改良前列腺尖部分離技術輔助腹腔鏡前列腺癌根治術在老年前列腺癌患者中的應用效果

王必亮，成艷平，孫士成，王玉明，秦 超，趙 虎

前列腺癌是臨床泌尿外科常見惡性腫瘤，多見于65歲以上男性，發病率在所有男性惡性腫瘤疾病中居于第二位，病死率居于第九位，早期無典型癥狀，進展緩慢，近年來隨著人們健康意識增強、醫療診斷技術進步，早期前列腺癌檢出率明顯提高[1-3]。早期采取前列腺癌根治術是消除腫瘤細胞、控制病情進展的關鍵步驟[4]。目前，腹腔鏡前列腺癌根治術是其主要治療手段，可通過切除腫瘤病灶達到治療目的，但也會對機體造成損傷，多表現為術后勃起功能障礙和尿失禁，尤其術后早期尿控難以實現[5-6]。改良前列腺尖部分離技術能夠保留前列腺尖部尿道周圍復合體，無須重建后壁，有利于加快術后控尿功能和性功能恢復[7]。但國內仍缺乏關于該技術在腹腔鏡前列腺癌根治術中的應用研究，為此本研究嘗試對該治療方法進行探討，旨在為臨床提供數據支持,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2021年9月我院及江蘇省人民醫院收治的老年前列腺癌104例，其中臨床分期：T1a期16例(15.38%)，T1b期25例(20.04%)，T1c期15例(14.42%)，T2a期14例(13.46%)，T2b期14例(13.46%)，T2c期20例(19.23%)。104例按照治療方法的不同分為對照組和研究組，每組52例。2組年齡、體質量指數、病程、腫瘤直徑、臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 2組老年前列腺癌一般資料比較

1.2納入與排除標準 ①納入標準：均經影像學、病理活檢確診為前列腺癌；年齡≥60歲；臨床分期為T1～T2期；均具備手術適應證；確認盆腔淋巴結無明顯增大、腫瘤無轉移；患者及家屬均知情，并簽訂知情同意書。②排除標準：合并神經源性疾病者；伴有前列腺手術史者；存在心腦血管疾病者；伴有手術或麻醉禁忌者；術前接受內分泌治療或放化療者；無法耐受手術者；合并免疫系統、造血系統、凝血系統疾病者。

1.3方法

1.3.1對照組：采取常規腹腔鏡前列腺癌根治術，患者行氣管插管全身麻醉，取平臥位，頭低腳高(30°)，墊高腰部，建立人工氣腹，于下腹部作常規5 Trocar通路，置入腹腔鏡及器械，游離兩側精囊，分離直腸前脂肪層、前列腺后側與直腸，由尿管于膀胱內注入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，使膀胱前壁、側壁充分顯露，將兩側盆筋膜切開，排出膀胱內液體，縫扎恥骨后血管復合體，采用超聲刀橫斷膀胱頸前壁、后壁，顯現膀胱后間隙，雙側精囊采用電凝鉗凝固，將恥骨前列腺韌帶剪斷，游離前列腺后壁，于恥骨后血管復合體下方剪斷，充分顯露尿道后切除前列腺組織，縫合膀胱頸與尿道，留置尿管，拔除Trocar，取出切除的前列腺、精囊組織，留置引流管。

1.3.2研究組：采取改良前列腺尖部分離技術輔助腹腔鏡前列腺癌根治術，麻醉方法、患者體位、人工氣腹及Trocar通路、器械置入方法同對照組，將前列腺表面脂肪切除后打開兩側盆內筋膜，對陰莖背深靜脈復合體行縫扎處理，牽拉尿管，明確并采用超聲刀橫斷膀胱前列腺間隙，分離膀胱頸口，打開膀胱頸口、膀胱頸后唇，逐層分離膀胱前列腺肌，離斷兩側輸精管、游離出兩側精囊，提起兩側輸精管，打開狄氏筋膜，充分游離前列腺背側至尖部，將兩側前列腺蒂夾閉并離斷至尖部，完整保留神經，在距縫扎陰莖背深靜脈復合體近心端1 cm左右位置橫斷恥骨前列腺韌帶，前列腺尖部、尿道逐層分離后向兩側牽拉前列腺、旋轉游離尿道，顯現前列腺尖部輪廓，最大程度保留尿道周圍結構，將尿道與周圍結構使用剪刀離斷，對膀胱頸口和尿道行連續吻合處理，縫合恥骨前列腺韌帶與膀胱前壁，留置尿管，拔除Trocar，取出切除的前列腺、精囊組織，留置引流管。

1.4觀察指標 ①2組手術情況，包括手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間、切緣陽性率。②2組術前、術后1、3個月腫瘤相關指標[轉化生長因子-β1(TGF-β1)、轉化生長因子-β3(TGF-β3)、前列腺特異性抗原(PSA)]水平，采集清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測上述血清指標水平。③2組術前、術后1、3個月控尿功能[國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICIQ-SF)評分、擴展前列腺癌復合指數(EPIC-UIN)、1 h尿墊測定]，其中ICIQ-SF評分范圍0～21分，分值越高，提示控尿功能越差；EPIC-UIN評分范圍0～100分，分值越高，提示控尿功能越好；1 h尿墊測定方法：指導受試者主觀抑制排尿，并進行1 h特定運動后，計算測試前后尿墊重量差值。④2組術前、術后1、3個月性功能[國際勃起功能問卷量表(IIEF-5)評分、國際前列腺癥狀評分(IPSS)]，其中IIEF-5評分范圍0～20分，分值越高，提示性功能越好；IPSS評分范圍0～35分，分值越高，提示性功能恢復越差。⑤2組術后即刻、術后1、3個月尿控率，24 h內不使用尿墊判定為尿控完全恢復。⑥2組并發癥發生率及生化復發率，其中生化復發率于隨訪1年后統計，術后定期復查，連續2次血清PSA>0.2 ng/ml為生化復發。

