肝癌術后病人癌癥復發恐懼現狀及其影響因素

胡正楠，汪 暉，李蓉蓉，王冰花，胡凱利，羅鴻萍，陳偉勛

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030

原發性肝癌是起源于肝臟的一種惡性腫瘤，其發病率在男性癌癥中位居第5 位，是全球癌癥相關死亡的第三大疾病[1-2]。研究表明，由于早期缺乏顯著臨床表現，大多數肝癌的診斷較晚，確診時超過15%的病人存在肝外轉移，故病人普遍預后較差，5 年生存率較低[3-5]。目前，肝癌的主要治療方式包括肝移植術、肝切除術、射頻消融、肝動脈化療栓塞治療、分子靶向治療和免疫治療等[6-7]。其中肝切除手術是目前原發性肝癌的首選治療方式[8]。長期隨訪發現，即使行肝癌根治性切除的病人，5 年的生存率僅為47%，小肝癌病人5 年生存率僅70%，而術后復發和轉移率則高達64%[9]。由于肝癌術后的高復發和轉移率，癌癥復發恐懼成了困擾肝癌術后病人主要的心理問題。癌癥復發恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)指病人擔憂、恐懼癌癥可能會復發或進展的心理狀態[10]。低水平的癌癥復發恐懼可認為是一種正常的、暫時性的情緒反應，它可以幫助癌癥病人警惕疾病進展、復發，及時采取有效的干預；而高水平的癌癥復發恐懼會導致不正常的心理反應，包括逃避現實、對復發癥狀的高度警覺以及無法規劃未來等病態心理[11-12]。國內癌癥復發恐懼的研究尚處于起步階段，研究類型主要以描述性研究、綜述為主，研究對象集中于乳腺癌[13]、宮頸癌[14]、肺癌[15]等，以肝癌為對象的研究較少。目前，國內外研究中關于肝癌術后病人癌癥復發恐懼與疾病不確定感是否相關還不明確，應對方式與肝癌術后癌癥復發恐懼的相關性研究報道也較少。本研究主要調查肝癌術后病人癌癥復發恐懼的現狀及影響因素，為肝癌術后病人制定針對性的癌癥復發恐懼干預方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，抽取2020 年4 月—2020年12 月湖北省武漢市某三級甲等綜合性醫院肝臟外科確診為肝癌并接受肝癌根治性切除手術的病人343例為研究對象，其中男286 例，女57 例，年齡24～78（53.53±11.73）歲。納入標準：①確診為原發性肝癌的病人；②已接受肝癌切除術；③病人知曉病情和診斷；④年齡≥18 歲；⑤病情平穩，精神狀態良好；⑥知情同意并自愿參與。排除標準：①有認知障礙，交流困難病人；②多器官功能不全或伴有其他癌癥病人；③轉移或復發的病人。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準同意，課題的倫理審查編號為TJ-IRB20200337。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者通過文獻回顧和小組討論確定一般資料調查表，包括人口統計學資料、病人的經濟狀況和疾病相關資料。人口統計學資料包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭住址、文化程度、主要照顧者；經濟狀況包括職業狀態、家庭月收入、醫療付費方式；疾病相關資料包括入院次數、治療方式、病程、腫瘤直徑、腫瘤數目、脈管侵犯、肝硬化程度、肝炎病史等。

1.2.2 恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF) 該量表是由德國的Mehnert 等[16]研制的單維度簡化量表。2015 年由吳奇云等[17]引入并翻譯形成中文版FoP-Q-SF，量表Cronbach's α 系數為0.883。此量表包括生理健康維度（6 個條目）和社會家庭維度（6 個條目）2 個維度，共12個條目。采用Likert 5 級評分，由病人自評，1 分表示“從不”，5 分表示“總是”，總分為12～60 分，得分越高表明恐懼程度越高，其中得分≥34 分表示超出正常水平[18]。

1.2.3 疾病不確定感量表（MUIS） 該量表由Mishel[19]制定，主要用于評價住院病人對疾病治療、預后等信息的不確定感。本研究采用的是葉增杰等[20]重新修訂的中文版MUIS，在中國惡性腫瘤病人中具有良好的信效度，量表的Cronbach's α 系數為0.825。量表包括模糊、缺乏澄清、不可預測3 個維度，共20 個條目。采用Likert 5 級評分法，“非常不同意”計1 分，“非常同意”計5 分，得分越高說明病人疾病不確定感程度越高。

1.2.4 簡易應對方式問卷（SCSQ）[21]該問卷Cronbach's α 系數為0.90，包括積極應對和消極應對兩個維度，共20 個條目。采用4 級評分法，“不采用”“偶爾采用”“有時采用”“經 常采用”依次計為0 分、1 分、2 分、3分。分別計算積極應對維度和消極應對維度條目均分，某維度得分更高，表明個體更傾向采用該應對方式。

