腹橫肌平面阻滯對婦科開腹手術患者全身麻醉后早期恢復的臨床研究

韓 彬,顏 飛,嚴 軍

(1.西安醫學院第一附屬醫院,陜西 西安 710077；2.西安交通大學第一附屬醫院,陜西 西安 710061)

腹橫肌平面(Transverse abdominal plane，TAP)阻滯作為一種區域阻滯技術被越來越多的用于腹部手術及術后鎮痛[1-5]。然而，先前一些關于TAP阻滯對開放性腹部手術術后鎮痛效果及阿片類藥物消耗的隨機、安慰劑對照研究顯示出不同的結果[6-9]，但對于婦科開腹手術術后早期卻表現出一定的益處[10]，因此，我們有必要觀察TAP阻滯對婦科開腹手術患者全麻早期恢復的作用，為臨床工作提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-5月西安交通大學第一附屬醫院擬于全麻下行婦科開腹手術(豎正中切口)患者50例，年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，體重指數(BMI)≤30 kg/m2，排除嚴重凝血功能障礙；心肺功能嚴重不全；長期接受止痛藥治療或近期應用過止痛藥治療的患者。采用計算機生成的隨機數字表將受試者分為TAP阻滯組(T組，n=25)和對照組(C組，n=25)，分別給予0.5%羅哌卡因20 ml和安慰劑(0.9%氯化鈉溶液20 ml)。本研究被西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會所批準，注冊號(NCT01815372)，獲得每個參與者的書面知情同意。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后，連接Phillips多功能心電監護儀監測心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、及腦電雙頻指數(BIS)麻醉深度監護儀，建立外周靜脈通道。所有患者接受標準的全身麻醉方案：咪達唑侖(生產批號20170501)1～2 mg，枸櫞酸舒芬太尼(生產批號1170915)0.4 μg/kg，丙泊酚(生產批號J20160008)2 mg/kg，順苯阿曲庫銨(生產批號171008AX)0.15 mg/kg。插管后行容量控制機械通氣，潮氣量(VT)8 ml/kg，并維持呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)于35～45 mmHg(4.55 kPa)。采用全部靜脈法維持麻醉，靜脈持太續輸注丙泊酚及瑞芬尼(生產批號6150704)，維持患者腦電雙頻指數(BIS)值于40～55，MAP及心率在基準值20%左右變動。若HR>100次/min,靜注艾司洛爾0.5～1 μg/kg，HR<50次/min,靜注阿托品5～10 μg/kg。MAP低于基準值20%給予去氧腎上腺素0.1～0.5 μg/kg。靜脈泵注順式阿曲庫銨[0.1 mg/(kg·h)]維持肌松。麻醉誘導后行雙側TAP阻滯，選用6～13 MHz線性探頭放置于肋緣與髂嵴之間橫向掃面，依次識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。采用平面內技術，在靠近探頭內側進針，當針尖到達腹內斜肌和腹橫肌之間時，注射1 ml鹽水確認針尖位置，再注射0.5%羅哌卡因(生產批號LBFK)20 ml或安慰劑。

所有患者在術畢均給予靜脈注射托烷司瓊5 mg，患者達到拔管標準后轉入麻醉后檢測治療室(PACU)。從入PACU起每10 min對疼痛、惡心嘔吐進行評估直至出室。疼痛評估采用視覺模擬評分(0=無痛，10=能以忍受的疼痛)，惡心程度使用一個明確的評分系統測量(0=無，1=輕度，2=中、度，3=中度)，VAS≥4時靜脈給予舒芬太尼5 μg，惡心評分≥2分及發作性嘔吐時靜脈注射托烷司瓊5 mg。記錄舒芬太尼與托烷司瓊的使用劑量。進入PACU 30 min后開始評估，間隔5 min，恢復評分≥12分為患者送出PACU標準[11]。

1.3 觀察指標 記錄麻醉時間、手術時間、術中出血量、補液量；術中瑞芬太尼、丙泊酚的消耗量、術后拔管時間；PACU停留及舒芬太尼和托烷司瓊的消耗量。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 50例患者參與本研究，其中2例患者臨時改為腹部正中切口，2例患者在PACU無法完成評估而退出實驗，共46例患者完成實驗。兩組患者年齡、身高、體重、體重指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術、麻醉特征比較 兩組麻醉時間、手術時間、術中出血量、術中輸液量、尿量之間比較無統計學差異(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術、麻醉特征比較

2.3 兩組藥物消耗及麻醉恢復情況比較 術中瑞芬太尼消耗量T組明顯少于C組(P<0.001)，丙泊酚的消耗量兩組間比較無統計學差異(P>0.05)，術后拔管時間T組短于C組(P<0.05)；PACU停留時間相比較，T組明顯低于C組(P<0.001)，PACU期間舒芬太尼消耗量T組少于對照組(P<0.001)，托烷司瓊的需要量兩組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組藥物消耗及麻醉恢復情況比較

3 討 論

藥物相關的不良反應如惡心、嘔吐、意識下降等，導致術后恢復延遲[12-13]。減少圍術期阿片藥物用量能夠促進術后快速康復[14-16]。本研究采用全身靜脈麻醉，通過術中監測血壓和BIS值調節丙泊酚和瑞芬太尼的用量，結果顯示，接受TAP阻滯的患者術中瑞芬太尼需要量明顯低于安慰劑組，術后拔管時間明顯短于安慰劑組，這與Erdogan等[17]研究結果一致。另一項研究顯示[18]，與對照組相比較TAP阻滯沒有減少術中阿片類藥物的需要量。不一致的研究結果可能與研究納入人群特征及不同的麻醉管理方法有關。

PACU經常是手術室周轉的瓶頸，術后患者因等待PACU床位而無法出手術室的情況時有發生，因此如何高效周轉床位是PACU工作面對的難題。PACU并發癥發生率為23.7%[19]，包括惡心嘔吐、呼吸道梗阻、循環不平穩、疼痛、過度鎮靜等，這些并發癥可能延緩PACU床位周轉。本研究采用White評分作為PACU出室標準，結果顯示，與安慰劑組比較，TAP阻滯組明顯減少患者PACU停留時間，然而，先前的一項研究顯示與安慰劑組比較，TAP阻滯并未減少患者PACU停留時間[9]。這可能是選擇PACU出室標準不同所導致。

El-Dawlatly等[20]報道TAP阻滯組在PACU期間阿片藥物的需要量明顯低于安慰劑組，這與本研究結論相一致。然而Rojskjaer等[9]研究結果顯示TAP阻滯與并沒有減少PACU期間阿片類藥物的需要量。本研究在手術結束時為了預防惡心嘔吐靜脈給予托烷司瓊5 mg，術后惡心嘔吐給患者造成不適感，而且引起腹部肌肉的收縮給患者造成強烈的疼痛感會影響PACU期間疼痛評估。Rojskjaer等[9]在手術結束時給予昂丹司瓊4 mg，氟哌利多0.625 mg，舒芬太尼0.3 μg/kg，這可能是造成兩項在PACU期間阿片藥物需要量不一致原因。

綜上所述，在本研究中，TAP阻滯能夠減少于全身麻醉下行婦科開腹手術患者圍術期阿片類藥物的需要量，減少麻醉后拔管時間和PACU停留時間，促進全身麻醉后恢復。