全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)與利用

文/姚秀敏

概述

2021年9月，正式印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，提出要建設(shè)“公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保和協(xié)同醫(yī)保”的全民醫(yī)保模式。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中的全民醫(yī)保模式，有效緩解了市民“看病貴”問題，使人人享有基本醫(yī)療保障。在居民醫(yī)保申報、參（續(xù)）保、停保，以及醫(yī)保報銷等業(yè)務(wù)活動開展過程中形成的大量具有保存價值的文字材料、電子文檔、數(shù)據(jù)、圖表、聲像等歷史記錄，也是醫(yī)保機構(gòu)、參保單位及個人直接使用的原始資源，真實反映了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保檔案的數(shù)量規(guī)模呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢，在保障居民切實利益等方面發(fā)揮著極其重要的作用。

1 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)利用特點

全民醫(yī)保政策的大力推進(jìn)，也產(chǎn)生了大量的醫(yī)保檔案，這些醫(yī)保檔案開發(fā)價值高、利用頻率也高。尤其是大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)的深度運用，豐富了醫(yī)保檔案開發(fā)的技術(shù)手段，醫(yī)保檔案價值更加彰顯。

1.1 從檔案管理向數(shù)據(jù)挖掘轉(zhuǎn)變

信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，改變了醫(yī)保檔案管理的形式和載體。醫(yī)保部門都十分重視檔案管理工作，將醫(yī)保檔案管理與醫(yī)保業(yè)務(wù)放在同等重要位置。醫(yī)保檔案從傳統(tǒng)的重實體管理逐漸向檔案信息數(shù)據(jù)挖掘轉(zhuǎn)變，醫(yī)保檔案的查詢、檢索和利用從線下轉(zhuǎn)向線上，醫(yī)保檔案開發(fā)流轉(zhuǎn)從實體向信息流轉(zhuǎn)變。在全民醫(yī)保政策背景下，醫(yī)保檔案信息查詢頻次更高，檔案數(shù)據(jù)信息利用標(biāo)準(zhǔn)要求更加全面、準(zhǔn)確，因此，在醫(yī)保檔案信息開發(fā)利用過程中，更加注重解決傳統(tǒng)實體檔案管理模式下信息數(shù)據(jù)不集中、關(guān)聯(lián)性不強等問題，醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)藥使用數(shù)據(jù)等，均可在計算機信息技術(shù)支持下，實現(xiàn)有機整合和關(guān)聯(lián)，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)規(guī)模呈現(xiàn)快速增長之勢。

1.2 從業(yè)務(wù)管理向利用服務(wù)轉(zhuǎn)變

長期以來，醫(yī)保檔案管理存在著“重管理輕利用”的現(xiàn)象。究其原因，既有醫(yī)保檔案信息化基礎(chǔ)薄弱，保密性強的客觀原因，也有檔案管理人員的檔案工作主動性意識不強的主觀原因。為了保證全民醫(yī)療保障體系的公平、公正，參保人員在申請享受醫(yī)保待遇的要求十分嚴(yán)格，從醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)，到藥店的普通藥物采購，每個環(huán)節(jié)都需要參保人員的醫(yī)保證明資料。醫(yī)保檔案管理也從之前的重業(yè)務(wù)管理，逐漸向參保人員權(quán)益保障、醫(yī)保機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)轉(zhuǎn)變，服務(wù)的目標(biāo)和導(dǎo)向，就是要為全民醫(yī)保政策落實提供更為全面、優(yōu)質(zhì)、高效的信息服務(wù)。

1.3 從技術(shù)推動向需求滿足轉(zhuǎn)變

長期以來，醫(yī)保檔案管理的能力和水平的提升主要依靠技術(shù)驅(qū)動。隨著全民醫(yī)保政策的實施，為了實現(xiàn)公平、法治、安全、智慧和協(xié)同醫(yī)保目標(biāo)，需要利用信息技術(shù)等，整合醫(yī)保檔案管理系統(tǒng)、優(yōu)化醫(yī)保檔案管理流程、統(tǒng)一醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不斷提升醫(yī)保檔案管理整體水平，滿足人民群眾對醫(yī)保的需求。因此，醫(yī)保檔案管理的主動性更強，醫(yī)保檔案開發(fā)利用的需求驅(qū)動著醫(yī)保檔案工作整體向前發(fā)展。醫(yī)保檔案價值更加彰顯。

2 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)利用價值

新修訂的《檔案法》第28條規(guī)定：不斷完善利用規(guī)則，創(chuàng)新服務(wù)形式，強化服務(wù)功能，提高服務(wù)水平，積極為檔案利用創(chuàng)造條件。全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保檔案開發(fā)利用價值主要表現(xiàn)在：

