基于Delphi法的城市居家失能老人專業護理需求指標體系的構建

高小芬，張玲芝，黃立群，李顯文

杭州醫學院，浙江杭州 310053

據統計，目前我國失能、半失能老人總數約為4 063萬人，占老年人口總數的18.3%[1-2]。居家失能老年人因自身健康與功能障礙等原因，面臨更嚴峻的醫療及護理問題。2019年國家衛生健康委發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》及試點工作方案。但目前國內對居家失能老人的研究多側重于照護需求，鮮見對專業護理需求的研究。因此，本研究通過兩輪Delphi專家函詢，確定城市居家失能老人專業護理需求指標，有助于了解城市居家失能老人的專業護理服務需求及滿足程度，為建立有效的服務組織供給模式，以及提高失能老人居家養老生活質量提供決策參考依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組有7名成員，主要研究方向為老年護理，負責擬定初稿、編制專家函詢問卷及數據統計分析等工作。由護理專業教授承擔組長,組員包括養老政策民政部門人員、養老服務集團人員、醫療服務管理人員、老年健康服務研究人員、醫學院校護理及衛生統計專業教師。

1.2 編制函詢問卷及專家函詢

1.2.1擬定指標體系初稿

研究小組負責查閱文獻、制訂咨詢問卷提綱、收集與反饋信息以及整理分析資料。通過文獻回顧及半結構訪談，初步篩選城市失能老人專業護理需求指標。采用目的抽樣法，邀請4名從事老年臨床護理、老年護理管理及副高以上職稱、本科以上學歷的專家開座談會，對初步篩選的指標進行審核和修訂。確定需求指標體系初稿，包括一級指標3項、二級指標36項；每個二級指標后設置解釋欄。另外，每項指標對應“護理需求”、“滿足程度”兩項評分，分別采用Likert 5 級評分方法，護理需求包括“非常需要～不需要”，分別賦值為“5～1”；滿足程度包括“不滿足～全部滿足”，分別賦值為“1～5”。

1.2.2編制專家函詢問卷

根據需求指標體系初稿，編制函詢問卷，包括5個部分：課題簡介,問卷回收時間，居家失能老人專業護理需求指標函詢表，專家基本情況調查表，專家判斷依據與熟悉程度調查。函詢表主要包括指標重要性程度評分和可操作性程度評分，均采用Likert 5級評分法，非常不重要～非常重要，依次賦1～5分，不易操作～最易操作，依次賦1～5分。每項指標后均設有修改/刪除意見欄，供專家對各指標及其內涵提出意見和建議。每一級指標增設指標欄，供專家補充還需增加的指標。

1.2.3專家遴選及函詢

專家入選標準：從事老年護理管理、臨床老年醫療/護理、老年護理教育、社區護理等領域工作；具有中級職稱且在其專業領域工作>10年，或具有副高級及以上職稱且在其專業領域工作>5年；愿意參與本研究，積極性較高者。采用電子郵件發放和回收專家咨詢問卷。發放時告知專家研究目的、意義、填寫注意事項等，且2周內返回咨詢結果；根據第一輪咨詢結果，研究組對問卷進行調整，形成第二輪專家咨詢問卷，仍要求專家對各指標的重要性和可操作性進行判斷；回收第二輪咨詢問卷后，再次修改和完善問卷各級指標。兩輪咨詢后專家的意見基本趨于一致，咨詢結束。

1.3 指標遴選標準

判斷依據：包括實踐經驗、理論分析、參考文獻、直觀判斷4個指標，每個指標又依據專家判斷影響程度的大、中、小依次分為3個等級，分別賦值，實踐經驗(0.50，0.40，0.30)，理論分析(0.30，0.20，0.10)，參考文獻(0.10，0.08，0.05)，直觀判斷(0.10，0.05，0.05)[3]。各指標權重評分由專家主觀賦值。專家積極程度：主要由咨詢問卷的回收率表示，即回收咨詢問卷數/發送咨詢問卷數×100%，數值越大，專家積極程度越高，對本研究越關注。專家權威程度：根據熟悉程度評分和判斷依據評分計算權威程度，即權威程度=(熟悉程度+判斷依據)/2，數值越高，權威程度越高，通常認為專家權威程度>0.70，表示權威程度高。專家協調程度：指標重要性評分計算Kendall’sW協調系數，取值范圍為0.000～1.000，當協調系數波動于0.400～0.500時，協調性較好。指標篩選要求為：重要性賦值均數>3.50，變異系數<0.25，同時結合專家文字意見與建議，調整指標及內涵。