2 結果

2.1手術情況比較 2組手術時間、術中出血量、住院時間、切緣陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組尿管留置時間短于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組老年前列腺癌手術情況比較

2.2手術前后腫瘤相關指標比較 2組術前血清TGF-β1、TGF-β3、PSA比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后1、3個月血清TGF-β1、TGF-β3、PSA低于術前(P<0.05)，但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組老年前列腺癌手術前后腫瘤相關指標比較

2.3手術前后控尿功能比較 2組術后1、3個月ICIQ-SF評分、1 h尿墊測定低于術前，EPIC-UIN評分高于術前;且研究組ICIQ-SF評分、1 h尿墊測定低于對照組，EPIC-UIN評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組老年前列腺癌手術前后控尿功能比較

2.4手術前后性功能比較 2組術前IIEF-5、IPSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)； 2組術后1、3個月IIEF-5評分高于術前，IPSS評分低于術前;且研究組IIEF-5評分高于對照組，IPSS評分低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組老年前列腺癌手術前后性功能比較分)

2.5術后尿控率比較 研究組術后即刻、術后1、3個月尿控率高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組老年前列腺癌術后尿控率比較[例(%)]

2.6并發癥發生率和術后1年生化復發率比較 研究組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。見表7。術后1年，研究組失訪2例，對照組失訪4例。研究組和對照組術后1年生化復發率分別為10.00%(5/50)和12.50%(6/48)；2組術后1年生化復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表7 2組老年前列腺癌并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術是老年前列腺癌患者的主要治療手段，雖可取得較好的手術效果，但術中操作會破壞膀胱頸解剖結構及其周圍神經分布，從而損傷控尿功能及勃起功能[8-9]。相關研究表明，常規腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁發生率高(2.5%～87.0%)，嚴重影響患者術后康復進程及生存質量[10-11]。近年來隨著臨床研究不斷深入，證實腹腔鏡前列腺癌根治術后早期控尿功能恢復是可經手術操作技術改進實現的[12-13]。因此，如何改良手術操作技術降低腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁、勃起功能障礙發生風險成為臨床重點研究方向。

有報道指出，前列腺尖部尿道周圍復合體完整性的保留對于前列腺癌術后控尿功能、勃起功能恢復具有重要意義[14]。故本研究探討改良前列腺尖部分離技術的應用價值，結果顯示，2組手術時間、術中出血量、住院時間、切緣陽性率比較無明顯差異，研究組尿管留置時間短于對照組，可見該技術可在不影響手術情況及康復進程基礎上早期拔除尿管，有利于術后控尿功能恢復。分析原因，主要是由于改良前列腺尖部分離技術能夠在術中很好地保留尿道長度、尿道壁全層厚度及其周圍組織結構，因此即使不重建后壁依然可達到早期拔除尿管的目的。本研究結果還表明，研究組術后1、3個月ICIQ-SF評分、1 h尿墊測定、IPSS評分低于對照組，EPIC-UIN和IIEF-5評分高于對照組，術后即刻、術后1、3個月尿控率高于對照組，提示改良前列腺尖部分離技術輔助腹腔鏡前列腺癌根治術可促進控尿功能與性功能恢復。具體分析如下：①術中保留足夠的尿道長度及其周圍支撐結構是最為關鍵的環節，在此基礎上吻合時未行后壁重建及盆內筋膜重建，并保留神經、重建膀胱頸部，從而顯著減少尿失禁現象；②改良前列腺尖部分離技術可最大限度避免術中操作損傷尿道外括約肌，使尿道外括約肌生理組織解剖結構能夠完整保留，從而減少不必要損傷，確保控尿功能恢復；③改良前列腺尖部分離技術不會損害膀胱頸部解剖結構及周圍神經分布，還能協助膀胱頸關閉，進一步降低尿失禁風險，并促進性功能恢復[15-16]。同時，本研究還發現，研究組并發癥總發生率低于對照組，表明改良前列腺尖部分離技術輔助腹腔鏡前列腺癌根治術能顯著減少并發癥，可能與術中損傷范圍小、損傷程度輕、盡可能保留尿道結構等原因有關。

此外，本研究還顯示，2組血清TGF-β1、TGF-β3、PSA改善情況、術后1年生化復發率均無明顯差異，提示改良前列腺尖部分離技術輔助腹腔鏡前列腺癌根治術不會干擾抗腫瘤治療效果，亦不會增加術后生化復發風險。需注意改良前列腺尖部分離技術仍屬于新型技術，若術中操作不當極易增加尖部切緣陽性率，因此術前應結合MRI、靶向穿刺等檢查明確腫瘤位置，準確評估實施該技術的可行性[17-18]。

綜上所述，改良前列腺尖部分離技術輔助腹腔鏡前列腺癌根治術可顯著縮短術后尿管留置時間，促進控尿功能和性功能恢復，減少并發癥，且不增加術后生化復發風險。不足之處是作為一項小樣本、單中心研究，可能造成數據偏倚，今后需擴大樣本量得出更為準確的數據及結論。