔案利用需求。

4 全民醫保背景下醫保檔案開發利用對策

4.1 夯實基礎：加快醫保檔案管理數字化

為了有效突破醫保檔案信息開發利用的部門壁壘，打通上下游之間的信息傳輸渠道，要充分利用現代信息技術，加快推動醫保檔案管理數字化進程，借助先進科技手段，提升醫保檔案開發利用的現代化水平。為此，要不斷夯實工作基礎，完善醫保檔案開發利用軟硬件基礎設施，增加經費投入和保障力度，采購高速掃描儀、微縮相機、高拍儀等先進的儀器設備，根據醫保檔案開發利用的實際需要，及時添置相應的電子設備。具體來說，既要做好存量醫保檔案資源的數字化，也要加快推進增量醫保檔案資源的數字化進程，及時將醫保檔案信息資源整理成數字化形式，并上傳至計算機管理系統，以及醫保檔案專題數據庫。

4.2 搭建平臺：助推醫保檔案信息協同化

為了滿足不同群體的差異化醫保檔案開發利用需求，醫保機構應積極搭建系統化、信息化、科學化檔案開發利用平臺建設，做好醫保檔案資源的統籌。在根據醫保檔案開發利用的特點，本著人性化設計理念，積極做好醫保檔案平臺利用系統導航設計，方便不同利用主體的多元檢索、查詢醫保檔案。可將醫保檔案查詢檢索說明預先錄制成視頻，掛接于醫保檔案系統平臺，保障可視化操作。借助云存儲、云計算等工具搭建共享云，將非涉密醫保檔案資料傳至共享云，通過身份認證等技術，滿足不同群體利用需求。積極拓展醫保檔案利用平臺功能，在線咨詢、信息查詢、公示公告、疑難解答等，進一步拓寬醫保檔案開發利用渠道，使醫保檔案利用更加人性化、智能化。

4.3 開發利用：實現醫保檔案資源制度化

根據新修訂的《檔案法》和《保密法》 《社會保險業務檔案管理規定（試行）》等法律法規，結合醫保檔案開發利用現狀，進一步健全各項規章制度，建立醫保檔案共享機制。尤其是要在醫保檔案利用的權限、范圍、和原則等方面，以制度形式予以明確。根據醫保業務特點，要建立以醫保行政部門為主題，醫院、金融、保險、稅務等部門共同參與的協調機制，切實從制度機制上消除醫保檔案開發利用的信息壁壘。

4.4 做好保密：確保醫保檔案利用安全化

要切實轉變管理理念，更加注重醫保檔案開發利用工作，在做好醫保檔案保密基礎上，最大程度地發揮醫保檔案信息價值。首先，要定期組織人員開展檔案保密專題培訓，提升檔案開發利用的保密意識，嚴防醫保檔案遺失泄密風險發生。強化保密責任，嚴格按照規定的醫保檔案查詢利用程序，做好醫保檔案利用審批工作。屬于涉密檔案的，要求相關主體在利用時簽署保密承諾書。此外，利用區塊鏈、云加密、數字水印、內外網物理隔離、身份認證、數據備份等現代信息技術手段，為醫保檔案利用筑牢技術風險防范堤壩。

4.5 增強素能：強化醫保檔案管理專業化

醫保檔案開發利用必要要有一支業務精、素質高的檔案管理人才支持和保障。首先是要增強服務意識。檔案管理人員要提高醫保檔案服務民生的思想認識，做好群眾天天有感的小事，做到小事不小辦、小事不小看。其次是要提高服務水平。醫保部門要從人力、物力、財力等方面給予支持，設立專門的醫保檔案服務窗口，為參保人員轉院、醫保轉移、異地結算提供便利。再次是要提高服務能力。醫保機構檔案管理部門要定期不定期組織人員培訓，重點加強醫保業務檔案、計算信息技術等學習，不斷提高檔案管理人員的綜合素能，以過硬的綜合素能為群眾提供優質高效的檔案利用服務。

結語

全民醫保背景下，醫保檔案的數量規模呈現大幅增長態勢，做好醫保檔案管理，重視醫保檔案開發利用，搭建利用平臺，完善利用制度規范，切實做好開發利用過程中的安全保密工作，發揮醫保檔案的價值功能，切實保障參保人員切實利益，維護醫療秩序和社會和諧穩定，讓人民群眾擁有更多的獲得感、幸福感。