替奈普酶對(duì)急性心肌梗死患者溶栓臨床療效及心功能的影響

馬小茹，閆春芳，史清濤，李志軍，李桂青，張同樂(lè)，楊曉雪

急性心肌梗死(AMI)由冠狀動(dòng)脈急性持續(xù)缺血、缺氧所致，亦是心血管病中最普遍的危急癥之一，具備發(fā)病急、病死率高、病情不穩(wěn)定等特性，威脅患者生命安全[1]。AMI發(fā)生后立即采用溶栓治療，可避免梗死范圍逐步增大，也可使冠狀動(dòng)脈再通，盡早恢復(fù)心肌功能，減少并發(fā)癥，因此在適宜的情形下，及時(shí)溶栓治療具有重要的臨床意義[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，一種新型纖溶酶原激活劑——替奈普酶(TNK-tPA)對(duì)陳舊性血栓具有明顯的溶栓作用[3]。本研究探討了TNK-tPA對(duì)AMI患者溶栓臨床療效及心功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2021年10月我院收治的AMI 120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合診療指南[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；發(fā)病至送院時(shí)間≤6 h；患者就診90 min內(nèi)不能直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或患者及家屬拒絕直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；獲得研究對(duì)象及其家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能障礙；溶栓禁忌證；有腦出血史；入組前3個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷史；入組前2周內(nèi)有活動(dòng)性出血；同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。按治療方法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男26例，女34例；年齡49～78(62.12±4.31)歲；發(fā)病至送院時(shí)間2～6(4.69±1.07)h；梗死部位：下壁21例，前壁18例，前間壁11例，廣泛前壁10例。對(duì)照組男34例，女26例；年齡45～76(63.16±6.98)歲；發(fā)病至送院時(shí)間2～6(4.58±0.62)h；梗死部位：下壁15例，前壁22例，前間壁15例，廣泛前壁8例。2組性別、年齡、梗死部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2016-27)。

1.2方法 根據(jù)心內(nèi)科檢測(cè)規(guī)定開(kāi)展各項(xiàng)常規(guī)檢查，且溶栓時(shí)需每隔30 min行心電圖監(jiān)測(cè)。2組溶栓前均給予阿司匹林(吉林省百年六福堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22021567)300 mg、氯吡格雷(河南普瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143419)300 mg頓服。對(duì)照組給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055)10 mg靜脈推注，隨即在90 min內(nèi)靜脈推注完阿替普酶90 mg；觀察組給予TNK-tPA(廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001)16 mg靜脈注射5～10 s，取無(wú)菌注射用水2 ml，沖洗。2組溶栓治療同時(shí)予以普通肝素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021396)800～1000 U/h，持續(xù)泵注48 h。48 h后改為低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010300)6000 U皮下注射，2/d，連用5 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1冠狀動(dòng)脈再通情況：觀察2組溶栓治療后6 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)冠狀動(dòng)脈再通情況。依照冠狀動(dòng)脈再通標(biāo)準(zhǔn)[5]：①心電圖顯示較溶栓治療前ST段抬高的下降幅度>1/2；②溶栓治療后胸痛或放射痛癥狀緩解，甚至完全消失；③血清心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)達(dá)峰時(shí)間提前；④溶栓治療后發(fā)生短暫性心律失常。具備以上2項(xiàng)及多項(xiàng)則診斷為冠狀動(dòng)脈再通，但不包括②+④。

1.3.2心功能指標(biāo)：采用美國(guó)生產(chǎn)的ATL-T型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并記錄患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)。

1.3.3血清心肌損傷標(biāo)志物及其峰值與達(dá)峰時(shí)間比較：患者溶栓前采血1次，溶栓后至發(fā)病24 h內(nèi)每間隔2 h采血1次，發(fā)病后24 h～3 d每間隔12 h采血1次，之后每天采血1次至發(fā)病后7 d，檢測(cè)血清CK-MB、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(MYO)水平，若上述標(biāo)志物仍未恢復(fù)正常，則每2天再采血1次直至恢復(fù)正常。取靜脈血4 ml，存儲(chǔ)于非抗凝試管中，靜置15 min以上，3000 r/min離心10 min取血清，若無(wú)法立即檢測(cè)則將血清存儲(chǔ)在-20 ℃冰柜中待用。應(yīng)用法國(guó)Bio Mérieux公司生產(chǎn)的全自動(dòng)免疫熒光酶標(biāo)儀檢測(cè)CK-MB、cTnI、MYO水平，試劑均由原公司提供。所有操作按儀器及配套試劑盒的說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生情況：2組溶栓后觀察30 d，統(tǒng)計(jì)并記錄并發(fā)癥(包括再梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等)及病死發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1溶栓后6 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)冠狀動(dòng)脈再通情況 觀察組溶栓后6 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)冠狀動(dòng)脈再通率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組AMI溶栓后6 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)冠狀動(dòng)脈再通情況比較[例(%)]

2.2心功能指標(biāo)比較 2組溶栓后LVEF、CO、SV均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組AMI溶栓前后心功能指標(biāo)比較

2.3血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較 2組溶栓后CK-MB、cTnI、MYO水平均低于溶栓前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組AMI溶栓前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較

