鼻內鏡下揭蓋法切除鼻前庭囊腫的療效研究

方建林

廈門大學附屬中山醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門 361003

0 引言

鼻前庭囊腫是耳鼻咽喉科、口腔頜面外科的常見病，也稱為頜骨囊腫，指發生于鼻前庭底部皮下、上頜骨牙槽突骨軟組織內的囊腫，患者多為中年女性[1-2]。鼻前庭囊腫常常呈緩慢性、膨脹性生長，囊腫體積不斷增大時可壓迫周圍組織，產生局部的腫脹疼痛、患側鼻塞、甚至前牙松動等。如繼發感染時，疼痛加重[3]。在臨床上，有些基層醫生常常建議病人觀察，或者穿刺抽液，或者給予各種各樣的理療。在囊腫不太大時，在松弛的上唇和鼻翼覆蓋下，對于面容和鼻腔功能也影響不大，固然可以作為一種權宜之計。這種保守的治療，雖然避免了手術和麻醉的風險，但也常常造成局部感染、局部瘢痕形成等并發癥。因此，目前鼻前庭囊腫的主要治療方法為手術切除。既往多采取傳統的唇齦溝切口進路完整切除囊腫，該手術方法唇齦溝處創傷較大，術后面部腫脹、疼痛麻木等不適較為嚴重[4]。近年來，很多有條件的醫院，將鼻內鏡下揭蓋法、低溫等離子切開法等手術方式應用于鼻前庭囊腫治療，取得了良好的效果[5-7]。盡管已經有一些文獻介紹了不同的手術方法，但關于鼻內窺鏡下鼻前庭囊腫手術的詳細手術技巧及其優缺點等還需進一步總結探討。有些專家還擔心揭蓋法容易造成鼻前庭囊腫復發及鼻前庭皮膚損傷變形等，甚至有些說法相互矛盾，大概是因為各自的設備所限，或者各自的手術經驗和技巧有所不同。本研究應用鼻內鏡下電動吸割器輔助揭蓋法治療鼻前庭囊腫，取得良好的效果，對于大多數醫院，鼻內鏡和電動吸割器設備已經較為普及，值得推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2021年1月本院耳鼻咽喉頭頸外科收治的42例鼻前庭囊腫患者作為研究對象。術前仔細查體并進行副鼻竇軸位及冠狀位CT掃描檢查，軸位見圖1-圖3，冠狀位見圖4。在進行手術時，術中見腫物為囊性，或腫物內見囊液，部分腫物有炎癥肉芽組織。結合術后病理報告，考慮為囊腫，納入研究對象。選取的病例中，男10例，女32例；其中合并感染5例。對于合并感染的患者，于門診先行抗感染治療，在炎癥控制約1個月后再手術。將42例鼻前庭囊腫患者分為兩組（對照組和研究組），A組運用傳統唇齦溝入路法進行的鼻前庭囊腫完整切除術（20例），B組運用鼻內鏡下切割動力系統輔助的保留囊腫底壁的揭蓋法手術（22例）。

圖1 軸位，右側鼻前庭囊腫上段

圖2 軸位，右側鼻前庭囊腫中段

圖3 軸位，右側鼻前庭囊腫下段

圖4 冠狀位，右側鼻前庭囊腫

1.2 手術方法及步驟

麻醉方法的選擇，因傳統唇齦溝入路囊腫切除法的切口較大，均采用經口插管全身麻醉；鼻內窺鏡下動力切割系統輔助的揭蓋法，根據患者的年齡及疼痛耐受程度，選擇局部麻醉（8例）或靜脈全身麻醉（14例）。

1.2.1 傳統的唇齦溝入路法手術

患者取平臥位，經口腔插管全身麻醉后，先用碘伏消毒面部及唇齦溝，常規鋪巾，再用生理鹽水沖洗口腔，在唇齦溝上方約0.5～1.0cm處作橫切口（留下方牙齦處的軟組織以便縫合關閉切口），切口切開后，向囊腫方向提取牽拉軟組織，電刀逐步切開分離，電凝止血，用手指輔助探查，近囊腫時，緊貼囊腫壁及牙槽骨面鈍性分離，盡量完整切除囊壁組織以防復發，見肉芽組織時可一并切除，如見囊壁與鼻前庭底壁皮膚粘連無法分離時，切除鼻前庭底壁皮膚，使創面與鼻前庭相通。碘伏沖洗術腔，縫合唇齦溝切口，如創面較大且未與鼻前庭相通，唇齦切口放置引流條1條，如創面與鼻前庭相通時，不必放引流條。術后，患處的鼻前庭用碘仿紗條或凡士林紗條填塞壓迫。對于囊腫較大切口較深者，上唇部用彈力繃帶加壓包扎。術后1～2d根據患者局部腫脹情況解除彈力繃帶，術后2d左右取出唇齦溝的引流條，根據滲血情況酌情取出患處鼻前庭紗條，術后7d左右唇齦溝處切口拆線。

