結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表的編制及信效度檢驗

王 文，吳 丹，錢金平，米 鈺，鄒盼盼，張永鴻

1.安徽醫科大學護理學院，安徽 230601；2.安徽醫科大學第二附屬醫院

2020 年，國際癌癥研究機構(International Agency f or Research on Cancer,IARC)統計報告顯示，結直腸癌發病率仍然位于消化道惡性腫瘤之首，且年輕化趨勢日益明顯[1]。隨著醫療水平的不斷發展，病人的5 年生存率可達60%[2]。生存率的逐年提高使結直腸癌病人不得不應對癌癥經歷的長期影響，包括治療副作用，日常活動的改變，社會、家庭和職業角色的中斷以及癌癥復發和死亡的不確定性[3]，增加了癌癥病人的社會心理負擔，使其在人際交往中容易感到自卑和孤獨，出現自我封閉和退縮等“社會疏離”行為[4]。社會疏離是指個人缺乏社會歸屬感，缺乏與他人的接觸，社交次數少，缺乏成就感和高質量的人際關系[5]。目前社會疏離感的研究對象聚焦于社區老年人和在校青少年[6]，關于癌癥病人的研究較少，尤其是結直腸癌病人的研究。原因主要是現有的社會疏離感測評量表大多針對老年人和青少年設計，由于適用人群的局限性，無法有效識別和評估結直腸癌病人社會疏離狀態；另外，現有量表主要是從單一方面（主觀表現或客觀表現）對社會疏離進行測評，評估缺乏全面性。因此，為了全面、系統地了解結直腸癌病人社會疏離現狀，本研究擬在社會疏離概念模型理論框架下，編制結直腸癌病人社會疏離感測評量表并進行信效度檢驗，為醫護人員全面評估結直腸癌幸存者社會疏離現狀提供科學、有效的測評工具。

1 研究方法

1.1 理論模型 Wang 等[7]采用專家咨詢和文獻檢索相結合的迭代策略，開發了一個包含4 個領域的社會疏離概念模型。同時，文獻回顧發現，國內外許多學者通過區分社會疏離的客觀和主觀成分強調其結構的二維性，認為社會疏離的內涵包含社會性疏離和情感性疏離兩個部分[5-6,8-10]。因此，本研究以社會疏離結構的二維性、社會疏離概念模型為理論基礎，其中社會性疏離和情感性疏離分別對應量表確定的兩個維度，社會疏離概念模型作為量表條目設置的理論依據。

1.2 成立研究小組 課題研究小組由6 名成員組成，其中1 名主任護師，負責制定研究方向、設計研究方案；1 名副主任護師指導資料收集、質量控制；2 名護士負責資料收集；2 名護理碩士研究生負責查閱文獻，發放、回收專家咨詢問卷，并整理專家修改意見。

1.3 初步擬定量表條目池

1.3.1 文獻回顧，建立初始條目池 通過文獻研究，收集國內外相關社會疏離測評文獻，總結概括其中共性和代表性指標，建立初始結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表條目池。

1.3.1.1 數據庫 包括中國知網、維普、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、MedLine。

1.3.1.2 檢索詞 包括結腸癌、直腸癌、結直腸癌、結腸腫瘤、直腸腫瘤、結直腸腫瘤、社會融合、癌癥幸存者、社會疏離、社會參與、重返工作崗位及colon cancer、rectal cancer、colorectal cancer、colon neoplasms、rectal neoplasms、colorectal neoplasms、cancer survivor、social alienation、social isolate、social isolation、social integration、social participation、return to work 等。

1.3.2 半結構化訪談，完善量表條目池 通過對胃腸道腫瘤領域專家和結直腸癌病人進行訪談，進一步完善條目池內容。研究組成員圍繞“結直腸癌”和“社會疏離”兩個核心概念，在文獻回顧的基礎上，采用頭腦風暴法，分別擬定結直腸癌病人訪談提綱與醫務人員訪談提綱；并請具有豐富消化道腫瘤護理經驗的專家對提綱進行評判，使訪談提綱更加全面、具體，符合本研究的研究方向，具有可操作性。