2.1 參考價值

醫(yī)保檔案開發(fā)利用的客體，主要是醫(yī)保檔案中的醫(yī)保信息資源，包括參保人員的數(shù)量和規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)，繳費規(guī)模，醫(yī)保基金支出/結(jié)余，醫(yī)療機構(gòu)就診情況，以及醫(yī)用藥物耗材的使用等，這些重要信息的開發(fā)與利用，為醫(yī)保及相關(guān)部門制定全民醫(yī)保政策，推動醫(yī)療保險事業(yè)改革等，為科學(xué)決策提供重要、全面的醫(yī)保信息支撐。

2.2 憑證價值

醫(yī)保檔案具有相當(dāng)?shù)淖C據(jù)屬性。醫(yī)保檔案中詳細(xì)記錄了醫(yī)療保險工作的各項內(nèi)容，是醫(yī)保申請、發(fā)放工作的重要依據(jù)，在維護(hù)參保單位、參保人員自身合法權(quán)益、保險利益等方面發(fā)揮著重要的憑證價值。參保人員根據(jù)其接受相應(yīng)的醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，享受相關(guān)權(quán)益，發(fā)生糾紛或權(quán)益受損時，可以憑借醫(yī)保檔案證明其主張的權(quán)利。

2.3 存史價值

醫(yī)保檔案見證了我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、健全、完善的全過程，也體現(xiàn)了“以人民為中心”的發(fā)展思想。醫(yī)保檔案中記錄了醫(yī)保機構(gòu)及相關(guān)部門醫(yī)保政策制定、修改等內(nèi)容，也見證了醫(yī)療保險事業(yè)改革、探索的艱辛歷程，通過醫(yī)保檔案開發(fā)利用，總結(jié)醫(yī)保工作的成功經(jīng)驗和不足，展示了我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展脈絡(luò)，豐富醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)文化，進(jìn)一步助推醫(yī)療保險事業(yè)改革取得更大成果。

3 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)利用現(xiàn)狀

3.1 開發(fā)手段單薄

從目前醫(yī)保檔案開發(fā)利用的現(xiàn)實情況來看，主要存在開發(fā)意識不強，重管理輕利用的思想不同程度存在；開發(fā)利用的手段單一，信息傳遞以檔案室—用戶—第三用戶等單向流動，醫(yī)保檔案信息開發(fā)成果不夠豐富。究其原因，主要有醫(yī)保檔案中的涉密信息較多，涉及患者個人隱私，開發(fā)與保護(hù)邊界限制難以把握；此外，醫(yī)保檔案流通頻繁，保障醫(yī)保檔案真實、完整及現(xiàn)實利用需要，也不同程度限制了醫(yī)保檔案開發(fā)工作。

3.2 利用內(nèi)容繁雜

醫(yī)保檔案涉及醫(yī)保定點機構(gòu)，包括醫(yī)療機構(gòu)在診療前的自身資格認(rèn)定資料，診療過程中病例認(rèn)定資料，以及診療結(jié)束后的診療費用清單、出院小結(jié)和結(jié)算證明資料，等等。從醫(yī)保檔案的利用內(nèi)容上來看，主要存在醫(yī)保檔案種類眾多、體量龐大、范圍廣泛等特點，將這些有價值的檔案信息利用起來，滿足不同主體的信息需求，就需要打通不同利用群體之間的信息壁壘、暢通醫(yī)保流通的上下游部門聯(lián)系。但從利用的內(nèi)容現(xiàn)狀來看，還存在信息內(nèi)容不成體系，信息集合度不高，醫(yī)保檔案價值發(fā)揮不充分。

3.3 服務(wù)主體多元

醫(yī)保涉及城鄉(xiāng)居民龐大群體，以及醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位等，覆蓋的范圍廣、涉及的利益主體多元，加之，醫(yī)保檔案本身具有很強的專業(yè)性、保密性特點，在服務(wù)這些多元主體過程中，既有醫(yī)保費用報銷、藥物納入醫(yī)保，也有醫(yī)保基金結(jié)算統(tǒng)籌等需求，既要滿足不同利用主體的需求，也要做好安全保密工作，存在著較高的開發(fā)利用的難度。需要在醫(yī)保檔案開發(fā)利用過程中區(qū)別涉密與非涉密檔案，也要做好醫(yī)保檔案信息資源的信息化、集成化，滿足不同主體的檔案利用需求。

4 全民醫(yī)保背景下醫(yī)保檔案開發(fā)利用對策

4.1 夯實基礎(chǔ)：加快醫(yī)保檔案管理數(shù)字化

為了有效突破醫(yī)保檔案信息開發(fā)利用的部門壁壘，打通上下游之間的信息傳輸渠道，要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加快推動醫(yī)保檔案管理數(shù)字化進(jìn)程，借助先進(jìn)科技手段，提升醫(yī)保檔案開發(fā)利用的現(xiàn)代化水平。為此，要不斷夯實工作基礎(chǔ)，完善醫(yī)保檔案開發(fā)利用軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施，增加經(jīng)費投入和保障力度，采購高速掃描儀、微縮相機、高拍儀等先進(jìn)的儀器設(shè)備，根據(jù)醫(yī)保檔案開發(fā)利用的實際需要，及時添置相應(yīng)的電子設(shè)備。具體來說，既要做好存量醫(yī)保檔案資源的數(shù)字化，也要加快推進(jìn)增量醫(yī)保檔案資源的數(shù)字化進(jìn)程，及時將醫(yī)保檔案信息資源整理成數(shù)字化形式，并上傳至計算機管理系統(tǒng)，以及醫(yī)保檔案專題數(shù)據(jù)庫。

