經鼻內鏡手術治療鞍區Rathke囊腫臨床研究

王國鼎,高大寬,黨俊濤

(1.空軍軍醫大學基礎醫學院臨床醫學系，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫大學西京醫院神經外科,陜西 西安 710032；3.渭南市中心醫院神經外科，陜西 渭南 714000)

Rathke囊腫是鞍區常見的非腫瘤性病變，體積較小時多數無臨床癥狀；體積較大的患者壓迫鞍內、鞍上及周邊結構而出現臨床癥狀，主要為囊腫較大引起壓迫為主的頭痛、視功能障礙和垂體相關激素障礙等，易與垂體腺瘤卒中混淆[1]。目前經鼻內鏡手術成為治療鞍區腫瘤的主要手術方式，通過切除或引流囊腫內容物，達到解除壓迫的目的，具有損傷小、效果好、恢復快等優勢，臨床應用廣泛。總結分析西京醫院自2017年12月至2020年12月經鼻內鏡手術切除Rathke囊腫46例患者的臨床資料，組間比較臨床療效和并發癥，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析西京醫院神經外科單一醫療組經鼻內鏡切除Rathke囊腫手術患者46例的臨床資料。采用內鏡單鼻孔入路38例，雙鼻孔入路8例，其中男19例，女27例；年齡19～53歲，平均32.5歲；病程4個月至5年。頭痛25例，視功能障礙13例，性功能減退7例，月經紊亂8例，多飲多尿7例，泌乳現象6例。

1.2 治療方法

1.2.1 影像學檢查：頭顱MRI顯示病變小于1 cm者12例，1～3 cm者31例，大于3 cm者3例。完全位于鞍內型19例，鞍內或向鞍上發展25例，完全位于鞍上型2例，類圓形或啞鈴狀邊界清楚病變，內容物信號均勻31例，不均勻15例；囊壁略強化4例，囊腫內含明顯結節7例(圖1)。

A:T1掃描可見垂體前葉和后葉之間異常高信號影，后葉有PPBS；B:T2掃描可見病變中心低信號結節影；C-E：增強掃描囊腫不強化，正常垂體強化明顯；F：術后MRI顯示囊腫完全切除，垂體后葉局部高信號，可見完整的黏膜瓣

1.2.2 經鼻內鏡手術治療：鞍內型和鞍內-鞍上型采用標準經鼻內鏡鞍底手術入路，符合經典經鼻內鏡垂體腺瘤手術(圖2)。全麻插管，后仰右偏術者15°～20°，德國STORZ內鏡、光纖及攝像系統。腎上腺素+利多卡因棉片填塞鼻腔減少手術中鼻腔黏膜滲血。術者和助手站于患者的右側，助手持鏡，病變主體位于鞍內者采用單鼻孔入路，中鼻甲肥大者可部分切除，充分暴露手術通道。未常規制作標準的帶蒂鼻中隔黏膜瓣(H-B flap)，采用補救黏膜瓣(Rescue flap)，若術中發生腦脊液漏，補救黏膜瓣調整為帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建。光源、吸引器、雙極電凝和操作器械均從右側鼻孔進入，充分保護左側鼻腔和嗅覺黏膜。沿蝶竇開口倒“L”切開鼻中隔黏膜，分離黏膜骨膜瓣后暴露蝶竇前壁，磨鉆磨除或Kerrison咬骨鉗咬除部分蝶竇前壁，進入蝶竇腔，充分辨認雙側頸內動脈隆起、視神經管和鞍底結構，蝶竇腔內黏膜無需全部清除，高速磨鉆磨開鞍底，依據病變適當的調整骨窗大小。盡量避開影像學中觀察到的垂體位置，選取最薄弱處一字型切開硬膜，最大限度減少對正常垂體組織的損傷，切開后可見乳白色或黃色膠樣內容物，部分伴有結晶成分，基本無血供，用取瘤鉗、刮匙和吸引器分塊吸除內容物，環形剝離子刮除部分囊壁，徹底切除內容物后潛水環境下反復溫水沖洗，進一步清除夾角中的內容物，同時進一步徹底止血，同時觀察切除程度。囊腫切除后鞍隔下降，可見周圍正常垂體組織，正常垂體受壓變形呈灰紅或橘紅色，囊內減壓后垂體逐步恢復肉紅色，盡量不損傷鞍上池硬膜，防治腦脊液漏的發生。術中未發生腦脊液漏的情況，顱底重建相對簡單，人工生物膜修補鞍底結構，游離黏膜瓣進一步保護即可；術中有腦脊液漏發生，調整黏膜瓣大小，采用帶蒂黏膜瓣進一步重建，確保顱底重建的效果，防止術后腦脊液漏的發生。

