目標導向程序性鎮痛鎮靜在兒童重癥監護病房中的應用效果

金 蕓，顧 鶯，陸國平，陳偉明，劉 盼，杜 巖，沈偉杰

復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102

有創機械通氣和鎮痛鎮靜是兒童重癥監護病房（PICU）最常見的治療手段。有學者提出，當有創機械通氣開始時就應制訂撤離呼吸機的計劃[1]，機械通氣的撤除在臨床受到很多因素影響，長時間鎮靜治療是重要因素之一[2-3]。PICU 醫生通常會使用鎮痛鎮靜藥物緩解患兒因氣管插管機械通氣帶來的不適，但不恰當的鎮痛鎮靜反而會延長機械通氣時間，因此需要一個標準化鎮痛鎮靜方案降低藥物帶來的不良反應，促進撤機成功。目前已有關于成人的標準化鎮痛鎮靜方案指南并有多項成功實施案例，但在兒童治療方面始終缺乏一致性。我院PICU 依據2018 版中國兒童重癥監護病房鎮痛和鎮靜治療專家共識[4]中提出的目標導向鎮痛鎮靜策略，形成主治醫師、呼吸治療師、護士共同協作的兒童目標導向程序性鎮痛鎮靜方案，并將其應用于撤機流程中，現將方案具體實施方法及效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用非同期前后對照方法，選擇2021 年2月—2021 年11 月在我院行有創氣管插管機械通氣的患兒113 例。其中2021 年2 月—2021 年5 月符合標準的機械通氣患兒67 例為對照組，2021 年8 月—2021 年11 月符合標準的機械通氣患兒46 例為觀察組。所有患兒在撤機前均通過自主呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trials，SBT）。該研究獲得本院倫理委員會批準，倫理號：復兒倫審〔2019〕291。納入標準：①機械通氣時間≥48 h；②年齡≥1 個月；③機械通氣期間使用鎮痛鎮靜藥物維持。排除標準：①神經肌肉疾病；②機械通氣時間≥21 d；③以控制癲癇持續狀態為目的而使用鎮靜劑；④使用神經肌肉阻滯劑的患兒；⑤放棄治療或醫治無效的患兒。

1.2 鎮痛鎮靜方法

1.2.1 對照組實施方法 實施以主治醫師為主要決策者的兒童經驗化鎮痛鎮靜方案。機械通氣患兒初始選擇芬太尼及咪達唑侖聯合鎮痛鎮靜治療，芬太尼起劑量為1～2 μg/(kg·h)，咪達唑侖起始劑量為1 μg/（kg·min），根據患兒躁動情況調整藥物劑量直至躁動控制，未有明確規范評估病情危重情況設定預期鎮靜鎮靜目標；呼吸治療師作為輔助人員進行SBT；床位護士負責進行評估及病情觀察，患兒躁動控制后進行評估，鎮痛評估工具為疼痛評估量表（FLACC）[5]，鎮痛12 h 評估1次，如患兒出現疼痛表現則額外增加評估頻次；Ramsay量表作為PICU 鎮靜評分量表，鎮靜4 h 評估1 次，如有躁動表現額外增加評估頻次；病情觀察包括調整藥物劑量后患兒臨床表現、SBT 時及撤機后相關臨床表現。

1.2.2 觀察組實施方法 實施醫護聯合的目標導向程序性兒童鎮痛鎮靜方案。

1.2.2.1 制定目標導向程序性鎮痛鎮靜方案 以“2018 版中國兒童重癥監護病房鎮痛和鎮靜治療專家共識”為主要參考文獻，參照國內外兒童鎮痛鎮靜實施方案內容，根據PICU 現狀組織鎮痛鎮靜核心小組討論，明確PICU 鎮痛鎮靜目標、鎮痛鎮靜實施程序及醫護職責。小組成員包括PICU 主任1 人、副主任1 人、主治醫師2 人、呼吸治療師1 人、專科護士2 人、醫院藥劑師1 人。

1.2.2.2 人員培訓 實施流程確認后由研究小組成員對PICU 全體臨床醫護人員進行培訓，時間為2021 年5 月—2021 年7 月。呼吸治療師及專科護士負責講授危重兒童鎮痛鎮靜知識，藥劑師負責講授鎮痛鎮靜藥物藥理知識，PICU 副主任及呼吸治療師負責講解病區內醫護人員進行目標導向程序性鎮痛鎮靜步驟，均以小組為單位，達到培訓內容全覆蓋；以真實案例為基礎編寫模擬教案進行模擬培訓。

1.2.2.3 評估工具 ①鎮痛評估工具同對照組，鎮痛常規4 h 評估1 次，如有需要增加評估頻次，FLACC≤3 分為鎮痛良好，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。②采用舒適行為量表（Comfort-B）作為PICU鎮靜量表，6～11 分為深鎮靜，12～16 分為適度鎮靜，17～30 分為鎮靜不足[6-7]，鎮靜4 h 評估1 次，如有需要增加評估頻次。③醫護聯合查房清單用于醫護聯合查房時交接使用，防止內容漏項。鎮痛鎮靜部分包括鎮痛藥物種類/劑量、鎮靜藥物種類/劑量、鎮痛目標分值、鎮靜目標分值、不良事件、撤機計劃（呼吸治療師匯報）。④理論考核試題：根據目標導向程序性鎮痛鎮靜流程設定，分為評估、藥物劑量設定、撤藥流程3 部分，共15 題，采用填空題，滿分30 分，判斷醫護人員知識掌握情況。