1.3 調查方法 研究者嚴格按照入選和排除標準選擇研究對象，在病人出院隨訪1 個月時征得其知情同意后，通過電話隨訪、現場問卷或電子問卷的方式進行數據收集，使用統一指導用語向調查對象解釋本次調查的目的、意義及填寫要求，研究對象填寫完畢后收回并檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。采用頻數、百分比描述病人的一般資料；采用均數、標準差、頻數、百分比描述癌癥復發恐懼的現狀；對數據進行方差齊性檢驗，將符合正態分布的定量資料進行獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，分析癌癥復發恐懼的影響因素；采用Pearson 相關分析探索癌癥復發恐懼與疾病不確定感、應對方式三者之間的相關性；運用多元逐步回歸分析病人癌癥復發恐懼的主要影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝癌術后病人癌癥復發恐懼、疾病不確定感、應對方式得分情況 肝癌術后病人FoP-Q-SF 總分為（30.33±6.36）分，其中生理健康維度得分為（16.18±3.39）分，社會家庭維度得分為（14.15±3.64）分，超出正常水平（≥34 分）104 例（30.3%）。MUIS 總分為（55.89±6.08）分，其中模糊得分為（2.61±0.84）分，缺乏澄清得分為（2.31±0.81）分，不可預測得分為（3.76±0.68）分。SCSQ 中積極應對得分為（15.40±6.06）分，消極應對得分為（9.46±2.71）分。

2.2 肝癌術后病人癌癥復發恐懼影響因素的單因素分析（見表1）

表1 肝癌切除術后病人癌癥復發恐懼影響因素的單因素分析（±s，n=343） 單位：分

表1 肝癌切除術后病人癌癥復發恐懼影響因素的單因素分析（±s，n=343） 單位：分

項目 分類 例數 FoP-Q-SF 總分 統計值 P年齡20～39 歲40～59 歲≥60 歲F=39.174＜0.001性別t=-1.600 0.207家庭居住地男女城市縣城農村45 188 110 286 57 166 80 97 30.44±6.59 36.53±5.75 27.47±5.37 30.13±6.07 31.30±7.61 30.49±6.17 30.36±5.77 30.01±7.15 F=0.178 0.837

（續表）

2.3 肝癌術后病人癌癥復發恐懼與疾病不確定感、應對方式的相關性分析 Pearson 相關分析顯示，肝癌術后病人FoP-Q-SF 總分與MUIS總分及各維度得分呈正相關（P＜0.05），與積極應對方式呈負相關（r=-0.416，P＜0.05），與消極應對方式呈正相關（r=0.095，P＜0.05）。

2.4 肝癌術后病人癌癥復發恐懼影響因素的多因素分析 以肝癌術后病人FoP-Q-SF 總分為因變量，將單因素分析、Pearson 相關分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表2。結果顯示，年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤數目、肝炎病史及不可預測得分、積極應對得分7 個因素進入回歸方程，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 肝癌術后病人癌癥復發恐懼影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 肝癌術后病人癌癥復發恐懼處于較高水平 本研究結果顯示，肝癌術后病人FoP-Q-SF 總分為（30.33±6.36）分，其中有104 例病人超出正常水平（≥34 分），占30.3%。略低于程洋等[22]對220 例行肝動脈化療栓塞術的原發性肝癌病人的得分[（30.83±7.94）分]；同時高于其他類別腫瘤病人[23-24]得分。表明肝癌病人手術治療相較于非手術治療的癌癥復發恐懼或恐懼疾病進展水平低，原因可能是：手術切除被認為是肝癌的首選治療手段并可以取得較好療效，很大程度上可以緩解肝癌病人癌癥復發恐懼或恐懼疾病進展的心理負擔。相比其他類別腫瘤，肝癌是全球死亡率第3位的惡性腫瘤，因肝癌病人早期癥狀不明顯，當病人因癥狀就醫時，已處于進展期或終末期，且治療手段有限，預后普遍較差，導致肝癌術后5 年生存率低，而復發或轉移率較高[25]，給病人造成較大的心理壓力，加劇恐懼嚴重程度。癌癥作為重大負性生活事件，人們通常認為癌癥一旦確診是難以治愈的，導致病人經常擔憂、害怕疾病會進展。肝癌術后的高復發率需要病人長期隨訪和定期復查，頻繁的檢查和診療行為進一步加重病人的心理應激反應。