1.3.2.1 醫護人員訪談 選取從事胃腸道腫瘤專業工作8 年以上的6 名護理人員、1 名主任醫師、2 名主治醫師進行訪談，醫護人員一般資料見表1。訪談內容為：①相比于其他類型癌癥病人，您覺得結直腸癌病人和他們有差別嗎？如果有，體現在哪些方面呢？②您覺得結直腸癌病人在生存期會面臨哪些方面的困難？③您覺得這些困難會給結直腸癌病人造成哪些心理負擔和負面狀態？他們會出現哪些消極行為？④您為結直腸癌病人做相關社會心理評估及宣教時印象深刻的事，說說當時的情況以及您的體會。⑤您覺得為結直腸癌病人進行社會疏離感測評時，應重點評估哪些方面？

表1 醫護人員一般資料（n=9）

1.3.2.2 結直腸癌病人訪談 選取9 例病理學檢查證實為原發性結直腸癌病人進行訪談，納入標準：已完成手術或放、化療等初步臨床治療；年齡≥18 歲，思維清晰，聽力、語言表達能力正常；病情穩定，無癌癥轉移或復發；對病情知情且自愿參加研究者。結直腸癌病人一般資料見表2，訪談內容為：①您是因為什么原因來醫院就診的？什么時候確診的？②從您確診后，您覺得您和您家人及朋友之間的交流和相處有變化嗎？如果有，具體體現在哪里呢？③您確診之后的治療過程中，您覺得您的身體、經濟、生活方面有了哪些改變？④您覺得這些改變在您的人際交往、參加社會活動以及工作中帶來了哪些困擾呢？⑤您會把這些困擾向別人傾訴嗎？傾訴的對象是誰呢？⑥在這個過程中，您內心的想法是什么，出現了哪些情緒呢？⑦您認為，現在的您能夠很好地融入自己的家庭、工作、生活嗎？⑧請您談談對當前生活狀況的感受。

表2 結直腸癌病人一般資料（n=9）

1.3.3 確定結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表條目池 在閱讀大量文獻和半結構化訪談的基礎上，并以社會疏離概念模型[7]為框架，擬定結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表條目池，包含2 個維度，共21 個條目。

1.4 德爾菲專家咨詢

1.4.1 遴選函詢專家 選擇安徽、海南、湖北3 省10所醫院及1 所學校的26 名專家為函詢對象。專家納入標準：具有胃腸道腫瘤?？乒ぷ鹘洑v的護理人員、護理學教授、心理咨詢師；本科及以上學歷；中級及以上職稱；10 年及以上工作經驗；對本研究感興趣，自愿參加本研究。排除標準：不愿意參加本次函詢者。

1.4.2 編制專家咨詢問卷 將課題研究小組整理的初始條目池編制成問卷，問卷由3 個部分組成。①專家咨詢問卷說明：該部分向專家解釋研究目的及意義，并對專家參與表示致謝。②咨詢專家情況調查表：包括專家基本信息調查表和專家權威程度調查表。專家基本信息調查表包括專家性別、學歷、職稱、工作年限、研究方向等。專家權威程度調查表包括專家對本研究項目的熟悉程度和專家判斷依據。熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般、熟悉和非常熟悉5 個等級[11]，分別計0.2 分、0.4 分、0.6 分、0.8 分、1.0 分；判斷依據按大、中、小3 個層次，分為理論分析（0.5，0.4，0.3）、實踐經驗（0.3，0.2，0.1）、國內外文獻分析（0.1，0.1，0.05）、直觀感覺（0.1，0.1，0.05）。③專家咨詢問卷條目評分：按照Likert 5 級評分法對21 個條目進行賦分，不重要計1分，非常重要計5 分。每個指標后設置修改意見欄，表格最后一行設置指標增刪欄，以便專家給出增刪意見。

1.4.3 專家咨詢問卷發放及收集 采用郵件方式向專家發放專家咨詢問卷，向專家解釋研究目的和意義，并請咨詢專家1 周內完成問卷評價工作。

1.5 確定條目篩選標準 問卷回收后，根據專家評分和意見進行整理分析，計算出每個條目的重要性評分和變異系數，剔除重要性均數＜3.5 分或變異系數＞0.25[12]的條目，課題組集體討論后對條目進行篩選、確定和完善。

1.6 預調查 選取在合肥市某三級甲等醫院腫瘤科住院治療的15 例結直腸癌病人進行預調查。根據預調查結果對結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表條目進行修改與完善，結果顯示問卷應答時長合適、條目可讀性高、病人接受度良好，形成結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表初始量表。