A:充分開放蝶竇后可見鞍底結構，打開鞍底骨質和硬膜，一字剪開硬膜，可見表面的正常垂體；B:鞍內壓力大，黏稠囊內容物涌出；C：充分吸出內容物后反復溫水沖洗鞍內，徹底清除內容物；D：潛水下可見光滑鞍隔和海綿竇壁，伴毛細血管影；E：生物膜重建鞍底，鞍底骨瓣實現骨性重建；F：帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建

囊腫完全位于鞍上者采用擴大經鼻內鏡蝶骨平臺-鞍結節入路。采用雙鼻孔入路，通過切除中鼻甲來增大手術通道，單極電刀制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣，充分保護嗅區黏膜，磨鉆充分磨除蝶竇的前壁和側壁，切除部分后組篩竇后顯露鞍結節和蝶骨平臺。采用高速磨鉆盡可能一次成型顱底骨瓣，整塊取出，以實現原位骨瓣重建。骨窗范圍包括蝶骨平臺和鞍結節，雙側視神經管半程和鞍底。硬膜剪開后打開視交叉池蛛網膜，銳性分離視交叉周邊結構，囊腫多位于垂體柄周圍，打開囊腫包膜，吸引器分塊吸出囊液，保障安全的前提下銳性剝離包膜，完全切除病變后以溫水反復沖洗術區，可見三腦室底結構、基底動脈頂端和動眼神經等。顱底采用多層重建的方法，第一層使用人工生物膜內襯于硬膜下，蝶骨平臺-鞍結節-鞍底原位骨瓣置于顱底硬膜外，硬膜開口小于骨窗范圍，實現完全骨性重建，帶蒂鼻中隔黏膜瓣完整覆蓋術區，纖絲進一步固定黏膜瓣邊緣，充分保證黏膜瓣和顱底骨質的完全貼附，明膠海綿和碘仿紗條進一步固定。

1.3 觀察指標 采取門診和電話獲得隨訪資料，行MRI檢查觀察手術切除程度，疼痛評分進行頭痛程度的判定，內分泌激素化驗評價垂體功能，眼科檢查觀察視力和視野變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計數資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗、Fisher精確概率法或連續校正的χ2檢驗進行分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術標本常規送檢，囊液病理結果為均質粉紅物或無定形嗜伊紅蛋白樣物質或纖維組織凝血塊變性和壞死組織，囊壁為纖毛柱狀上皮或單層立方上皮，符合Rathke囊腫診斷。采取門診、微信和電話聯系獲得隨訪資料，行MRI檢查觀察手術切除程度，疼痛評分進行頭痛程度的判定，垂體功能評估采用內分泌激素化驗，視力和視野前往眼科門診復查評估。切開硬膜后白色黏稠液體17例，膠樣物質伴結晶物18例，紅色黏稠物4例，較清亮液體7例(圖3)。觀察組采用單純囊液引流29例，對照組采用囊壁部分或全部切除17例。頭痛的25例，24例疼痛基本消失，僅1例仍有疼痛，考慮系鼻竇腔不完全通暢所致，耳鼻喉科清理后有緩解。術前視覺功能障礙的23例，術后22有明顯好轉，術前垂體功能紊亂的28例，26例得到明顯緩解，緩解率為92.9%，其中月經紊亂和泌乳癥狀均明顯改善，性功能低下和多尿各有1例緩解不明顯，仍在隨訪中；臨床觀察指標組間比較均無統計學差異(P>0.05)。新出現1例垂體功能低下患者，給予氫化可的松對癥治療3周后有好轉。術后隨訪至3年，發現1例復發，無臨床癥狀，暫未給予任何外科干預，進行臨床觀察。觀察組和對照組中腦脊液漏鼻漏比較無統計學差異(P>0.05)，單、雙鼻孔入路組間比較有統計學差異(P=0.013)。單、雙鼻孔組間比較臨床觀察指標也無統計學差異(P>0.05)。本組術后無腦脊液漏和顱內感染的發生。術后出現短暫性尿崩7例，電解質紊亂2例，給予對癥治療1周后治愈。