1.4 統計學方法

運用Excel 2010和SPSS 21.0進行數據錄入和分析。對兩輪專家咨詢結果數據進行雙人錄入核對、建立數據庫，采用均數、標準差、變異系數等進行統計描述。

2 結果

2.1 專家參與情況

2.1.1專家情況

本研究共咨詢專家10人，年齡38～75歲，平均(49.64±8.09)歲；其中社區護理專家2人、老年護理管理者4人、臨床護理專家2人、老年醫療專家1人、老年護理教育專家1人；從事相關領域的工作時間為5～40年，平均(27.13±9.19)年，有7名專家從事老年相關工作≥20年；本科學歷6人，碩士學歷4人，其中有碩士生導師3人；中級職稱2人，副高級職稱5人，正高級職稱3人。在第2輪專家咨詢過程中，1名專家因工作原因申請退出，未能返回問卷。最終共有9名專家完成第2輪咨詢。

2.1.2專家積極性

兩輪專家咨詢分別發放問卷10份，問卷有效回收率為100%、90%，分別有8名(80%)和5名(55.6%)專家提出了建設性意見。

2.1.3專家權威程度

第1輪專家咨詢的專家權威系數為0.885，判斷依據為0.890，專家熟悉程度為0.880；第2輪專家權威系數為0.905，判斷依據為0.910，專家熟悉程度為0.900。兩輪咨詢專家權威系數均>0.800，可認為參與本研究的咨詢專家具有較高的權威性。

2.1.4專家意見協調程度

第2輪專家咨詢后，二級指標重要性Kendall’sW協調系數為0.314(P=0.000)，可操作性Kendall’sW協調系數為0.305(P=0.000)，Kendall’sW值檢驗差異均具有統計學意義(P<0.001)，說明協調性較好。

2.2 指標納入情況

2.2.1第1輪專家咨詢指標修改情況

需求指標體系初稿包括一級指標3項，二級指標36個(Ⅰ健康促進8個、Ⅱ常用基礎護理19個、Ⅲ?？谱o理9個)。經第一輪專家咨詢后，根據指標篩選標準，結合文字性意見，經研究組討論后做如下變動：增加二級指標6個，如Ⅰ-9照顧者支持、Ⅰ-10康樂活動，Ⅱ-20緊急救護等；修改二級指標名稱4個，Ⅰ-7“進食護理”修改為“營養護理”，Ⅱ-11“更換引流袋”修改為“更換一次性引流裝置”，等；合并二級指標6個，如將Ⅱ-10“一般灌腸”、Ⅱ-11“直腸栓劑給藥”、Ⅱ-14“造口袋護理”合并為Ⅱ-10“排便異常護理”等；增補指標內涵12處，如Ⅰ-4“墜積性肺炎預防護理”中增加指導深呼吸、霧化吸入等。最終第一輪專家咨詢指標修改后包括一級指標3項，二級指標38個(Ⅰ健康促進10個、Ⅱ常用基礎護理18個、Ⅲ?？谱o理10個)。

2.2.2第2輪專家咨詢指標修改情況

第2輪專家咨詢后，根據指標篩選標準，結合文字性意見，經研究組討論后做如下變動：調整二級指標1個，將“腹膜透析護理”由Ⅱ-8調整到Ⅲ-9；增加二級指標3個，Ⅰ-10生活輔具的選擇及應用指導，Ⅲ-12深靜脈置管/輸液港維護，Ⅲ-13安寧療護；刪除指標1個：Ⅱ-17“膀胱沖洗”；合并二級指標2個，Ⅱ-16“便秘護理”合并至Ⅱ-10“排便異常護理”，Ⅱ-15“更換胃管”合并到Ⅱ-4“鼻飼”；增補指標內涵5處：Ⅱ-9“留置導尿術護理”中增加指導多飲水、膀胱功能訓練。Ⅱ-14“緊急情況的救護服務”中，增加熟悉各類救護聯絡信息，另外跌倒性骨折修改為外傷性骨折。Ⅲ-4“慢性/感染性傷口換藥”中增加切口愈合不良等患者以及選擇合適敷料及器材。Ⅲ-6“無創呼吸機應用護理”中，增加指導預防腹脹、面部壓力性損傷、排痰困難等并發癥；Ⅲ-10“康復護理”中增加呼吸功能訓練等。最終第2輪專家函詢結果形成的城市居家失能老人專業護理需求指標體系，包括一級指標3項，二級指標38項(Ⅰ健康促進11個、Ⅱ常用基礎護理14個、Ⅲ?？谱o理13個)，見表1。

