基于CCDSS管理阿爾茨海默病患者對其生活能力及生存質(zhì)量影響的效果評價

王波，金雯，胡斌，周健坤

1.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)護(hù)理系，安徽 銅陵 244061；2.銅陵市仁和醫(yī)院，安徽 銅陵 244061

0 引言

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是老年失智的主要原因之一[1]，其病理特征主要為記憶和認(rèn)知功能的退行性改變。迄今，我國AD患者已近千萬，預(yù)計至2050年AD患者數(shù)量將會翻至數(shù)倍[2]。AD病因并不明確，且治療難度大，藥物治療的有效性低。隨著疾病進(jìn)展，患者的認(rèn)知、語言和行動等能力會逐步缺失。這不僅對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，更會加重家庭和社會的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)今，我國多采用居家護(hù)理結(jié)合社區(qū)慢病管理模式對AD患者進(jìn)行管理，成效并不理想。為此，探索有效的AD診療模式，是延緩疾病進(jìn)展，提高患者們生活能力和生存質(zhì)量的重要路徑之一。近年，基于計算機(jī)化臨床決策支持系統(tǒng)（computerized clinical decision support system，CCDSS）的慢病管理在慢性疾病的診療模式中備受關(guān)注。研究顯示，基于循證醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)支持，通過CCDSS開展慢病管理能提高慢病合并癥診斷預(yù)警、治療方案規(guī)劃調(diào)整以及合理化治療決策等[3]。Niehoff等[4]通過CCDSS提取慢病患者電子病歷并結(jié)合健康評估等實施藥物干預(yù)方案，有效地控制了高血壓和糖尿病的藥物濫用率。而基于CCDSS的慢病管理對AD的管理研究鮮少。本研究基于CCDSS慢病管理模式對輕、中度AD患者進(jìn)行干預(yù)，以期觀察并探討干預(yù)前后對患者生活能力和生存質(zhì)量的影響，為輕中度AD患者疾病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月-2019年12月收治的輕、中度AD患者63例被納入研究范圍。采用抽簽法分別設(shè)CCDSS組32例和對照組31例。CCDSS組中男18例，女14例；年齡（73.42±5.87）歲；病程（2.62±1.46）年。對照組中男16例，女15例；年齡（72.26±5.18）歲；病程（2.81±1.44）年。兩組患者在性別、年齡和病程三個方面相比，均無差異（P＞0.05），具有同質(zhì)性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認(rèn)知障礙疾病專業(yè)委員會2018版《阿爾茨海默病診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①進(jìn)行性記憶減退，且超過6個月；②認(rèn)知功能、工作及生活活動出現(xiàn)障礙；③影像學(xué)檢查具備AD疾病特征或CSF檢測含相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除非AD性癡呆：VaD、DLB、FTD；②排除其他嚴(yán)重的精神、心理障礙、腦血管意外等疾病；③排除重度AD患者、視聽及語言障礙和不愿意參與研究者。

1.3 干預(yù)措施

對照組：給予常規(guī)治療及護(hù)理管理，主要包括定期隨訪、用藥、飲食和生活活動指導(dǎo)等。

觀察組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行基于CCDSS的慢病管理，主要措施為：①采用基于循證醫(yī)學(xué)的知識庫、推理機(jī)和人機(jī)交互接口共同構(gòu)建的CCDSS；②錄入建立AD患者慢病健康信息檔案包括：患者一般信息資料、既往病歷以及相關(guān)診斷、檢查、治療資料等；③通過CCDSS給予的AD管理預(yù)警和決策建議對患者實施健康管理，包含：用藥、活動、飲食、健康檢查及康復(fù)訓(xùn)練等。兩組持續(xù)隨訪12周。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.4.1 簡易認(rèn)知狀態(tài)評價量表（MMSE）

采用MMSE評定老年人認(rèn)知功能狀態(tài)，內(nèi)容包括7個維度，每項1分，總分為30分，得分越高，認(rèn)知功能越好。本實驗納入對象為：輕、中度AD患者，MMSE處于10～26分。

1.4.2 日常生活能力量表（ADL）

采用ADL評估AD患者的生活能力，ADL包括軀體性自理能力（PSMS）8個條目和輔助性日常生活能力（IADLs）6個條目。每個條目1～4分，分?jǐn)?shù)越高，生活能力越好。

1.4.3 健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）

采用SF-36評估兩組AD患者的生存質(zhì)量，包括8個維度，每個維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明生存質(zhì)量越好。

1.4.4 不良事件發(fā)生率隨訪

不良事件包括：跌倒、誤傷、傷人、走失等意外情況，比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后12周內(nèi)不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MMSE評分和ADL評分比較

干預(yù)前兩組患者M(jìn)MSE評分和ADL評分比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后，CCDSS組ADL評分（PSMS、IADLs得分）高于對照組和干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組MMSE 評分和ADL 評分比較結(jié)果（）

表1 干預(yù)前后兩組MMSE 評分和ADL 評分比較結(jié)果（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較

干預(yù)前兩組患者生存質(zhì)量比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后，CCDSS組生存質(zhì)量各維度得分高于對照組和干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組生存質(zhì)量得分比較結(jié)果（）

表2 干預(yù)前后兩組生存質(zhì)量得分比較結(jié)果（）

注：生存質(zhì)量得分與干預(yù)前比較，*P＜0.05；生存質(zhì)量得分與對照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