1.7 正式調查 選取在合肥市某三級甲等醫院腫瘤科住院治療的236 例結直腸癌病人進行調查。調查前嚴格培訓調查者，告知病人此次調查的目的，取得病人同意后方可進行調查；調查過程中及時與病人溝通，對于填寫困難的病人，由調查者根據病人回答如實填寫。每份問卷完成時間為5～10 min，問卷當場發放當場收回，共發放問卷240 份，剔除不符合標準的問卷4 份，回收有效問卷236 份，問卷有效回收率為98%。

1.8 統計學方法 采用Excel 軟件建立數據庫，應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。定性資料采用百分比描述，正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)描述。利用層次分析法，基于Yaahp 12.7 軟件建立層次結構模型、構建判斷矩陣、進行重要性評價和評定分值的統計與分析、各層次權重判斷的一致性檢驗等步驟確定一級、二級條目權重[13]。小組成員通過兩兩對比同一層級下指標相關性均數差值確定Saaty 標度值，本研究指標標度方法采用Saaty 1～9 標度法[12]。運用臨界比值法、相關系數法和信度檢驗法進行項目分析。采用內容效度、結構效度進行效度分析，采用Cronbach's α 系數、折半信度進行信度分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家咨詢結果

2.1.1 專家一般情況 共邀請26 名專家進行了2 輪專家函詢，涉及胃腸腫瘤專業臨床護理、腫瘤心理護理等領域，年齡30～58（41.81±6.84）歲；工作年限10～40（21.23±7.52）年；本科23 人，碩士研究生及以上3人；中級職稱13 人，副高級及以上職稱13 人。

2.1.2 專家積極性 積極程度通常由積極系數確定，即函詢表回收率。計算公式為積極系數=回收問卷數/發放問卷數×100%。2 輪積極系數均為100%。

2.1.3 專家權威程度 權威程度通常取決于專家的判斷依據和對指標熟悉程度。計算公式為權威系數=(熟悉系數+判斷系數)/2。本研究權威系數均為0.842。

2.1.4 專家意見一致性 專家意見一致性采用Kendall's W值表示，本研究2 輪專家咨詢Kendall's W 值為0.220和0.229（均P＜0.001），說 明2 輪 專 家 意 見 協 調 性較好。

2.1.5 專家函詢結果 第1 輪專家咨詢結束后，根據重要性得分、變異系數篩選指標，結合專家意見，科研小組討論并進行如下修改：①修改一級條目1 個、二級條目11 個，如將一級條目“社交性疏離”修改為“社會性疏離”，將二級條目“電話或視頻聊天的方式”修改為“電話或其他網絡方式”等；②刪除二級條目“由于擔心疾病復發，我每天都生活在無盡的恐懼之中”；③新增二級條目“疾病確診后，我在社交場合中常常感到心煩意亂”“疾病確診后，因為治療的相關因素（如頭發脫落、疲乏、造口等），每當置身于不認識的人群中時，我通常感到不自在”“疾病確診后，因為治療的相關因素（如頭發脫落、疲乏、造口等），我常常會躲開人群”；④經小組討論后，部分建議未采納或僅對指標進行部分修改，如將“我經常感到自己孤獨一人”修改為“我越來越喜歡自己一個人待著了”，考慮到喜歡自己一個人待著并不代表孤獨，經討論，不采納該意見。第2 輪專家咨詢后，專家意見分歧減小，僅對個別指標措辭進行略微修改，說明一致性較好。2 輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，故結束咨詢。最終構建的結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表包括2 個維度，共23 個條目。見表3。

表3 結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表專家咨詢結果及權重

（續表）

2.2 正式調查結果

2.2.1 項目分析 ①臨界比值法：將總分進行升序排列，選取前27%作為低分組，后27%作為高分組，對兩組的每個條目進行獨立樣本t檢驗，計算得出決斷值，刪除無統計學意義（P＞0.05）且決斷值＜3 的條目[14]。②相關系數法：檢驗條目與總分間的相關性，刪除相關系數＜0.4 的條目[14]。③信度檢驗法：比較各條目刪除后量表總體Cronbach's α 系數的變化，若增大，則考慮刪除[14]。統計分析顯示，結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表初始量表總體Cronbach's α 系數為0.896。根據上述指標對量表條目進行綜合判定，刪除3 個條目。結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表初始量表項目分析結果見表4。

