單半徑假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后并發(fā)癥的影響

任 敬，鞏航輝，鄭世成，王 敏，齊 亮，路玉峰，賈 斌

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科，陜西 西安 710054；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)作為一種退行性疾病，以中老年人較為常見，其中重度KOA患者因嚴重疼痛、活動受限等癥狀往往需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)治療[1-2]。TKA為骨科常用的術(shù)式，其在KOA患者治療中療效較好，但該術(shù)式會存在較大的股四頭肌受損，術(shù)后部分患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著近些年醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些學(xué)者認為可以利用假體設(shè)計的轉(zhuǎn)變來解決以上問題[3-4]。既往TKA常用多半徑假體，其雖然由于“J”形曲線的設(shè)計促使假體前側(cè)的彎曲半徑較大，但因術(shù)后較慢恢復(fù)的伸膝裝置、隨屈曲半徑轉(zhuǎn)變而變化的側(cè)副韌帶緊張度等因素影響，術(shù)后患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險增加[5-6]。近幾年單半徑假體在臨床中開始應(yīng)用，其對半徑的固定解決了多半徑假體的局限性問題[7-8]，但目前國內(nèi)臨床關(guān)于此研究的報道不多，且推廣較晚，應(yīng)用不如多半徑假體普遍，其在臨床中的廣泛應(yīng)用尚有一定爭議。基于此，本研究探討單半徑假體TKA對重度KOA患者膝關(guān)節(jié)活動度和術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年3月至2021年3月收治的433例重度KOA患者臨床資料，按照手術(shù)使用假體不同將患者分為對照組(n=221例)與研究組(n=212例)。病例納入標準：①與KOA相關(guān)診斷標準相符[9]，且為重度KOA；②患者有膝痛癥狀；③均首次行單側(cè)TKA術(shù)；④年齡超過40歲；⑤意識清楚，可正常交流；⑥資料齊全[10]。排除標準：①合并關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎者；②存在心肝腎等嚴重病變者；③全膝關(guān)節(jié)置換翻修者；④下肢存在神經(jīng)功能障礙或陳舊性骨折者；⑤存在骨質(zhì)疏松癥且為重度者；⑥為重體力勞動或體育運動工作者；⑦凝血功能異常者；⑧有明確精神疾病者[11]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 全部患者均行TKA術(shù)，且均由同一組醫(yī)師進行。置患者于仰臥位，全身麻醉，消毒鋪巾，采用氣囊止血帶，從膝旁正中處入路作一切口將皮膚切開，后更換刀片將皮下組織鈍性分離，從髕骨上方股內(nèi)側(cè)肌和股直肌交界的位置切開，再從髕骨內(nèi)側(cè)向髕韌帶內(nèi)側(cè)到脛骨結(jié)節(jié)進行縱向切開。將關(guān)節(jié)囊切開后，對部分病變下的髕上囊、脂肪墊進行切除，再依次切除部分內(nèi)側(cè)半月板、交叉韌帶。常規(guī)進行截骨，在X片指導(dǎo)下對股骨外翻狀況進行詳細了解，一般情況下截骨是外翻6°，以術(shù)前CT結(jié)果為依據(jù)明確外旋截骨角度，一般情況下截骨是外旋3°。脛骨截骨完成后需要對殘留半月板后角進行消除，安裝試模，通過C型臂X線機確認截骨有無失誤，無誤后沖洗關(guān)節(jié)腔，安裝假體。研究組采用Triathlon單半徑假體(購于美國史塞克公司)，對照組采用Nexgen多半徑假體(購于美國捷邁公司)。最后對髕骨關(guān)節(jié)面進行處理，將髕骨外側(cè)支持帶常規(guī)松解，保證髕骨軌跡正常，若有異常存在則需對髕骨外側(cè)進行部分切除，對關(guān)節(jié)腔進行再次沖洗，松解止血帶，明確無出血后置引流管引流，并在膝關(guān)節(jié)屈曲60°的情況下將切口逐層關(guān)閉。術(shù)后兩組均常規(guī)行抗感染、抗凝等治療。

1.3 評價指標 ①膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)評分(The Hospital for Special Surgery，HSS)[12]評估術(shù)前、術(shù)后3個月兩組膝關(guān)節(jié)功能，該表包括6個維度，滿分100分，分數(shù)愈高患者膝關(guān)節(jié)功能愈好。②膝關(guān)節(jié)活動度(Range of motion，ROM)：觀察并記錄術(shù)前、術(shù)后3個月兩組ROM。使用標準手持式量角器測量患側(cè)下肢近端軸線(股骨外側(cè)髁與股骨大粗隆的連線)與遠端軸線(股骨外側(cè)髁與腓骨外踝的連線)夾角度數(shù)，在患者自主屈曲及伸直患膝關(guān)節(jié)達極限時，分別測量兩軸線夾角，連續(xù)測量3次后取平均值作為最終結(jié)果以減少誤差。③膝關(guān)節(jié)疼痛：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[13]評估術(shù)前、術(shù)后3個月兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度，其疼痛程度分級標準如下：無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。④生存質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(World Health Organization Quality of life，WHOQOL-100)[14]評估術(shù)前、術(shù)后3個月兩組生存質(zhì)量，該表滿分100分，評分愈高生存質(zhì)量愈好。⑤炎性指標：術(shù)前、術(shù)后3個月穿刺兩組膝關(guān)節(jié)腔抽2 ml關(guān)節(jié)液送檢，關(guān)節(jié)液中白介素-1β(Interleukin 1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor α，TNF-α)采取酶聯(lián)免疫法測定。⑥并發(fā)癥：觀察并記錄兩組切口感染、下肢血栓、假體松動、假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、活動度比較 兩組術(shù)前HSS評分、ROM對比無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；研究組術(shù)后3個月HSS評分、ROM均比對照組高(均P<0.05)；研究組術(shù)前、術(shù)后3個月HSS評分、ROM差值比對照組高(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、活動度比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、生存質(zhì)量比較 兩組術(shù)前VAS評分、WHOQOL-100評分對比無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；研究組術(shù)后3個月VAS評分比對照組低，WHOQOL-100評分比對照組高(均P<0.05)；研究組術(shù)前、術(shù)后3個月VAS評分、WHOQOL-100評分差值均比對照組高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、生存質(zhì)量比較(分)