1.2.2.4 實施流程 實施機械通氣后由醫療組負責依據兒童危重癥評分、臨床查體、實驗室檢查結果等綜合評估機械通氣患兒疾病階段制定鎮痛鎮靜目標。臟器功能穩定、無須深度鎮靜患兒，設定目標鎮痛分值0～3分、目標鎮靜分值12～16 分；床位護士使用FLACC 行為量表及Comfort-B 量表對患兒鎮痛鎮靜程度進行評估，如疼痛評分≥4 分，鎮靜評分≥17 分，患兒躁動不安，通知并協同醫生依據目標導向程序性鎮痛鎮靜流程圖，芬太尼每次1～2 μg/kg 靜脈推注，并以芬太尼1～2 μg/（kg·h）持續維持，30 min 后評估疼痛分值，若鎮痛未達標，先提高芬太尼維持劑量按1 μg/（kg·h），最大維持劑量為4 μg/（kg·h），無效果使用咪達唑侖每次0.1～0.3 mg/kg 靜脈推注，直至躁動控制，并以1 μg/（kg·min）劑量聯合芬太尼持續泵入[咪達唑侖最大劑 量 為5 μg/（kg·min）]，保 持 目 標 鎮 痛 鎮 靜 分 值，即FLACC≤3 分、Comfort-B 量表12～16 分，之后4 h 評估1 次。機械通氣患兒存在嚴重人機對抗、重型顱腦損傷伴顱內高壓、急性呼吸窘迫癥、任何需要應用神經-肌肉阻滯劑治療的情況考慮深度鎮痛鎮靜，設定FLACC≤3 分、Comfort-B 得分≤11 分為鎮痛鎮靜目標。主治醫師每日不少于2 次重復評估鎮痛鎮靜程度（日間及夜間查房時間），依據程序滴定藥物劑量，使用最小鎮痛鎮靜藥物劑量達到目標鎮痛鎮靜狀態。床位護士參與醫療查房，對照PICU 每日查房清單匯報分管床位鎮痛鎮靜藥物種類、劑量、鎮痛鎮靜評分、患兒生命體征、有無不良事件發生；4 h 進行1 次鎮痛鎮靜評估，依據評估分值匯報主治醫生，參照流程調整藥物劑量，并進行再評估；如患兒鎮靜評分在目標范圍，自主呼吸活躍，24 h 內鎮痛鎮靜劑未加量，協同呼吸治療師進行SBT，對SBT 實施后進行相關臨床表現的觀察和記錄，判斷撤機是否成功。呼吸治療師聯合查房，每日評估患兒鎮痛鎮靜程度結合患兒臨床情況評估撤機可能，調整呼吸機參數。目標導向程序性鎮痛鎮靜流程圖見圖1。

圖1 目標導向程序性鎮痛鎮靜流程圖

1.3 結局指標 ①培訓前后醫護人員知識問卷得分；②機械通氣期間鎮痛鎮靜藥物種類、鎮痛鎮靜藥物持續泵入劑量、鎮痛鎮靜藥物持續泵入時間；③機械通氣時間、PICU 住院時間；④非計劃拔管例數。

1.4 資料收集方法 所有資料由核心小組成員中專科護士及呼吸治療師共3 人負責收集核對。醫護人員知識問卷現場回收、評分、錄入分值。符合納入及排除標準的患兒記錄其基本資料、危重癥評分。每日08:00記錄前1 d 鎮痛鎮靜藥物持續泵入總時間、持續泵入藥物總量；SBT 撤機，48 h 未再上機的患兒，在轉出PICU當天記錄機械通氣時間及PICU 住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的定量資料用中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示；定性資料用例數、百分比表示。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較（見表1）

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒鎮痛鎮靜藥物總劑量及藥物持續泵入 時間比較（見表2）

表2 兩組患兒鎮靜鎮痛藥物總劑量及藥物使用時間比較[M(P25,P75)]

2.3 兩組患兒非計劃拔管例數、機械通氣時間、PICU時間比較 兩組患兒均沒有發生非計劃拔管，機械通氣時間及PICU 滯留時間比較見表3。

表3 兩組患兒機械通氣時間及PICU 住院時間比較[M(P25,P75)]

2.4 醫護人員培訓考核結果 共49 名醫護人員（醫生7 人，護士42 人）參與目標導向程序性鎮痛鎮靜培訓并完成理論及模擬病例考核，培訓前理論考核得分為（20.36±5.27）分，培訓后得分為（29.63±0.88）分，培訓前后成績比較差異有統計學意義（P＜0.001)。模擬病例依據考核清單勾選所需執行步驟，所有培訓人員均按考核要求完成流程步驟。

