臍帶插入異常與單絨毛膜雙羊膜囊雙胎出生體重不一致的研究

谷云霞 俞 琤 翁軼南 陳 蕾 葉笑君

杭州市婦產科醫院 杭州市婦幼保健院超聲影像科，浙江杭州 310008

隨著生育政策的放開，輔助生殖技術被廣泛應用，雙胎妊娠的發生率也逐漸增加。雙胎妊娠被認為是孕產婦并發癥發病率增高的主要因素之一。既往研究表明出生體重不一致是雙胎妊娠圍產期結局的主要決定因素之一，其中與雙絨毛膜雙胎妊娠相比，單絨毛膜雙羊膜雙胎妊娠胎兒死亡、早產和生長受限等圍產期風險更高。胎兒的圍產期病死率和發病率隨著出生體重不一致程度的增加而增加。胎兒循環之間的血管吻合和胎盤的不均等分割是造成圍產期風險增加的原因之一。胎盤中臍帶插入的類型可能是導致這種風險因素的主要原因。既往研究大多選擇產后胎盤檢查以評估臍帶插入的部位。而這些產后隊列研究多存在固有的選擇偏差，因為早產或單胎死亡妨礙了對臍帶插入胎盤部位的準確確定。本研究通過產前超聲檢查評估臍帶插入方式與單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamnionic，MCDA）雙胎出生體重不一致的關系，旨在確定是否可通過產前超聲檢查胎盤插入部位的方式進一步預測MCDA 雙胎出生體重差異，為產前咨詢和臨床決策提供診療依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2020 年12 月在杭州市婦產科醫院分娩并存活的69 對MCDA 雙胎。納入在本院進行系統產前超聲檢查，并于本院分娩且存活的MCDA 雙胎。排除胎兒合并嚴重結構畸形或染色體異常；孕婦合并嚴重臟器疾病、嚴重圍產期并發癥。本研究經孕婦知情同意，研究方案通過杭州市婦產科醫院醫學倫理學委員會審查，倫理學審批號：[2022]醫論審K 第（4）號-01。

1.2 方法

1.2.1 絨毛膜性診斷標準 妊娠10～14 周通過超聲或NT 超聲檢查雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態判斷絨毛膜性。MCDA 雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征。

1.2.2 雙胎出生體重不一致 以新生兒出生記錄中的2 個胎兒的體重為準，再根據公式計算出生體重差異（body weight difference，BWD），BWD=（大胎兒體重-小胎兒體重）/大胎兒體重×100%。

1.2.3 臍帶插入診斷標準 邊緣性臍帶插入：臍帶插入胎盤部位距胎盤邊緣＜2cm。帆狀插入：臍帶插入位于胎膜內，在胎膜內走行一段距離進入胎盤實質。根據臍帶插入方式將其分為正常插入組、邊緣插入組和帆狀插入組。分析臍帶插入與MCDA 雙胎出生體重的相關性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 三組孕婦及胎兒一般情況比較

納入69 例MCDA 雙胎孕婦，經超聲或NT 超聲檢查，臍帶正常插入28 例（40.58%），邊緣插入22例（31.88%），帆狀插入19 例（27.54%）。三組孕婦的年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、分娩孕周比較，差異均無統計學意義（＞0.05）。臍帶插入方式不同，大胎兒（F1）、小胎兒（F2）的出生體重比較差異均有統計學意義（＜0.05）。正常插入組中F1、F2 出生體重均大于邊緣插入組和帆狀插入組（＜0.05），正常插入組胎兒體重差顯著小于邊緣插入組和帆狀插入組（＜0.05）；三組胎兒BWD ≥20%的比例比較差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 三組孕婦及胎兒的一般情況比較

2.2 臍帶插入方式不同與MCDA 雙胎相關指標分析

MCDA 雙胎臍帶插入方式不同，F1、F2 胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水量、S/D 比值比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 臍帶插入方式不同與MCDA 雙胎相關指標情況分析（）

2.3 臍帶插入方式不同與MCDA 雙胎出生體重差異的相關性分析

以臍帶插入異常（邊緣插入、帆狀插入）為因變量，年齡、F1 出生體重、F2 出生體重、體重差、BWD≥20%為自變量進行Logistic 回歸分析。校正年齡、BWD≥20%等因素，結果顯示臍帶邊緣插入與F1、F2 出生體重顯著相關（＜0.05），臍帶邊緣插入是MCDA 雙胎出生體重不一致的獨立影響因素（＜0.05）。帆狀插入與MCDA 雙胎出生體重無相關性，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 臍帶插入方式與MCDA 雙胎出生體重的相關性分析