2.3 兩組患者炎性指標比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3個月IL-1β、TNF-α比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；研究組術(shù)前、術(shù)后3個月IL-1β、TNF-α差值均比對照組高(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎性指標比較(pg/ml)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組切口感染、下肢血栓、假體松動、假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

隨著人口老齡化趨勢來臨，KOA的臨床發(fā)病率日益增加。KOA主要特征為患者膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)改變、生理功能出現(xiàn)異常，以關(guān)節(jié)囊受損、滑膜炎、骨贅形成、軟骨退行性變化為主要表現(xiàn)。重度KOA患者甚至?xí)霈F(xiàn)功能喪失現(xiàn)象，對其日常生活造成嚴重不良影響。因此，加強治療重度KOA具有重要意義[15-16]。

TKA為治療重度KOA的常用術(shù)式，其療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與假體穩(wěn)定性密切相關(guān)，故在選擇假體方面尚有一定爭議。TKA術(shù)中臨床常用的是多半徑假體，而近些年單半徑假體亦開始應(yīng)用于TKA術(shù)中，二者主要存在臨床效果、膝關(guān)節(jié)屈曲穩(wěn)定性等爭議。單半徑假體膝關(guān)節(jié)中設(shè)計的固定半徑可以在膝關(guān)節(jié)活動尤其是伸直后段期間保持側(cè)副韌帶的緊張度[17]。本研究中，研究組術(shù)后3個月HSS評分、ROM均比對照組高，表明相比多半徑假體，單半徑假體TKA更有助于改善重度KOA患者膝關(guān)節(jié)功能，增加其活動度。Longo等[18]報道，前后平移、后髁偏移量等均會影響初次TKA術(shù)中屈曲不穩(wěn)定性。Schultz等[19]研究指出，脛骨植入物上的應(yīng)力增加和膝關(guān)節(jié)運動的運動學(xué)改變也會導(dǎo)致TKA術(shù)后患者無菌性松動和內(nèi)側(cè)塌陷。單半徑假體對半徑固定的設(shè)計保證了假體的穩(wěn)定性，促使術(shù)者不用考慮要切割股骨前方皮質(zhì)而對其后髁偏心距縮短的影響，從而增加患者膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能。江帆等[20]報道，對重度KOA患者進行單半徑TKA治療可以明顯減輕患者術(shù)后疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3個月VAS評分比對照組低，WHOQOL-100評分比對照組高，與上述報道相似，提示單半徑假體TKA治療可以有效減輕重度KOA患者疼痛，改善其術(shù)后生存質(zhì)量。

國內(nèi)外研究指出，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展和炎癥密切相關(guān)，促炎因子IL-1β、TNF-α在KOA病情進展中發(fā)揮重要作用[21]。IL-1β能夠?qū)浌羌毎M行直接刺激，分泌炎性遞質(zhì)，破壞軟骨基質(zhì)，加強蛋白酶溶解活性，加速降解蛋白聚糖、軟骨膠原并抑制其合成，最終破壞關(guān)節(jié)軟骨及邊緣骨質(zhì)。TNF-α可以加快釋放基質(zhì)金屬蛋白酶，促使骨關(guān)炎中合成的2型膠原與蛋白多糖受抑制，加速釋放血管生成物質(zhì)，對內(nèi)皮細胞繁殖遷移進行刺激，破壞關(guān)節(jié)軟骨。此外，IL-1β可以促使TNF-α活性增強，二者協(xié)同作用，刺激更多炎性遞質(zhì)出現(xiàn)，進一步加劇關(guān)節(jié)軟骨損害[22]。單半徑假體TKA手術(shù)治療可以對關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成的炎性因子起到更好的抑制作用，相應(yīng)減少由軟骨細胞分泌而成的炎性遞質(zhì)，進而減輕關(guān)節(jié)軟骨損害程度，最大化改善膝關(guān)節(jié)功能，同時減少對痛覺感受器的刺激，緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進康復(fù)。本研究中，兩組術(shù)后3個月IL-1β、TNF-α對比雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，但研究組術(shù)前、術(shù)后3個月IL-1β、TNF-α差值均比對照組高，說明單半徑假體較多半徑假體TKA更能減輕術(shù)后患者炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組切口感染、下肢血栓、假體松動、假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異，進一步證實單半徑假體在重度KOA患者TKA治療中的安全性。

綜上所述，相比多半徑假體TKA術(shù)，對重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行單半徑假體TKA術(shù)治療可以明顯改善患者膝關(guān)節(jié)活動度，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究為回顧性分析，有一定的局限性，后期需開展前瞻性對照研究，以進一步驗證研究結(jié)果。