3 討論

3.1 目標導向程序性鎮痛鎮靜方案可減少鎮痛鎮靜藥物使用時間 PICU 的兒童年齡較小，容易焦慮、害怕，所以通常需要持續鎮靜避免非計劃拔管[8]。研究表明，長時間持續輸注鎮痛鎮靜藥物與延長機械通氣時間、醫源性戒斷綜合征及譫妄有關，且患兒接受持續輸注藥物的時間越長，對藥物的耐受性越大[9]，因此不建議鎮痛鎮靜藥物連續使用超過7 d。本研究結果顯示，觀察組患兒鎮痛及鎮靜藥物持續泵入時間、機械通氣時間及PICU 住院時間明顯低于對照組（P＜0.05）。本研究通過2018 版專家共識推薦意見，由主治醫師負責評估患兒病情階段，依據不同階段病情程度設定鎮痛鎮靜目標，按先鎮痛后鎮靜程序遞增或遞減藥物劑量，保證安全劑量范圍達到目標效果，藥物滴定程序明確，避免盲目增加藥物劑量導致不必要的深度鎮靜延長鎮靜時間，延緩撤機。觀察組鎮靜量表由之前的Ramsay 量表改為Comfort-B 量表，該量表在兒童鎮靜評估領域被一致認為具有良好的信效度[10-11]，且其鎮靜分值范圍與鎮靜程度匹配明確，可以指導臨床進行目標導向鎮靜，保持患兒有效自主呼吸，為撤機做準備。

3.2 目標導向程序性鎮痛鎮靜方案對鎮痛鎮靜藥物維持劑量的影響 本研究結果顯示，兩組患兒鎮痛鎮靜藥物劑量比較差異無統計學意義，與成人領域研究結果不一致。分析原因為：與成人淺鎮靜目標導向不同，本研究采取了Comfort-B 評分12～16 分即適度鎮靜為目標導向的PICU 程序性鎮痛鎮靜方案。兒童控制自己行為以配合治療的能力取決于其年齡、認知和情緒的發展，淺鎮靜在機械通氣兒童中會影響人機同步，增加焦慮情緒和非計劃拔管的概率[12]，為避免兒童過度煩躁、減少呼吸做工及耗氧，本研究對患兒的方案以無痛和適度鎮靜為目標；同時PICU 兒童疾病嚴重程度異質性較大，很難實施同質化鎮痛鎮靜管理，需要針對兒童年齡、發育階段、生理狀態和所需侵入性治療進行個性化操作，因此“最佳鎮靜”狀態評估可能有所不同，導致鎮靜藥物劑量調整不同，與部分兒童研究結果[13-14]一致。兒童非藥物治療已被證實可改善PICU患兒焦慮、疼痛，減少藥物使用[15]，在流程中考慮到了因物理環境如聲光刺激、潮濕、約束等導致的患兒不適，在開始鎮痛鎮靜藥物措施前和治療期間，提醒實施非藥物性治療手段，如非營養吸吮、口服糖水、與家長視頻通話、觀看卡通動畫、撫觸、語言安撫及體位支持措施，改善患兒情緒，應積極推進非藥物治療手段改善患兒疼痛焦慮和煩躁，與相關研究結果[16-17]一致。

3.3 醫護聯合管理鎮痛鎮靜有利于優化及完善多團隊責權 隨著護理學科的發展，醫療與護理關系由最初的主導-從屬模式轉變為合作-互補形式[18]。護士是臨床接觸患兒最多的團體，對患兒進行連續的生命體征監測、病情觀察、參與或主導鎮靜方案及撤機方案的實施，護士主導的鎮痛鎮靜策略實施已在成人危重癥領域取得很好的效果[18-20]，這些策略均涉及多個部門人員的參與。PICU 因其環境的特殊性和復雜性，成功的跨學科間通力合作至關重要，藥劑師、臨床醫師、臨床護理專家、康復治療師等共同參與，可明顯改善鎮靜鎮痛管理方法。本研究明確了不同人員目標及角色定位，將角色責任具體化，醫師對患兒觀察并決定治療方案，護士參與每日的評估及再評估、調整藥物劑量，呼吸治療師協同護士一起進行SBT，完成撤機后的觀察。本研究在培訓階段開展醫護共同參與的聯動課程，使醫護獲得同質化的培訓內容，醫護專家從不同專業角度進行討論，打破壁壘，使知識融會整合，使用真實病例形成符合臨床情景的模擬培訓形式，增加決策或實踐時技能及知識的整體性和全面性，并了解對方的相關職責。護士同醫生、藥劑師等接觸增加，可以改善溝通，為最佳護理提供明確的方向，并增加醫護人員行為的一致性[21]。

4 小結

患兒是一個特殊群體，兒科學涉及新生兒、嬰兒、兒童和青少年時期，不同時期患兒發育和認知水平存在巨大差異，因此為患兒使用正確的鎮痛鎮靜劑量較成人更復雜，盡管關于PICU 兒童的鎮痛鎮靜研究均建議采用標準化方案實施，但目前仍缺少可供執行的指南性意見。本研究為小樣本量研究，對于危重癥患兒安全、有效的鎮痛鎮靜管理仍需要通過持續的臨床研究進一步論證方案。