4.2 搭建平臺：助推醫(yī)保檔案信息協(xié)同化

為了滿足不同群體的差異化醫(yī)保檔案開發(fā)利用需求，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)積極搭建系統(tǒng)化、信息化、科學(xué)化檔案開發(fā)利用平臺建設(shè)，做好醫(yī)保檔案資源的統(tǒng)籌。在根據(jù)醫(yī)保檔案開發(fā)利用的特點，本著人性化設(shè)計理念，積極做好醫(yī)保檔案平臺利用系統(tǒng)導(dǎo)航設(shè)計，方便不同利用主體的多元檢索、查詢醫(yī)保檔案。可將醫(yī)保檔案查詢檢索說明預(yù)先錄制成視頻，掛接于醫(yī)保檔案系統(tǒng)平臺，保障可視化操作。借助云存儲、云計算等工具搭建共享云，將非涉密醫(yī)保檔案資料傳至共享云，通過身份認(rèn)證等技術(shù)，滿足不同群體利用需求。積極拓展醫(yī)保檔案利用平臺功能，在線咨詢、信息查詢、公示公告、疑難解答等，進(jìn)一步拓寬醫(yī)保檔案開發(fā)利用渠道，使醫(yī)保檔案利用更加人性化、智能化。

4.3 開發(fā)利用：實現(xiàn)醫(yī)保檔案資源制度化

根據(jù)新修訂的《檔案法》和《保密法》 《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)保檔案開發(fā)利用現(xiàn)狀，進(jìn)一步健全各項規(guī)章制度，建立醫(yī)保檔案共享機制。尤其是要在醫(yī)保檔案利用的權(quán)限、范圍、和原則等方面，以制度形式予以明確。根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)特點，要建立以醫(yī)保行政部門為主題，醫(yī)院、金融、保險、稅務(wù)等部門共同參與的協(xié)調(diào)機制，切實從制度機制上消除醫(yī)保檔案開發(fā)利用的信息壁壘。

4.4 做好保密：確保醫(yī)保檔案利用安全化

要切實轉(zhuǎn)變管理理念，更加注重醫(yī)保檔案開發(fā)利用工作，在做好醫(yī)保檔案保密基礎(chǔ)上，最大程度地發(fā)揮醫(yī)保檔案信息價值。首先，要定期組織人員開展檔案保密專題培訓(xùn)，提升檔案開發(fā)利用的保密意識，嚴(yán)防醫(yī)保檔案遺失泄密風(fēng)險發(fā)生。強化保密責(zé)任，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)保檔案查詢利用程序，做好醫(yī)保檔案利用審批工作。屬于涉密檔案的，要求相關(guān)主體在利用時簽署保密承諾書。此外，利用區(qū)塊鏈、云加密、數(shù)字水印、內(nèi)外網(wǎng)物理隔離、身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)備份等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，為醫(yī)保檔案利用筑牢技術(shù)風(fēng)險防范堤壩。

4.5 增強素能：強化醫(yī)保檔案管理專業(yè)化

醫(yī)保檔案開發(fā)利用必要要有一支業(yè)務(wù)精、素質(zhì)高的檔案管理人才支持和保障。首先是要增強服務(wù)意識。檔案管理人員要提高醫(yī)保檔案服務(wù)民生的思想認(rèn)識，做好群眾天天有感的小事，做到小事不小辦、小事不小看。其次是要提高服務(wù)水平。醫(yī)保部門要從人力、物力、財力等方面給予支持，設(shè)立專門的醫(yī)保檔案服務(wù)窗口，為參保人員轉(zhuǎn)院、醫(yī)保轉(zhuǎn)移、異地結(jié)算提供便利。再次是要提高服務(wù)能力。醫(yī)保機構(gòu)檔案管理部門要定期不定期組織人員培訓(xùn)，重點加強醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案、計算信息技術(shù)等學(xué)習(xí)，不斷提高檔案管理人員的綜合素能，以過硬的綜合素能為群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的檔案利用服務(wù)。

結(jié)語

全民醫(yī)保背景下，醫(yī)保檔案的數(shù)量規(guī)模呈現(xiàn)大幅增長態(tài)勢，做好醫(yī)保檔案管理，重視醫(yī)保檔案開發(fā)利用，搭建利用平臺，完善利用制度規(guī)范，切實做好開發(fā)利用過程中的安全保密工作，發(fā)揮醫(yī)保檔案的價值功能，切實保障參保人員切實利益，維護(hù)醫(yī)療秩序和社會和諧穩(wěn)定，讓人民群眾擁有更多的獲得感、幸福感。