基于選穴規律探析針灸治療抽動障礙

胡驍，佟昊琛，徐定濤，彭德忠

成都中醫藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075

0 引言

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種較為常見的慢性神經精神障礙疾病，其特征性表現為突然的、迅速的、反復的和非節律性的骨骼肌抽動，有運動性抽動和發聲性抽動[1]兩種表現形式。根據其臨床表現、持續時間、起病年齡、誘發原因等可分為四個亞型[2]：抽動穢語綜合征（Tourette's syndrome，TS）、持續性（慢性）運動或發聲抽動障礙（chronic motor or vocal tic disorder，CTD）、暫時性抽動障礙（provisional tic disorder，PTD）以及其他特定的和未特定的抽動障礙（other specified tic disorder and unspecified tic disorder）。研究數據表明：我國1992年-2010年TS、CTD、PTD的患病率分別為0.3%、1.2%、1.7%[3]。TD病因復雜，其發病機制目前尚不明確，相關研究表明可能是遺傳因素、免疫系統、心理現象和環境因素共同影響的結果。TD的發生與多種神經化學反應和神經遞質傳導異常有關，如多巴胺、腎上腺素、γ氨基丁酸和谷氨酸等傳導通路[4]。

當前，臨床中常用治療TD方式主要有：健康教育及家庭教育、認知行為療法、藥物療法、中醫藥治療等。近年的一項Meta分析顯示[5]，中醫藥單獨或聯合西藥治療TD的療效及安全性是得到認可的。針灸治療TD，具有療效可靠，施用簡便，不良反應相對較少等多種優點[6]，常規西藥治療副作用大，患者耐受差，且停藥后病情容易反復[7]。所以，針灸治療TD正逐漸被神經科和兒科專科醫師所接受。為進一步規范及推廣針灸療法在TD治療過程中的應用，特別是針灸處方主配穴的選擇規律，筆者檢索了國內外期刊發表的關于針刺治療TD的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關文獻，運用計算機軟件數據統計分析技術，對針灸治療TD的選穴處方進行統計與分析，以期能為針灸治療TD提供更加規范和有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用計算機系統檢索中國知網(CNKI)、萬方(WanFang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)等數據庫中的RCTs。檢索相關文獻的時限為2011年-2021年6月。檢索采取主題詞與自由詞相結合的策略進行，中文檢索詞包括“針灸、針刺、溫針灸、電針、火針、耳針、頭針、臍針、穴位埋線、頭針、抽動癥、抽動障礙、抽動穢語綜合征、多發性抽動癥”等。其中以CNKI數據庫為例，具體檢索策略見表1。

表1 CNKI 檢索策略

1.2 納入和排除標準

1.2.1 研究類型

本研究所納入的試驗類型均為針灸治療抽動障礙有效性的相關臨床研究，且設計類型為隨機對照試驗（RCTs）。

1.2.2 研究對象

為明確診斷罹患TD的患者（本院就診或由外院專科完成診斷），其臨床亞型不作限定。患者的年齡、性別、民族和病例來源等一般人口學因素不作限制。

1.2.3 干預措施

治療組干預措施為各類針刺療法，包括單純針刺、電針、頭針、耳針、臍針、溫針灸及穴位埋線等，對照組為藥物治療，中藥和（或）西藥；亦或各針灸療法間的比較。

1.2.4 排除標準

①不符合RCTs試驗設計原則；②以非針灸療法為主要干預措施的試驗設計；③動物實驗、文獻綜述、系統評價、回顧性研究、個案經驗以及重復發表的文獻等；④學位論文；⑤會議論文。

1.3 數據的統計與分析

由兩名獨立研究者負責文獻的檢索，根據已制定的納入和排除標準，首先仔細閱讀文章的標題和摘要進行初次篩選，然后對可能符合上述標準的文獻下載全文進行仔細閱讀，如在決策中遇到分歧由第三名研究者進行裁定。

1.4 腧穴規范化要求

所錄入腧穴的名稱采用全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《經絡腧穴學》，對本研究所涉及的各腧穴及歸經進行標準化及規范化處理。研究者對最終納入的文獻進行獨立的資料提取，使用Excel 2019軟件錄入針灸處方信息，錄入內容包括：腧穴名稱、腧穴歸經、特定穴種類、使用頻次及備注等。

2 結果

依據上述檢索策略初次篩選到相關文獻195篇，經仔細篩選后最終收集到符合本研究要求的文獻共有78篇。

2.1 所選腧穴頻次及特定穴關聯性分析

近10年公開發表的相關針灸治療TD所涉及的有效穴位為36個，總頻次為851，使用頻次前10位的腧穴依次為百會、太沖、風池、神門、內關、合谷、印堂、三陰交、足三里，具體結果見表2。其中特定穴24個，占有效腧穴數量的2/3，在治療中占主體地位，詳見表3。

表2 針灸治療抽動障礙使用前10 位的腧穴

表3 針灸治療抽動障礙的腧穴—特定穴關聯分析

2.2 所選腧穴歸經情況

對符合本研究要求的78篇針灸治療抽動障礙的腧穴處方進行相應的歸經及頻次分析，所涉及的經絡為12條，有效腧穴36個，其中經穴32個，經外奇穴4個。研究結果顯示所選腧穴主要為督脈、足陽明胃經、手陽明大腸經、足少陽膽經上的經穴，詳見表4。