2.4血清心肌損傷標(biāo)志物峰值及達(dá)峰時(shí)間比較 觀察組溶栓后CK-MB、cTnI峰值低于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。2組溶栓后MYO峰值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組溶栓后MYO達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組AMI溶栓后血清心肌損傷標(biāo)志物峰值及達(dá)峰時(shí)間比較

2.5并發(fā)癥及病死率 觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例(5.00%)，其中心力衰竭1例，嚴(yán)重心律失常2例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例(18.33%)，其中再梗死和心力衰竭各3例，嚴(yán)重心律失常5例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；2組均死亡1例(1.67%)，2組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

AMI是極嚴(yán)重、危害極大的心血管病之一，部分患者有較典型的臨床表現(xiàn)，如胸骨后劇烈痛感和不同類型的心律失常，部分患者還可發(fā)生心力衰竭、休克和心搏驟停[6-7]。針對(duì)AMI再灌注治療至關(guān)重要[8]。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)AMI采用靜脈溶栓治療[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組溶栓后6 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)再通率均高于對(duì)照組，提示予以TNK-tPA對(duì)AMI行溶栓治療可顯著提高再通率。及時(shí)有效開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可發(fā)揮急救心肌細(xì)胞、減小梗死范圍、保持心室正常舒縮功能等作用[10]。TNK-tPA是纖溶酶原激活物的突變體，具有更長(zhǎng)的半衰期，對(duì)1型纖溶酶原活化物抑制劑(PAI-1)的抵抗效果更強(qiáng)[11-13]。因TNK-tPA半衰期長(zhǎng)，可單次劑量注射，使高濃度溶栓治療短時(shí)間內(nèi)起效，理論上可提高再灌注率；而對(duì)PAI-1更強(qiáng)的抵抗效果不僅可提高再通成功率，還能抑制血小板聚集[14]。

本研究結(jié)果表明，觀察組溶栓后LVEF、CO、SV高于對(duì)照組，提示予以TNK-tPA對(duì)AMI行溶栓治療能促進(jìn)心功能的改善。現(xiàn)代病理學(xué)分析表明，AMI患者臨床體征為左心室功能受損，且由于血供缺乏，會(huì)繼續(xù)加速左心室擴(kuò)張，甚至發(fā)生左心室重構(gòu)，因此在臨床治療期，改善患者心肌功能為臨床治療的關(guān)鍵[15-16]。LVEF、CO、SV均為臨床評(píng)估心功能的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組溶栓后LVEF、CO、SV水平高于對(duì)照組，分析原因可能與TNK-tPA具備高纖維蛋白選擇性相關(guān)，TNK-tPA可以選擇性地作用于血栓表面并直接滲入血栓內(nèi)部，加速溶栓，迅速恢復(fù)心肌血供，縮小心肌梗死區(qū)域，進(jìn)而改善心功能，因而在臨床治療心血管疾病中效果顯著[17]。

本研究結(jié)果表明，觀察組溶栓后CK-MB、cTnI、MYO水平低于對(duì)照組，且達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，CK-MB、cTnI峰值低于對(duì)照組，提示對(duì)AMI予以TNK-tPA溶栓治療可更有效緩解患者心肌損傷。CK-MB是主要分布于心肌細(xì)胞的心肌酶學(xué)標(biāo)志物[18-21]；當(dāng)心肌損傷后，會(huì)提高細(xì)胞膜通透性，cTnI及其復(fù)合體可迅速進(jìn)到細(xì)胞間質(zhì)，并出現(xiàn)于外周血中。因而，cTnI也可當(dāng)作早期AMI檢測(cè)的一種指標(biāo)[22]；MYO是肌細(xì)胞中的氧結(jié)合蛋白，心肌內(nèi)富含MYO，因其相對(duì)較低的分子量，在心肌發(fā)生損傷后會(huì)被迅速釋放入外周血，可當(dāng)作特異性指標(biāo)診斷AMI[22]；相較其他纖溶酶原激活劑，TNK-tPA內(nèi)在致血栓作用更低，具備更強(qiáng)的血栓溶解功能，對(duì)富含血小板的血栓效果更明顯，血管再通更及時(shí)、持久[23-25]。其他溶栓劑90 min方能實(shí)現(xiàn)的血流分級(jí)Ⅲ級(jí)血流量，予TNK-tPA溶栓于1 h便可實(shí)現(xiàn)，可能與單次劑量注射給藥有關(guān)[26]。同時(shí)，本研究顯示，觀察組血清CK-MB、cTnI及MYO水平可更快達(dá)到峰值，此為心肌酶于再灌注后從不可逆損傷的心肌細(xì)胞內(nèi)被迅速釋放入血所致，因此上述血清標(biāo)志物在血液中的水平明顯上升，進(jìn)而達(dá)峰時(shí)間得以提前，促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈再通[27]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示予以TNK-tPA對(duì)AMI行溶栓治療用藥安全。作為第三代溶栓藥物TNK-tPA與一、二代溶栓藥物相比，其優(yōu)勢(shì)特性之一為具備良好的選擇性，幾乎不干擾機(jī)體纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)，減少了不良事件發(fā)生[28]。已有研究指出，TNK-tPA具有更強(qiáng)的纖維蛋白特異性，造成出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較小[29]。

綜上，TNK-tPA對(duì)AMI患者行溶栓治療可顯著提高冠狀動(dòng)脈再通率，促進(jìn)心功能的改善，有效緩解患者心肌損傷，且用藥安全。