A:膠樣黏稠內容物；B:類似膿性分泌物，稀軟無結構；C：透明清亮囊液，伴少許結晶；D：完全切除囊腫后可見正常垂體保護良好，鞍內海綿竇壁光滑

3 討 論

3.1 Rathke囊腫的形成和影像學表現 Rathke囊腫是起源于垂體Rathke囊少見的先天性發育異常，占鞍區病變的6%～10%[2]，僅次于垂體腺瘤；癥狀性Rathke囊腫僅占顱內腫瘤樣病變的1%。胚胎期囊袋前壁和后壁增生形成垂體的前部和中部，在發育過程中，兩者之間的腔隙逐漸被上皮細胞填充，部分人該腔隙一直留存，該腔隙液體積聚后形成Rathke囊腫。囊腫內容物成分多變，多為白色黏稠液、透明淡黃色液體或膠凍樣物。MRI信號缺乏特異性，可能與囊腫內黏液樣物質或膠凍狀物質成分多樣有關，也可能與炎癥反應、壞死、膽固醇結晶或發生鈣化有關[3]。Rathke囊腫診斷首選MR[4]，多數囊腫呈類圓形或啞鈴狀，囊腫一般無強化，可能由上皮化生、炎性反應、含鐵血黃素或膽固醇結晶沉積于囊壁引起；易與垂體腺瘤卒中、垂體膿腫或囊性顱咽管瘤混淆。矢狀位位于垂體前后葉之間，冠狀位上病變多位于中線區，囊壁上緣位于垂體柄后方或與垂體柄呈切線關系，與垂體信號截然分開；囊壁主要由單層立方或柱狀上皮細胞組成，囊液主要成分為蛋白質和粘多糖。

垂體后葉位于鞍區后部、鞍背前方，在T1序列呈高信號影，又被稱為 PPBS(Posterior pituitary bright spot,PPBS)，多數學者認為該高信號影是由于垂體后葉富含抗利尿激素導致[5]。當抗利尿激素不足時，垂體后葉即無法在T1上表現高信號影，也更容易出現尿崩癥狀。在Schreckinger等[6]的報道中，也發現Rathke 囊腫術后比垂體腺瘤患者更易出現尿崩癥，或許囊腫對垂體后葉會產生一定影響，從而導致抗利尿激素不足、PPBS 顯示率降低。本組研究中也出現尿崩病例，合并電解質紊亂，給予對癥治療后好轉，術中反復探查囊壁也是術后尿崩癥發生的原因之一。

3.2 Rathke 囊腫的臨床表現 Rathke囊腫多數位于鞍內或伴有鞍上的擴展，完全位于鞍上者少見[7-8]，囊腫大小主要與囊內容物的分泌、吸收之間的動態平衡有關。臨床癥狀多表現為頭痛、視力下降和視野缺損，或垂體功能等內分泌改變，頭痛比例最大，其次是視力下降，囊腫增大后壓迫刺激鞍隔和海綿竇結構導致，與囊腫大小密切相關[9]。內分泌的改變占囊腫患者的30%～70%，其中以泌乳素升高最為多見；臨床上表現為性欲減退、月經紊亂、閉經和泌乳現象等，中樞性性早熟、尿崩癥、生長激素缺乏等是兒童中常見的臨床癥狀。本組病例臨床表現和文獻基本符合。

