腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒臨床效果及BUN、SCr與GFR水平變化分析

王紫霜，楊 源，熊 耕，杜冬梅，劉 銘

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)屬于泌尿外科常見疾病。臨床認為UPJO主要分為先天性和繼發性兩大類。先天性UPJO主要是由患兒生長發育過程中出現管腔內狹窄、管腔外壓迫等引起的；繼發性UPJO主要是由于腎盂結石所致腎盂輸尿管連接部扭轉所致的梗阻或炎癥、外傷、腫瘤等因素造成腎盂輸尿管狹窄引起的。臨床上90%左右的UPJO是由于先天性腎盂輸尿管連接部狹窄而導致的[1]。臨床認為UPJO為引起腎積水的常見病因，若積水程度持續加重會對患兒腎功能造成嚴重影響，需及時采取治療手段解除梗阻。臨床對于UPJO腎積水主要采取手術治療，以開放離斷式腎盂成形術為主，但其對于機體創傷較大，致使患者術后恢復慢[2-3]。隨著臨床對于UPJO腎積水的不斷深入研究及腔鏡技術的發展和廣泛應用，發現腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術可取代開放離斷式腎盂成形術，手術有效率>90%[4]。對此，本研究就傳統開放離斷式腎盂成形術和腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術治療UPJO腎積水的效果進行對比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月—2021年5月我院治療的127例UPJO腎積水患兒臨床資料，納入標準：經影像學檢查，符合UPJO腎積水診斷標準[5]；在本院治療且臨床資料完整者；無手術相關禁忌證。排除標準：合并其他惡性腫瘤或臟器嚴重病變者；無法配合治療者；術前腎功能出現異常者。127例根據手術方式的不同分為研究組68例和對照組59例。研究組中男46例，女22例；年齡5個月～3歲(1.94±0.58)歲；發病部位：左側41例，右側21例，雙側6例。對照組中男40例，女19例；年齡7個月～3歲(1.85±0.62)歲；發病部位：左側40例，右側12例，雙側7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組行開放離斷式腎盂成形術：對患兒常規消毒及全身麻醉后，于患處上方切口(上腹至腰部行橫切口)打開腎囊切除多余腎盂組織和輸尿管連接處狹窄段，保留腎盂下極舌狀瓣。調整輸尿管與迷走血管的位置，輸尿管端口縱向剪10 mm置入雙J管內引流。腎盂下緣與輸尿管間斷縫合形成漏斗形吻合口，腎盂上部連續縫合，在腹膜后置入引流管。無引流液流出時拔出引流管，術后8周拔出雙J管。研究組行腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術：患兒常規消毒、麻醉后留置尿管并夾管。患兒取健側臥位，于臍緣做1 cm切口，置入氣腹針，建立氣腹，于上中腹及下中腹偏腹直肌外側緣各做一切口，分別置入直徑5和12 mm的Trocar。于結腸外側腹膜使用超聲刀切開并推向內側，使腎盂及輸尿管上段游離并暴露，明確狹窄梗阻部位及原因。充分游離后，適當裁剪腎盂并切除輸尿管梗阻部位后，縫合腎盂開口、輸尿管腎盂吻合口后壁，置入輸尿管支架，放置引流管，關閉切口。2組術后均予相同抗生素、對癥營養支持治療及傷口護理等。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[6]：術后3個月評定療效。顯效：患兒臨床癥狀、體征消失，腎功能指標較治療前改善>60%；有效：患兒癥狀、體征大幅度減輕，腎功能指標較治療前改善30%～60%；無效：患兒癥狀、體征無變化甚至加重，腎功能指標無改善或改善程度<30%。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2腎功能指標：治療前后抽取早晨空腹靜脈血5 ml，使用離心機3000 r/min分離血清，10 min后取出低溫保存。采用雙縮脲法測定血肌酐(SCr)水平，應用全自動生化分析儀檢測尿素(BUN)水平，試劑盒購自美國D&G公司，嚴格按照使用說明書進行操作。使用腎臟核素動態顯像檢測患兒雙側腎小球濾過率(GFR)。

1.3.3手術相關指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后鎮痛劑用量。

1.3.4術后并發癥：比較2組術后疼痛、切口感染、尿外滲、發熱等并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 研究組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2腎功能指標比較 治療后2組SCr、BUN均下降，而GFR均上升，其中以研究組變化更為明顯(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒治療前后腎功能指標比較

2.3手術相關指標比較 研究組手術時間長于對照組，術中出血量及術后鎮痛劑用量均少于對照組，術后住院時間短于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒手術相關指標比較

2.4術后并發癥比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水患兒術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

腎積水屬于小兒外科泌尿系統常見疾病，研究調查顯示，每1萬名新生兒中就約有11名存在腎積水，因約85%的產前腎積水小兒腎積水是短暫性的、生理性的，其臨床癥狀會在出生后隨著時間的推移而自行緩解，故目前臨床對其主要采取保守治療和長期隨訪等處理[7-9]。但小部分產前腎積水小兒在出生后腎積水無法自行緩解，且積水程度會隨著時間的推移而逐漸加重，并出現腎功能損傷，需及時干預治療。小兒腎積水病因復雜多樣，主要因素有UPJO、膀胱輸尿管連接部梗阻、原發性膀胱輸尿管反流及輸尿管開口囊腫等[10-12]。UPJO是引起小兒腎積水最常見原因，其致使尿液無法從泌尿系統中排出，潴留在腎盂中，從而形成腎積水。小兒腎積水具有男童發病率高、左腎發病率高的特點，同時可伴膀胱輸尿管反流等先天性畸形。而腎積水會導致患兒出現尿路感染、腎萎縮，還會對腎臟的生長發育、正常功能造成影響，同時還可造成腎皮質壓力增大和缺血性病變，導致腎臟不可逆性損傷[13-15]。早期臨床治療UPJO腎積水患兒首選開放離斷式腎盂成形術，成功率高，且可較好改善患兒腎功能，但不利于患兒恢復及預后[16-17]。故臨床認為還需優化手術治療方法，降低手術創傷。隨影像學技術發展及腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應用，有研究認為腹腔鏡輔助離斷式腎盂成形術治療UPJO腎積水，較開放性手術，對機體損傷小，且利于患兒術后恢復[18]。

葛文安等[19]對比腹腔鏡腎盂成形術與傳統腎盂成形術治療小兒腎積水的效果，結果發現腹腔鏡腎盂成形術可顯著改善患兒血流動力學狀態及腎功能。腹腔鏡技術的應用可使患兒手術操作視野更為清晰，有利于術者術中對于腹腔內部環境、腎盂及輸尿管梗阻等部位的精確掌握；經腹腔途徑可使腹腔鏡操作空間更大，使術者可在水平面上充分游離腎盂和輸尿管，并進行裁剪和吻合等操作，提高吻合精確度，更好地去除梗阻，消除腎積水，從而促進腎功能的恢復。本研究對比腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術和開放離斷式腎盂成形術的治療效果發現，腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術臨床療效更佳，對腎功能的改善效果更好，與韓曉敏等[20]研究結果相似。同時本研究結果還顯示，研究組術中出血量及術后鎮痛劑用量均少于對照組，術后住院時間短于對照組。這可能與腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術切口小，可精確修剪腎盂，而輸尿管吻合呈漏斗狀，方便尿液引流和排空有關[21]。同時本研究還發現研究組手術時間長于對照組，可能原因為術者對腹腔鏡操作技術的熟練度、助手配合度等因素有關。

綜上，腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術治療UPJO腎積水患兒效果確切，可有效縮短患兒恢復時間、改善腎功能，建議臨床推廣使用。