（續表）

2.2.2 效度分析

2.2.2.1 內容效度 經過專家咨詢后，計算得出量表條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.86～1.00,量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.95。

2.2.2.2 結構效度 對20 個條目的結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表進行探索性因子分析后得出，KMO 值 為0.925，Bartlett's 球 形 檢 驗χ2值 為2 008.388（P＜0.01），說明本量表適合做因子分析。首輪主成分分析法和方差最大化正交旋轉法提取特征值＞1 的公因子3 個，其中第3 個公因子對應2 個條目，第1 個公因子中條目1 具有雙重載荷，結合條目內容，予以刪除條目1、條目5、條目6。第2 輪探索性因子分析提取2 個公因子，其中第2 個公因子中條目11 具有雙重載荷，結合條目內容，予以刪除。第3 輪探索性因子分析提取2個公因子，與原假設相符，2 個公因子分別為社會性疏離和情感性疏離。各因子條目載荷系數均＞0.45，詳見表5。2 個公因子的累積方差貢獻率為70.169%，詳見表6。

表5 結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表探索性因子分析結果（因子載荷）

表6 各因子特征根及解釋變異百分比

2.2.3 信度分析

2.2.3.1 Cronbach's α 系數 量表總體的Cronbach's α系數為0.923，其中社會性疏離維度的Cronbach's α 系數為0.853，情感性疏離維度的Cronbach's α 系數為0.905。

2.2.3.2 折半信度 量表總體折半信度為0.891，其中社會性疏離維度的折半信度為0.747，情感性疏離維度的折半信度為0.901。

2.2.4 驗證性因子分析 本研究編制的結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表包括2 個潛在變量，共16 個測量指標，采用AMOS 23.0 軟件進行驗證性因子分析，模型擬合結果顯示：χ2/ν=1.538，比較擬合指數（CFI）=0.901，增值擬合指數（IFI）=0.904，Tucker-Lewis指數（TLI）=0.884，近似誤差均方根（RMSEA）=0.067。

3 討論

3.1 量表編制的必要性及意義 2020 版中國腫瘤臨床心理實踐指南提出，對于結直腸癌病人，醫護人員要注意評估其情緒、體象問題、社會交往能力[15]。相關研究發現，結直腸癌病人社會心理狀況不容樂觀，Krouse等[16]研究發現，結直腸癌病人因為疾病相關因素，在日常生活中害怕結交新朋友，并減少了與朋友和親戚的聯系。Reinwalds 等[17]研究顯示，結直腸癌病人對不可預測的大小便失禁、腸道運動和造口問題存在高度的焦慮與恐懼，這種焦慮與恐懼加劇了結直腸癌幸存者對自己日?；顒臃秶南拗?。與此同時，Goldsmith等[18]提出，在疾病治療過程中，病人通常需要與親密的人談論與癌癥有關的想法、感受和擔憂，以調節其情緒。成香等[19]質性研究發現，多數結直腸癌病人在與家屬的溝通僅停留在事實層面，溝通內容沒有涉及內心感受，缺乏傾訴內心感受的機會，在這個過程中，病人往往經歷了非常消極的溝通體驗與孤獨。同時，Liu等[20]提出，護理人員作為醫療服務的提供者，癌癥病人可能更依賴與其進行社會互動，護理人員在工作中對待病人的態度和與病人溝通的頻率可以減少病人因社會疏離引起的抑郁和焦慮癥狀。所以，關注結直腸癌病人社會疏離現狀，早期識別社會疏離感風險因素十分重要。但是，現有的社會疏離感測評量表主要針對老年人和青少年設計，由于適用人群等方面的局限性，使護理人員無法有效識別和評估結直腸癌病人社會疏離狀態。因此，本研究基于社會疏離概念模型，采用半結構化訪談法和德爾菲專家咨詢法，編制結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表。可以幫助醫護人員在臨床工作中準確識別和解決結直腸癌病人社會疏離感風險因素，制定有效的護理干預措施，從而促進結直腸癌病人身心康復，為其提供更多的社會支持，提高生存質量。