1.2.2 鼻內鏡下動力切割系統輔助的揭蓋術

患者平臥位，可以采用局部麻醉，以1%的利多卡因于鼻前庭皮膚皮下浸潤麻醉，通常不需要眶下神經或上頜神經阻滯麻醉，對于緊張焦慮或疼痛耐受差的患者采用全身麻醉，鼻前庭及面部皮膚用碘伏消毒，常規鋪無菌巾，用0°鼻內窺鏡下檢查腫物大小及范圍，用剝離子探診明確囊腫的邊界，配合手指雙合診進一步檢查腫物的大小、質地及邊界。用11號尖刀橫行切開鼻前庭皮膚及囊壁，吸出囊液，以鼻竇咬切鉗自造口邊緣咬取部分囊壁組織送病理檢查。稍翻起囊壁，用電動切割頭吸起囊壁開始切割，切除表面皮膚及囊壁，暴露囊腔，?？梢姷S色囊液或渾濁囊液流出，有時可見肉芽及膿液，再擴大造口，用動力切割器修剪創緣，使囊腔充分向鼻前庭開放，應注意擴大造口時勿損傷囊腫周圍的鼻前庭皮膚，保留囊腫底部的囊壁，修整創緣，充分開放囊腔，如底壁有肉芽形成，酌情清理肉芽組織。再用30°鼻內鏡探查囊腔，確保囊腔向鼻前庭充分開放，以防囊腫復發。囊腔內及鼻前庭處放入凡士林紗布或碘仿紗布填塞，2～3d后取出填塞物，清理創面分泌物。

1.3 統計手術情況、術后不適情況及設定判定標準

分別統計兩個研究組患者的手術時間、手術中出血量、住院天數以及面部不適情況?？梢杂嬃康闹笜耍ㄊ中g時間、術中出血量等，在術中進行登記及記錄，住院時間以查詢電子病歷為準。無法計量的指標，由3名以上臨床經驗豐富的主治醫師以上的耳鼻咽喉科醫生對每位術后患者的面部腫脹情況進行觀察、評價，術后連續觀察3d，根據術后面部腫脹情況主觀觀察分級，分為三度：一度，輕微腫脹；二度，較明顯腫脹；三度，明顯隆起伴有疼痛麻木等不適。術后面部疼痛情況也是主觀性的評分，參照VAS疼痛評分量表進行評分[8]，分為輕度、中度、重度。

1.4 統計學分析

兩組病例中，手術情況中的手術時間、術中出血量和住院時間以計量資料表示，計量資料的比較采用t檢驗（兩獨立樣本t檢驗），面部不適情況以計數資料記錄，計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 兩組病例的手術情況及平均住院時間的比較

研究組（B組）病例的手術使用時間、術中出血量及平均住院時間均小于對照組（A組），兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病例的手術情況以及平均住院時間比較（）

表1 兩組病例的手術情況以及平均住院時間比較（）

2.2 兩組病例的術后不適情況評分比較

研究組病例的術后面部腫脹程度及面部疼痛評分均較對照組輕，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病例的手術后不適情況比較

2.3 兩組治療結果比較

以門診復查、電話隨訪及微信聯系的方式，對42例鼻前庭囊腫術后的患者進行隨訪，隨訪時間約6～24個月。在A組的20例患者中，均為治愈，無復發；在B組的22例患者中，有1例復發，復發的囊腫較小，未行二次手術。兩組治療效果的差異無統計學意義（χ2=0.931，P＞0.05）。術后6個月后，來門診隨訪的患者中，研究組患者的鼻前庭囊腫底壁黏膜逐步生長，與鼻前庭底部融合，絕大部分患者的鼻部外觀良好，術前有感染的患者可見少許瘢痕；對照組患者中唇齦溝及鼻前庭底部見少許瘢痕。

2.4 研究組手術中鼻內窺鏡檢查情況

鼻內鏡下動力系統輔助鼻前庭囊腫揭蓋術，術前探查囊壁情況，見圖5。切開及掀翻囊壁情況，切開囊壁，見圖6；擴大創面，見圖7；內窺鏡下探查囊腫底壁，見圖8。

圖5 鼻內鏡下觀察鼻前庭

圖6 切開鼻前庭皮膚并向上掀翻

圖7 擴大創緣，充分開放囊腫

圖8 探查囊腫底壁

3 討論

鼻前庭囊腫雖然是耳鼻咽喉頭頸科和口腔頜面外科的常見病，為廣大臨床醫生所熟悉掌握，通過CT檢查及觸診檢查，診斷也相對較容易，但是在治療上還存在不少爭議，需要進一步研究與總結。隨著精準醫療觀念的深入，以及新醫療器械的普及，動力切割系統、低溫等離子刀、射頻消融器械等設備已經逐步進入各大醫院，手術方式也將逐步向精細化精準化過渡。近年來，隨著鼻內鏡技術的推廣，鼻內鏡下微創手術治療鼻前庭囊腫應運而生[9-10]。

本文采用鼻內鏡下動力切割系統輔助揭蓋法治療鼻前庭囊腫，手術時間短，出血少，術后不適感較輕微。手術徑路中損傷小，大部分患者可以接受局麻，甚至可以在門診手術，大大減輕患者及醫保的負擔。該治療方法在較為基層的醫院還未被廣泛接受與推廣，因此，需要進行更多觀念的更新和技術的探討，有時候臨床研究未必高深，能用最簡易的方法造?；颊撸蜕颇笱闪?。

由于揭蓋法會有囊壁的殘留，因此不少臨床醫生擔心復發但據我們的研究統計，與傳統方法比較，復發率上的差異無統計學意義。經過揭蓋法手術，鼻前庭囊腫的底部囊壁充分暴露至鼻前庭，無法再形成囊腫。已經有報道表明，經充分的、直視下的揭蓋、翻瓣，復發罕見[11-12]。當然，如有復發，最大的問題是可能需要二次手術，運用揭蓋法手術，由于鼻前庭的結構無明顯破壞，二次手術也相對容易。

臨床研究收集整理病例較為困難，病例選擇中偏倚因素較多，本研究也不例外，故選擇的病例數量也有所不足，得出的結論可信度較低。但該手術方法的風險低、獲益大，仍有較高的實用價值，可以供同行參考、評議。歡迎廣大臨床一線醫生繼續總結探索，為鼻前庭囊腫的治療指明更為合理的方向。