表4 針灸治療抽動障礙使用腧穴及歸經情況

3 討論

抽動障礙是臨床上較為常見的一種神經精神障礙，以4～8歲起病最為常見，兒科、神經內科、針灸科等科室均可見就診患者。TD輕者隨年齡增長會在青春期至成年早期消退[8]，重者病情遷延，復雜難愈，需長期醫療手段干預，從而嚴重影響患者的生活質量。因TD疾患本身的特殊性，如不及時給予有效的治療，常會伴發多種形式的共患病，如焦慮抑郁狀態、睡眠障礙[9]、品行障礙[10]、甚至發生自殘或自殺行為[11]，對患者及其家庭造成超出疾病本身的社會影響。TD的現代病名首次見于1885年，由法國醫生Gilles de la Tourette作了相關報告并提出。祖國醫學早期對TD并沒有明確的病名，但對該病本身的認識也是相當深刻的，相關論述可見于“瘛疭”“抽搐”“痙證”“肝風”“慢驚風”，以及“筋惕肉瞤”等記載中。《素問·陰陽應象大論》中有“風勝則動”及“傷于風者，上先受之”的記載，已能較準確概括TD的癥狀：多從眼、鼻、口、頭面開始，最重要的病因是風邪為患、陰虛為患。《素問·至真要大論》又論及“諸風掉眩，皆屬于肝”，故TD病位主要在肝，也因其邪氣流竄或病情遷延不愈而影響到心肺脾腎。針灸治療TD的總則為祛風養血、調肝安神[12]，從而達到神機調和、精神乃治的目的。

本項研究結果顯示，針灸治療TD在腧穴的選擇上主要選用督脈、足陽明胃經、手陽明大腸經上的腧穴，同時配伍局部的經外奇穴以加強療效。針灸治療是以經絡循行為基礎，以經絡與臟腑氣血的聯系為紐帶，以相應腧穴為疾病的體表反應點及治療作用的起始點。《十四經發揮》中記載：“陽脈之海者，以人之脈絡，周流于諸陽之分，譬猶水也，而督脈則為之都綱。故曰陽脈之海”，督脈總領六陽經，是人體精、氣、神的重要匯聚之地，具有調節全身陽氣及心神的重要功能，腦和脊髓組成人體的中樞神經系統（central nervous system，CNS），督脈的循行路線與CNS的解剖分布相符，又加強了人體精神和情志功能的聯系，從督脈取穴更兼具有“從陽引陰”之效，因TD患者又多由陰虛為患，故選取督脈之穴刺之則能使患者恢復陰陽平衡的理想狀態。手、足陽明經的循行部位均能聯系頭面部，經脈所過之處多為局部抽動高發處，如眼部、口角、面頰等，同時足陽明之脈又至額顱，手陽明經穴合谷又有“口面合谷收”之效，兩經同取有標本兼治之功。本研究發現治療TD所選用較多的腧穴有百會、太沖、風池、神門、內關、合谷等。百會為人之巔頂，諸陽之會，《針灸甲乙經》中又被稱作“三陽五會”，百病之所主，是督脈之要穴，有鎮靜熄風、醒腦開竅、寧心安神之效，為治療TD最重要的取穴。太沖為肝經之輸穴、原穴，肝臟主風藏血，針刺太沖穴有疏肝解郁、調達氣機、順暢情志之效。太沖、合谷二穴合稱“四關穴”，四關穴一陰一陽，一上一下，二穴均位于四肢遠端，取之可平有肝潛陽、熄風開竅及解郁醒神之功，為治療TD等眾多病證的經典配伍。《經穴釋義匯解》：“心藏神，神門穴為手少陰經之原穴，為心氣所出入之處”，神門具有安神寧心養血之效。內關為心包經之絡穴，同時與陰維脈相交會勾連，有寧心安神的作用，取原絡配穴之意，加強其安神之效[13]。再則風池穴能祛內外之風，神門穴能定驚悸怔忡，取之輔助調和氣血。圍繞治療大法選取針灸處方，同時配合局部取穴、經驗用穴等[14]，在治療TD的根本癥結的同時，緩解局部癥狀，如地倉、印堂、廉泉的隨癥使用，從而達到諸病皆除的理想治療效果。

就以上所選取的RCTs文獻而言，針灸治療TD取穴具有非常明顯的規律，符合祖國醫學對于TD病因病機及治療大法的認識。所選經絡腧穴緊緊圍繞祛風養血、調肝安神[15]的中心，同時隨癥加減局部取穴，具有標本同治、緩急兼顧的特點。但本研究也發現一些在臨床試驗中尚待改進的問題：①針灸處方選穴繁雜，治療方案受臨床醫師經驗性影響較大，且多采取較為主觀的療效評價方式，缺乏高質量的循證醫學證據支持；②相關文獻試驗設計缺乏亮點，甚至存在缺陷；③腧穴配伍機制相關研究尚未得到重視。同時本研究在檢索文獻時發現臨床經驗與病例報道文獻較多，理論各異，論點駁雜，缺乏系統性共時性的證據支持，非常不利于針灸治療TD在臨床上的進一步推廣。因此，標準化、系統化、計量化的試驗設計及實施是以后相關研究所需要重點關注的。在更加權威的機構或組織領導下開展進行多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗，能夠更加客觀、更加有效地制定針灸治療TD的最優處方，從而獲得更大的社會效益。