3.3 Rathke囊腫的治療 并非所有的Rathke囊腫均需要接受手術治療，無臨床癥狀的Rathke 囊腫定期復查即可，體積大小無變化可繼續觀察[10]，癥狀性Rathke囊腫可以考慮手術切除，改善內分泌和臨床癥狀。文獻對大量臨床保守治療的Rathke囊腫進行多年隨訪，統計得出26%～94%的患者臨床表現和影像學檢查并無進展，對影像學與Rathke囊腫相符的有癥狀的患者進行隨訪發現，部分患者(31%)發生自發性的回縮[11-12]，具體原因尚不完全清楚。我們臨床工作中也采取同樣的治療理念，對于沒有任何臨床癥狀，通常體檢或外傷后意外發現的患者，均采用臨床觀察；對于有內分泌癥狀或壓迫癥狀的采取手術治療。隨著微侵襲神經外科的發展，經鼻內鏡手術是治療顱底中線區域病變的首選治療方法，Rathke囊腫是經典的適應證疾病。內鏡手術利用鼻腔的自然孔道到達術區，避免了開顱手術對腦組織造成的損傷；內鏡下術中光線充足，可以提供全景手術視野，抵近觀察更加清晰準確辨認頸內動脈、視神經管結構，對于正常垂體、鞍隔等重要解剖結構也能更加準確的保護，減少了副損傷。經鼻內鏡下對正常垂體的保護明顯優于顯微鏡和開顱，術中內鏡鏡下可見垂體結構完整，表面光滑，呈橘紅色，質地韌，與囊腫邊界清楚。

采用囊腫引流、囊壁部分切除還是囊壁全切除一直是手術切除方式爭議的核心，多數學者認為手術過程中不宜過多搔刮囊壁及鞍隔，盡量避免對周邊組織的損傷，尤其是垂體及視通路，囊腫充分引流也能起到手術治療的目的。部分學者建議囊壁部分切除，無需完全剝離切除，認為囊腫的全切并不能降低總體復發率，會大大增加周圍垂體損傷和引起腦脊液漏，本項研究中也觀察到了在對照組中，腦脊液漏的發生明顯高于單純囊液引流組。有人建議術中盡量廣泛切除囊壁，術后殘留的囊壁會導致復發。囊腫的手術治療應以垂體功能的最大保護和囊腫的完整切除為目的，術中將囊內容物徹底清除，不必強行追求囊壁的全部切除是目前比較一致的手術原則，只要做到充分開窗即可，復發率也很低[13]。本研究中也是遵循此原則，29例切除囊壁，做到囊液引流，臨床效果也好，且組間比較無統計學差異，1例復發也出現在對照組。切除囊壁組中出現垂體功能低下也可能與手術過度操作有一定的關系。對于大多數的囊腫，單鼻孔手術基本可以達到手術效果，對于完全位于鞍上型的病變，采取雙鼻孔擴大入路更加安全。

3.4 Rathke 囊腫復發的相關因素 囊壁鱗狀化生伴中性粒細胞浸潤與Rathke囊腫復發有顯著相關，炎癥細胞浸潤導致炎癥反應促進囊壁上皮細胞鱗狀化生、囊腫封閉和囊液過度分泌是復發的可能因素。也有外科醫生在術中采用酒精燒灼囊腫殺死囊腫壁單層上皮層試圖降低復發率的方式[14]，但目前還缺乏有力證據來表明該方法與降低復發率有關系，部分學者明確提出術后MRI提示囊腫殘余預示囊腫可以再生長[15]。1151例Rathke囊腫的Meta分析研究表明：內鏡手術總體復發率為12.5%，大范圍囊壁切除并不能減少復發率[16]。隨著隨訪時間的延長，Rathke囊腫復發率有增高的趨勢，且多見于術后5～6年，因此建議隨訪時間超過6年。關于術后復發，文獻結論差異較大，囊腫的大小，囊壁的鱗狀上皮化生，術后MRI發現殘余囊壁等都認為是Rathke囊腫復發的高危因素；手術過程、切除范圍與手術方式的選擇對于復發并無統計學差異[17]。文獻顯示手術后是否進行顱底重建與復發有一定的相關性，但是不行顱底重建，必定會引發新的并發癥[18]。

經鼻內鏡手術創傷小，減少了跨血管、神經的操作，能在良好視野下最大限度、安全的切除病變[19]，是切除Rathke囊腫的首選方法[20-21]，依照不同位置和病變的大小，采用單側或雙側鼻孔入路，結合術中是否腦脊液漏，顱底采用多層重建方法。對于影像學發現的無癥狀者通常給予臨床觀察；對于癥狀性Rathke囊腫采取手術治療。術中徹底清除囊內容物，避免對垂體組織、神經血管組織損傷的前提下盡量切除囊壁和結節，最大限度的降低術后復發，是我們處理該疾病的原則，單純的囊液引流也可起到良好的手術效果。