3.2 肝癌術后病人癌癥復發恐懼的影響因素

3.2.1 年齡 年齡是影響肝癌術后病人癌癥復發恐懼的重要因素之一。原因可能是：與肝癌的高發病率年齡段有關，50～60 歲年齡組病人肝癌發生率較高[26]，但肝癌發病率和死亡率高峰有年輕化趨勢；40～59 歲年齡組病人正是一個家庭的中流砥柱，既要兼顧事業，還承擔著家庭的重要經濟來源和精神支撐，一旦患病失去勞動能力會給家庭造成沉重的經濟負擔，心理壓力大；年輕人初入社會，閱歷尚淺，對生活充滿期待，面對突如其來的疾病打擊難以接受，年齡越大的老年人經歷過種種挫折往往更加沉著冷靜，抗壓能力也更強，可以積極面對。

3.2.2 病程 本研究結果顯示，病程是影響肝癌術后病人癌癥復發恐懼的重要因素之一，與Herschbach等[27]研究結果相似。原因可能與癌癥病人的心理活動變化特點有關。病人在癌癥診斷初期，企圖以否認的方式自我安慰，抱著一絲僥幸心理進行治療，這種做法是創傷后的一種心理應激自我保護反應，可適當降低病人的恐懼程度。當否認不能改變診斷結果時，開始產生恐懼憤怒心理，擔心疾病會進展，對死亡產生恐懼，此時病人積極配合治療并期望得到好的治療效果，焦慮、恐懼程度更高。當經過長時間的診治，病情未見改善，許多病人開始坦然接受事實，放下恐懼。提示醫護人員需要動態關注病人每個階段的情緒變化，指導病人正確認識疾病，適應角色改變，達到最佳治療狀態。

3.2.3 腫瘤直徑及腫瘤數目 本研究結果顯示，腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤數目≥2 個的肝癌術后病人的癌癥復發恐懼水平更高，原因可能與腫瘤復發和預后有關。研究發現，腫瘤大小與數目是肝癌術后復發的重要影響因素之一[28-29]。通常腫瘤大小可以反映腫瘤的生長速度，腫瘤越大，其TNM 分期可能越高，預后越差。且腫瘤大小是影響肝癌術后病人預后的重要危險因素，腫瘤直徑＜5 cm 的肝癌病人，其術后5 年生存率為55.3%，而腫瘤直徑≥5 cm 的病人5 年生存率僅為23.4%[30]。當腫瘤數目≥2 個即為多發性肝癌，即使是行根治性切除手術，也較容易復發轉移。原因可能是誘發肝癌的“土壤”仍持續存在，致使肝癌的異常基因仍繼續表達[31]。因此，早發現、早診斷、早治療是提高肝癌術后病人預后的關鍵，并降低病人癌癥復發恐懼水平。

3.2.4 肝炎病史 本研究結果顯示，有肝炎病史的病人癌癥復發恐懼水平更高。可能是因為經歷肝癌切除手術的病人，依舊攜帶肝炎病毒，而肝炎病毒可持續破壞剩余肝臟致肝硬化進展，促使腫瘤復發[32]。無論肝炎病毒是否處于活動期，病人需長期服用抗病毒藥物且需定期復查，致使肝炎病人普遍存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀，恐懼疾病，擔憂癌變。醫護人員應幫助病人采取健康行為，調節負性情緒，同時應對其家屬進行相關心理輔導，幫助消除恐慌感。

3.2.5 不可預測 本研究結果顯示，肝癌術后病人FoP-Q-SF 總分與MUIS 的不可預測維度得分呈正相關（P＜0.05），與葉春麗等[33]研究結果一致，不可預測維度得分越高，肝癌術后病人的癌癥復發恐懼水平越高。由于病人不能預測肝癌術后的疾病發展與轉歸，無法判斷目前階段的治療是否有效，病人對治療的消極態度和信心喪失導致治療中斷，加速疾病進展，這也可能是導致肝癌術后病人癌癥復發恐懼水平升高的原因。

3.2.6 積極應對 本研究結果顯示，肝癌術后病人FoP-Q-SF 總分與積極應對得分呈負相關（r=-0.416，P＜0.05），與鐘小芳[34]研究結果一致。說明肝癌術后病人采取越積極的應對方式，癌癥復發恐懼水平越低，積極應對是癌癥復發恐懼的重要影響因素，尤其是對社會家庭維度。原因可能是，積極應對是指病人正確面對疾病帶來的應激反應，可以幫助其建立良好的溝通，以積極態度面對困境，有助于病人恢復社會角色，樹立與癌癥抗爭的信心，減少恐懼心理。為了降低肝癌術后病人的癌癥復發恐懼水平，醫護人員需要對不同年齡、不同病史、不同治療階段的病人進行針對性的健康指導，引導病人采取積極的應對方式解決問題，配合治療和護理。

4 小結

肝癌術后病人癌癥復發恐懼感水平較高，年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤數目、肝炎病史、疾病不確定感、應對方式是其重要的影響因素，醫護人員應根據其影響因素制定個性化的健康指導及干預措施，緩解病人的疾病不確定感，引導病人采取積極的應對方式，以降低肝癌術后病人的癌癥復發恐懼水平。