腹腔鏡下囊腫切除聯合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療小兒膽總管囊腫的臨床效果和安全性分析

楊 源，王紫霜，熊 耕，劉 銘

膽總管囊腫是兒童常見的一種先天性膽道疾病，一般認為是由先天性膽管壁發育不良，膽道不同程度阻塞，引起膽總管內壓增高，形成囊狀擴張[1]。該病多見于嬰幼兒，但其臨床癥狀不典型，且常伴有其他疾病，使得臨床診斷難度加大[2]。腹腔鏡下膽總管囊腫切除與肝總管空腸Roux-en-Y吻合術由于手術并發癥少、遠期療效佳等優勢得以廣泛應用[3-6]。但兒童，尤其是嬰幼兒腹腔容積與成人比相對較小，CO2氣腹耐受性較差。研究認為，上述手術方法聯合治療小兒膽總管囊腫具有一定價值，但有關其療效仍存在爭議[7]。故本研究就腹腔鏡下囊腫切除聯合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療小兒膽總管囊腫的效果和安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2017年4月—2020年4月收治的膽總管囊腫患兒62例的臨床資料。納入標準：無其他嚴重疾??；所有患兒經B超、磁共振胰膽管成像(MRCP)確診；臨床資料無丟失或欠缺；無先天性心臟疾病。排除標準：年齡>12歲，合并意識障礙；神經系統疾??；嚴重感染和囊腫穿孔；合并嚴重肝內膽管和胰管畸形者。根據治療方法分為對照組30例和觀察組32例。對照組男17例，女13例;年齡1～12(6.58±1.36)歲；Todani分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。觀察組男18例，女14例;年齡1～12(7.74±1.52)歲；Todani分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用傳統開腹囊腫切除術：于右側肋緣下做反L形切口，解剖膽囊三角后切除膽囊。于Treirz韌帶遠端15 cm處切斷空腸，再進行近端縫合，在距離吻合口遠端約40 cm處行端側吻合。觀察組采用腹腔鏡下囊腫切除聯合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術:①采用氣管內插管全麻，取仰臥、頭高足低位。②于臍水平右側腹直肌外緣、左側鎖骨中線與肋緣交界處行0.5 cm切口，分別置入一次性套管穿刺器。③在腹腔鏡監視下，注入38%泛影葡胺進行膽道造影，造影前需將膽囊底提到腹壁外，切口置管。④用4號線穿入劍突下方肝鐮狀韌帶的左側，經腹壁充分暴露肝門。⑤根據囊腫遠端形態和十二指腸乳頭開口位置采用不同的方法游離囊腫，對于囊狀、開口于十二指腸第三段患兒，切開囊腫前壁表面腹膜，游離遠端后轉向囊腫后壁的游離；對于梭形、開口于十二指腸第二段患兒，于囊腫前壁切開吸出膽汁，并游離囊壁，使用超聲刀逐漸橫斷囊腫后壁，由遠至近處理囊腫。⑥用直徑5 mm的腹腔鏡深入探查膽道，觀察肝內膽道有無異物、狹窄。⑦稍微擴大臍部切口至1.5 cm，拉出遠端空腸40 cm范圍。橫斷空腸(距Treirz韌帶15 cm處)，封閉遠端腸腔，端側吻合遠端、近端20 cm處空腸，將腸管送回腹腔。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：顯效為患兒臨床癥狀消失，無上腹隱痛、膽管炎、黃疸及發熱，實驗室各項指標恢復正常；有效為癥狀改善，伴輕度膽管炎，實驗室各項指標顯著好轉；無效為臨床癥狀無改善或加重，可見黃疸、發熱、頻發性膽管炎，實驗室各項指標無明顯好轉[8]。

1.3.2圍術期指標：比較2組手術時間、術中出血量等圍術期指標。

1.3.3肝功能指標：檢測2組治療前后丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、谷氨酰轉肽酶(GGT)水平。

1.3.4并發癥發生情況：比較2組術后膽漏、出血等發生情況。

2 結果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膽總管囊腫患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后肝功能指標比較 治療后，2組ALT、AST、TBIL及GGT水平均較治療前明顯下降(P<0.01)；但2組治療前、后上述肝功能指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組膽總管囊腫患兒治療前后肝功能指標比較

2.3圍術期相關指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間、肛門排氣時間及腹腔引流時間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組膽總管囊腫患兒圍術期相關指標比較

2.4并發癥發生情況比較 觀察組發生并發癥5例(15.62%)，其中膽漏、胰漏和創面出血各1例，切口感染2例；對照組發生并發癥10例(33.33%)，其中膽漏和切口感染各3例，胰漏和創面出血各2例。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

膽總管囊腫是臨床較常見的一種疾病，以女性、嬰幼兒多見，且該病癌變風險會隨年齡增長而增高[9-11]。該病臨床以腹痛、胰腺炎等為主要癥狀，小兒先天性膽總管囊腫以腹痛、右季肋區包塊和黃疸三聯征為主要特征，其診斷依賴MRCP[12]。OHBA等[13]研究提出，改良Todani分型可分為四種類型，其中Ⅰ型發病率可高達85%。腹腔鏡下囊腫切除聯合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療膽總管囊腫效果確切[14]。但與成年人相比，兒童組織結構更為纖細，耐受力更差，且腹腔容積較小，一定程度增加手術難度[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組。SAXENA和REDDY[17]研究發現，在兒童組與成年組腹腔鏡下手術操作時間延長。分析其原因可能與手術醫生對腹腔鏡相關手術經驗及術式的熟練程度有關[18]。本研究發現，觀察組術中出血量少于對照組，提示腹腔鏡下囊腫切除聯合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術可減少術中出血量?？紤]其原因與術中手術視野有關，手術視野的擴大可更清晰顯示膽總管囊腫及周圍組織結構和粘連情況，減少操作時對周圍組織的損傷[19]。

國外報道顯示，腹腔鏡下手術需建立氣腹，可能會對肝臟造成機械性擠壓，影響血流灌注，引發肝損傷[20-21]。本研究結果顯示，治療后，2組間肝功能指標比較差異無統計學意義，提示腹腔鏡下手術CO2氣腹的建立及手術難度的提高不會加重對肝臟的損傷，對肝功能的保護程度與傳統開腹手術比較效果相當。此外，觀察組住院時間、肛門排氣時間及腹腔引流時間均短于對照組。分析其原因可能為，腹腔鏡手術治療不僅創傷小、出血量少，而且對腸道刺激性更小，因此患兒術后腸道動力恢復更好，機體恢復狀況良好，進而縮短住院時間[22-23]。但MIR等[24]發現，不同術式治療后住院時間比較差異無統計學意義，本研究結果與其結果不符,推測原因可能與納入樣本量、患兒自身體質差異等因素有關。本研究顯示，2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。提示腹腔鏡手術雖較復雜，但具有一定安全性，術后近期并發癥發生率低。

綜上所述，腹腔鏡下囊腫切除聯合肝總管空腸Roux-en-Y吻合術治療小兒膽總管囊腫臨床效果較好，出血量少，可促進術后恢復，安全性高。