2.3 兩組患者干預(yù)前后不良事件發(fā)生率比較

干預(yù)前兩組患者不良事件發(fā)生率比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后，CCDSS組與對照組相比不良事件發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組不良事件發(fā)生率比較結(jié)果

3 討論

AD作為老年群體中重要的慢性疾病之一，是一種進(jìn)行性且不可逆的神經(jīng)退行性病變。隨著病情進(jìn)展，患者的生理和社會等功能會進(jìn)一步減退，并可能會導(dǎo)致個體家庭以及社會不堪重負(fù)。有效控制AD進(jìn)展是老年和社會醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待攻克的難題之一。當(dāng)前AD治療仍缺少特效藥物，因此針對AD開展有效地慢病管理可能為患者帶來新的希望。

近年，越來越多的學(xué)者展開了針對AD患者的慢病管理模式研究，陳春英等[6]基于“整合照護(hù)”理念通過組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊開展照護(hù)者相關(guān)理論和實踐的培訓(xùn)，對AD患者的居住環(huán)境進(jìn)行改造，并對AD患者實施個性化的管理方案，提高了對AD患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。彭樂等[7]通過對AD患者的用藥范圍和劑量調(diào)整結(jié)合綜合性管理措施取得了優(yōu)于單一用藥的良效。此外，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”[8]“預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃”[9]“微信推送延續(xù)性護(hù)理”模式[10]干預(yù)AD患者，探討新的慢病管理模式亦獲得一定的療效，對患者的疾病進(jìn)展有一定的延緩作用，但上述慢病管理模式是以“醫(yī)護(hù)”為主導(dǎo)的慢病管理，更加注重患者心理、情感等需求的滿足以及患者基本活動能力的支持，未能建立系統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)知識信息庫”，將“循證醫(yī)學(xué)”理念貫徹于慢病管理之中，在慢病管理中多根據(jù)經(jīng)驗決策，可能存在一定的主觀色彩，缺少可靠的證據(jù)支持。

CCDSS是一種基于醫(yī)學(xué)知識信息庫，利用計算機(jī)運算技術(shù)，通過人機(jī)交互形式形成醫(yī)學(xué)決策的系統(tǒng)，可在沒有人工干預(yù)的情況下，輸入患者的疾病信息，即可快速而成功地與現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)庫和知識體系產(chǎn)生響應(yīng)，通過推理器分析形成疾病預(yù)警并通過人機(jī)交互形式形成診療方案以幫助醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)決策。Vetter[11]通過EB-PI對CCDSS管理前后社區(qū)護(hù)士護(hù)理診斷的準(zhǔn)確度進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示護(hù)士可借助CCDSS查找到更為豐富的科學(xué)證據(jù)用以支持所制定的護(hù)理診斷和護(hù)理計劃，證實采用CCDSS能夠幫助醫(yī)護(hù)人員做出更加專業(yè)、詳細(xì)和準(zhǔn)確的護(hù)理決策。Chen等[12]從電子病歷數(shù)據(jù)中提取臨床醫(yī)囑、實驗室結(jié)果和診斷代碼等既往信息，構(gòu)建CCDSS用以預(yù)測未來的診療模式和臨床結(jié)果，研究結(jié)果顯示該系統(tǒng)可有效預(yù)測患者可能發(fā)生的醫(yī)療事件,并提供有價值的分診指導(dǎo)。迄今，CDSS（臨床決策支持系統(tǒng)）被開發(fā)和應(yīng)用已近半個世紀(jì)，但多數(shù)CCDSS的研究集中于國外，且多為對CCDSS的研制而針對其應(yīng)用的研究偏少，其功能主要包括：慢病診斷決策、治療方案規(guī)劃、信息檢索、圖像識別等。目前，國內(nèi)有關(guān)CCDSS的應(yīng)用研究依然較為鮮見，可能與計算機(jī)科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)信息整合、推算較為困難或者其他因素等制約有關(guān)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前后MMSE評分比較無差異，說明基于CCDSS的慢病管理對AD患者的認(rèn)知功能作用與干預(yù)前相比并無顯著改善。ADL得分顯示，兩組患者干預(yù)后患者PSMS評分和IADLs評分均較干預(yù)前提高，提示CCDSS組患者的生活活動能力在干預(yù)后得到有效改善并優(yōu)于對照組；SF-36評定結(jié)果顯示，兩組SF-36評分較干預(yù)前顯著提高，且CCDSS組評分高于對照組，提示基于CCDSS的慢病管理可有效改善患者的生存質(zhì)量，并優(yōu)于對照組；隨訪兩組患者不良事件發(fā)生率顯示，CCDSS組的不良事件發(fā)生率低于對照組；上述提示，基于CCDSS慢病管理對AD患者的認(rèn)知功能雖無影響，但對其生活功能和生存質(zhì)量具有療效，且干預(yù)后，CCDSS組相比對照組能獲得更優(yōu)的生活能力和生存質(zhì)量，可以降低AD患者不良事件的發(fā)生率。這可能與CCDSS能夠為醫(yī)護(hù)人員提供更為綜合、全面的預(yù)警、診斷、治療和康復(fù)規(guī)劃等信息支持密切相關(guān)。該結(jié)果為CCDSS在慢病管理中應(yīng)用范圍的擴(kuò)大提供了參考依據(jù)，也為AD的有效管理提供了新的思路，但須指出的是本實驗還存在樣本量少的局限，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，仍須多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究驗證。