表1 城市居家失能老人專業護理需求評價指標一、二級指標函詢結果(第2輪)

表1(續)

表1(續)

3 討論

3.1 函詢結果的可靠性

本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為100%和90%，說明專家的積極性高。10名專家分別來自三級甲等醫院、社區醫院、老年護理院等，從事老年相關領域的醫療、護理、管理、教育工作，專業領域上具有良好的代表性，其中有7名專家從事老年相關工作≥20年，具有豐富的老年工作相關經驗；碩士學歷4人(40%)，高級職稱8人(80%)，碩士生導師3人(30%)，說明專家組具有較高的學歷和理論、實踐專業知識。兩輪專家咨詢的專家權威系數分別為0.885和0.905，體現了較高的權威性。另外，第2輪函詢結束后，一級指標重要性賦值為(4.890±0.333)～(5.000±0.000)，二級指標重要性賦值為(3.78±1.09)～(5.00±0.00)；第2輪所有指標的變異系數為0.000～0.289，體現了本研究較高的科學性和專家意見的統一性。

3.2 城市居家失能老人專業護理需求指標體系的特點分析

3.2.1健康促進

包括11個二級指標，一級指標重要性賦值最高，為(5.00±0.00)分。居家失能老人多數患有需要長期護理的慢性疾病，希望獲取與疾病相關的健康指導來提高自己的自護能力，防止疾病復發。有研究[4]顯示，健康狀態會影響居家失能老人生活滿意度。加強生活自理能力訓練，可增強老人自我照顧能力、延緩衰退和惡化，提高老人生活質量[5]。因此，老人對包括適宜的進食方法、個人衛生、穿脫衣褲鞋襪、行走、床椅轉移、被動運動等內容的訓練需求較高。失能老人的自我印象較大程度上影響其對長期護理的需求[6]。由于功能障礙，失能老人更易產生孤獨、自卑、抑郁、焦慮甚至絕望等負性情緒。因而需加強對其心理支持，一方面指導其加強對疾病、健康的正確認識，以積極配合治療和康復，另一方面開展親情陪伴及敘事護理，盡量解除患者負性情緒，并改善記憶與定向性障礙；評估照顧者的需求，充分關注失能老人照顧者的照顧感受和體驗，從而給予相應的支持和指導，最終改善其心身狀況,提高老人生活質量[7]。同時，失能老人由于長期臥床或行動不便、基本不與外界溝通，不利于其身體的康復和情感的需求，因此，評估對康樂活動的需求，為老人提供適當的戶外活動及群體交流。

3.2.2常用基礎護理

包括14項指標，一級指標重要性賦值為(4.89±0.33)分。慢性病患病率高是失能老人的主要特點，多數失能老人同時患有多種疾病。因此對臨床護理需求尤為明顯[8]。除了對常規的生命體征監測、口腔護理操作等需求進行評估外，還有遵醫囑進行的鼻飼、各種注射治療、家庭氧療，以及排泄異常護理等指標；失能老人可能存在病情突發，因此需評估緊急情況的救護服務需求，包括外傷性骨折、非計劃拔管的處理,藥物不良反應的處理，低血糖、體位性低血壓的處理，窒息的初步急救，基礎生命支持，以及熟悉各類救護聯絡信息。

3.2.3專科護理

包括13項指標，一級指標重要性賦值為(4.89±0.33)分，與基礎護理得分相同。心腦血管疾病、呼吸系統疾病、骨關節疾病等是導致老年人失能的主要病種[9]。本研究評估失能老人的具體?？谱o理需求如下：評估對較高護理要求的需求，指導?？谱o理器具使用的需求，無創呼吸機應用護理、氣管切開護理的需求指標，以及PICC維護、腹膜透析等；評估對康復專科護理的需求，尊重個體在康復過程中的價值、意愿和自決權[10]，幫助失能老人保持殘存功能，提高生活質量。其內涵包括：指導偏癱等患者良肢位擺放；步態訓練、肌力訓練、吞咽功能障礙訓練、呼吸功能訓練；評估對安寧療護的需求，針對臨終老人的不適進行處理，如針對患者的水腫、疼痛、呼吸困難等癥狀進行療護；進行心理護理，幫助患者平靜地面對死亡。