3 討論

雙胎妊娠特有的圍產期并發癥主要表現為雙胎大小發育不一致、選擇性生長受限、雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、雙胎貧血紅細胞增多癥序列和雙胎反向動脈灌注序列等。臍帶插入異常是導致這些圍產期并發癥的主要原因之一，在雙胎妊娠中尤為常見。據報道，約2%的單胎妊娠中可見臍帶插入異常，而雙絨毛膜雙胎和單絨毛膜雙胎中臍帶插入異常分別為7%和12%。目前，國內外對臍帶插入異常與雙胎出生體重差異的相關性仍存在爭議。

Kalafat 等研究指出，異常臍帶插入與雙胎出生體重差異之間存在顯著相關性，在MCDA 雙胎中最為明顯。其中帆狀插入與出生體重差異顯著相關，BWD≥25%者，雙胎中較小的胎兒更易出現臍帶插入異常。考慮臍帶帆狀插入更容易出現壓迫癥狀，導致血流減少和血流動力學不穩定，進而影響胎兒出生體重。然而，未發現臍帶邊緣插入與出生體重差異有顯著相關性。Cambiaso 等評估MCDA 雙胎中臍帶插入的不同組合與出生體重不一致的關系，指出MCDA 雙胎出生體重差異可能與胎盤共享不平等和臍帶插入異常所導致的胎盤異常有關，這可能是導致MCDA 雙胎不良結局的重要指標。迄今為止，大多數研究集中在一個胎兒臍帶的插入異常，而未考慮另一個胎兒臍帶插入類型。Costa-Castro 等研究發現臍帶插入異常與TTTS 的發生無關，但與小胎齡狀態和嚴重出生體重不一致顯著相關。指出帆狀插入是MCDA 雙胎不良圍產期結局的重要指標。

大量研究表明帆狀胎盤插入與MCDA 雙胎不良妊娠結局顯著相關。然而，一些樣本量較大的研究對MCDA 雙胎臍帶插入異常與BWD、選擇性胎兒生長受限之間的關系得出矛盾的結論。Lee 等根據絨毛膜性評估雙胎中帆狀胎盤的患病率及病理證實的帆狀胎盤與圍產期結局之間的關聯。該研究共納入941 對雙胎，雙絨毛膜雙羊膜囊（dichorionic diamniotic，DCDA）雙胎和MCDA 雙胎中帆狀胎盤分別占5.8%和7.8%。在合并有帆狀胎盤的MCDA雙胎中，出生體重、1min 和5min Apgar 評分均顯著低于DCDA 雙胎。然而帆狀胎盤與選擇性胎兒生長受限、TTTS、MCDA 雙胎的出生體重不一致均無顯著相關性。本研究結果與Kalafat 等結果相似，臍帶插入方式不同，MCDA 雙胎出生體重有顯著差異，正常插入組中F1、F2 的出生體重均顯著大于邊緣插入組和帆狀插入組。MCDA 雙胎中帆狀插入可能導致胎盤共享份額減少，易受外界壓迫，使相應胎兒的血流供應減少、雙胎之間血液循環壓力不平衡，導致MCDA 雙胎出生體重出現差異。然而校正年齡、BMI、分娩孕周等因素后，發現臍帶帆狀插入不是影響MCDA 雙胎出生體重差異的獨立危險因素，與Lee等研究結果一致。

既往研究指出臍帶邊緣插入在所有妊娠中的發生率約為8.5%，在單胎妊娠中約為6.3%，雙胎中約為10.9%，邊緣插入比帆狀插入更為常見。臍帶邊緣插入的發生被認為與妊娠出血、高齡產婦、輔助生殖技術妊娠、孕產婦慢性疾病和妊娠期間藥物濫用等有關。臍帶邊緣插入可能會導致胎兒宮內生長遲緩、低出生體重兒、早產等，也是導致胎兒先天異常、胎兒血管壓迫、死產和大出血的已知危險因素。Ismail 等研究結果表明邊緣插入與不良妊娠結局風險增加相關，如前置胎盤、胎盤早剝、先兆子癇、早產、低出生體重和胎兒畸形等風險；而臍帶帆狀插入引發不良妊娠結局的風險比邊緣插入更高。本研究結果顯示邊緣插入組胎兒出生體重差顯著高于正常插入組，邊緣插入與MCDA 雙胎出生體重差異顯著相關。校正年齡、BMI、分娩孕周等因素后，提示臍帶邊緣插入是MCDA 雙胎出生體重不一致的影響因素，與MCDA 雙胎的體重顯著相關，與既往研究結論相似。

綜上所述，臍帶插入異常是MCDA 雙胎出生體重差異的影響因素，而邊緣插入是MCDA 雙胎出生體重不一致的獨立影響因素。臍帶插入的產前評估是胎盤共享的代表，對MCDA 雙胎妊娠的風險分層和診斷管理有一定意義。但仍需進行大樣本、多中心的前瞻性研究以確定MCDA 雙胎妊娠早期臍帶插入部位與圍產期結局的關系，為預測MCDA 雙胎出生體重提供診斷依據。