3.2 量表編制的科學性及可靠性 本研究條目池以社會疏離概念模型[7]為理論依據，通過文獻查閱、半結構化訪談、德爾菲專家咨詢形成初始量表，再通過信效度檢驗，最終形成包括社會性疏離、情感性疏離2 個維度，共16 個條目的結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表。專家函詢法研究結果的科學性和可靠性取決于專家資質、積極性、權威程度、專家意見協調程度[21]。本研究26 名專家完成了2 輪專家咨詢，專家均具有豐富的臨床經驗和扎實的理論知識，涉及胃腸腫瘤專業臨床護理、腫瘤心理護理等領域，所有專家工作年限均10 年及以上，學歷為本科及以上，其中50%的專家為副高級及以上職稱，專家結構合理，具有較好的代表性。本研究2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究的積極性較高；權威系數＞0.8 表示專家對內容的選擇有較大的把握[22]，本研究專家咨詢的權威系數為0.842，說明專家的權威程度較高，可達到一定預測精度。同時，2 輪專家咨詢Kendall's W 值分別為0.220，0.229（均P＜0.001），說明專家對條目的意見趨于一致，分歧較小。項目分析時采用3 種方法，刪除3 個條目，以保證量表的鑒別力與同質性。本研究量表I-CVI＞0.78、S-CVI＞0.9，表明條目內容及分布較合理。

本研究經3 次探索性因子分析法提取特征值＞1的公因子，最終形成與原假設基本相符的2 因子模型，且能解釋結直腸癌幸存者社會疏離感水平的70.169%；另外，16 個條目的因子載荷均在0.45 以上，表明該量表具有良好的結構效度[23]。信度用于反映測量結果的一致性或穩定性，信度系數越大表示在測量過程中造成測量值的變異度越小[24]。本研究中量表總體的Cronbach's α系數為0.923，2 個維度的Cronbach's α系數分別為0.853，0.905?？傮w折半信度為0.891，兩個維度的折半信度分別為0.747，0.901，說明量表具有非常好的內部一致性，能夠較好地反映其所要測量的內容。驗證性因子分析結果顯示，指標均達到模型擬合標準[25]，模型擬合效果較好。

3.3 量表條目權重分析 本研究結果顯示，社會性疏離與情感性疏離權重各為50%，與Fine 等[8,26]研究結果相符，說明社會疏離的客觀表現與主觀表現同等重要。條目權重分析發現，權重得分排名前幾位的條目分別集中在社會網絡-數量、關系評價-情感、關系評價-資源3 個領域，說明對于結直腸癌病人應重點評估其社會聯系的數量、孤獨感體驗及有形的社會支持，與Rohde 等[27-28]研究結果一致。結直腸病人經過疾病確診和一系列治療等急性應激以后，其在整個生存期都會面臨來自工作、婚姻、社交等多方面的挑戰，例如大便失禁、身體異味、造口、經濟窘迫等，以及由此引發的自卑感、病恥感、歧視知覺，這一切都會使其不愿面對，而選擇回避、屈服，表現為不愿與朋友和親戚聯系，也不愿與親密的人談論癌癥有關的想法、感受，嚴重影響其生存質量，增加家庭及社會的壓力[16,27]。同時，權重分析發現，社會網絡-質量相關條目得分較低，可能存在兩方面原因：一是病人患病后，由于疾病帶來的各種壓力，產生自責、自卑等負性情緒，從而不愿向外界吐露自己內心的真實感受；二是在病人的治療期間，照顧者往往關注于病人生理上的問題，從而忽視病人因疾病和治療帶來的心理上的不適[29]。但相關研究發現，癌癥治療已經給病人的社交生活帶來了影響，大部分病人由于身體原因減少了社交活動，失去了與外界直接接觸的機會，再加上與親屬之間僅停留在缺乏內心感受的表面溝通，更增加了病人的疏離感[19]。因此，對特定關系的感知質量相關條目也需要引起重視。

4 小結

本研究編制的結直腸癌幸存者社會疏離感測評量表信效度較好，具有一定科學性。但本研究也存在一定不足，本研究采用便利抽樣法獲取研究對象，樣本代表性有所局限。以后可在不同地區、不同級別的醫院開展大樣本研究，采用更佳的抽樣方法選取具有代表性的研究對象，以完善量表的信效度檢驗。