住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平及影響因素分析

潘婉玉，張春慧，張振香，平智廣，翟清華，張煥云，張秋實

鄭州大學，河南 450001

我國人口老齡化趨勢日益凸顯，越來越多的中老年慢性病病人至少患有兩種或兩種以上的慢性疾病，2008 年WHO 正式將同時合并≥2 種慢性病定義為慢性共病[1]。藥物治療是控制慢性共病發展和改善病人預后的重要手段，隨著病人自身用藥數量和用藥種類的增加，中老年慢性共病病人的多重用藥率也在逐漸攀升[2]。調查顯示，中老年慢性共病病人普遍存在由于藥物自我管理不當而出現錯服、漏服藥物的情況，甚至出現服用過期藥物、未經醫囑購買并服用其他藥物等行為，導致中老年慢性共病病人藥物不良事件頻發，也是中老年慢性共病病人再次入院率和死亡率上升的重要原因[3]。藥物自我管理作為慢性病自我管理的重要組成部分，可明顯降低疾病發作風險和并發癥發生率[4]。藥物自我管理是個體通過自身行為和意識以維持自身健康，減少疾病對自身正常生活狀態的影響，對藥物治療進行積極、自覺的計劃、監察、評價、反饋、控制和調節的過程[5]。研究顯示，住院期間開展用藥自我管理指導，可提高病人用藥知識水平和藥物自我管理獨立性，提高服藥正確率，減少用藥差錯發生等[6]。近年來，隨著藥物自我管理干預研究的不斷深入，評估住院病人藥物自我管理水平和明確其影響因素對制訂出院計劃、確保病人回歸社區后正確管理藥物至關重要。本研究旨在了解住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平及影響因素，為提供有針對性的干預措施、提高其藥物自我管理水平提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選擇2021 年7 月—2021年8 月我省2 所綜合性三級甲等醫院住院病人322 例進行調查。納入標準：年齡≥45 歲；已被二級及以上級別醫院確診至少患有2 種慢性病；服藥時間＞3 個月；意識清楚，能與研究人員有效溝通；知情同意，自愿參與本調查。排除標準：有嚴重認知功能障礙，既往有癡呆病史、精神病病史者。本研究經我院倫理審查委員會審查批準。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行研制，包括病人的年齡、性別、文化程度、月收入、醫保類型、病程等社會人口學資料和疾病資料。

1.2.2 藥物自我管理量表（Self-Administration of Medication Tool，SAM） 該量表由Manias 等[7]開發，主要是為了全面評估病人自我用藥的能力，包括病人對自己用藥方案的認知與了解以及他們的自我用藥經驗。量表的Cronbach's α 系數為0.899，具有較好的信度。Lin 等[8]對該量表進行了漢化，中文版SAM 具有良好的信效度，主要用于評估慢性病病人住院期間或出院前的藥物自我管理能力，為病人出院后的用藥指導提供依據。包括藥物自我管理能力（11 個條目）、藥物自我管理經驗（7 個條目）、藥物自我管理認知（6 個條 目）3 個 維 度。采 用Likert 5 級 評 分 法，“從 不”“很少”“有時”“經常”“總是”分別計0 分、1 分、2 分、3 分、4分，計算24 個條目得分總和，總分越高，說明病人藥物自我管理水平越高，即病人越能夠勝任管理自己所用藥物；根據源量表規定，得分≥60 分為勝任，＜60 分為無法勝任。

1.2.3 用藥知識問卷 該問卷由馬向芹[9]編制，用于測量養老機構老年慢性病病人對于用藥知識掌握情況，共12 個條目，采用Likert 4 級評分法，對于用藥知識的掌握程度進行劃分，“不了解”“了解一點”“部分了解”“完全了解”分別計0 分、1 分、2 分、3 分，總分越高，說明病人對用藥知識的掌握情況越好。問卷的Cronbach's α 系數為0.860，結構效度為0.772，具有較好的信效度。

1.2.4 中文版服藥信念特異性問卷（the Chinese version of Beliefs about Medicines Questionnaire - Specific,BMQ-Specific）[10]該量表由Robert Horne 等編制，用于測量養老機構老年慢性病病人的服藥信念狀況，經呂揚等[11]漢化形成中文版，包括服藥必要信念和服藥顧慮信念2 個維度，每個維度各5 個條目。采用Likert 5 級 評 分 法，“非 常 不 同 意”“不 同 意”“不 確 定”“同 意”“非常同意”分別計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，必要性和顧慮性的總分均為5～25 分，得分≥15 分為高必要性和顧慮性。量表總分為服藥必要性得分減去服藥顧慮性得分，總分為-20～20 分。分數為正代表服藥信念好，否則為差。該量表的內容效度為0.96，服藥必要信念的Cronbach's α 系數為0.813，重測信度為0.743，服藥顧慮信念的Cronbach's α 系數為0.706，重測信度為0.786，提示該量表具有較好的信效度。

1.2.5 合理服藥自我效能量表（Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS） 該量表是由Risser 等[12]于2007 年研發的測量病人服藥自我效能的工具，適用于患有不同慢性病的病人。包含不確定情況和困難情況下的服藥情況2 個維度，共13 個條目，即為13 種不同情景下的服藥情況。該量表是由病人根據堅持服藥的信心大小進行自我評分，采用Likert 3 級計分法，1 分代表沒有信心，2 分代表有點信心，3 分代表非常有信心。各條目得分之和為量表總分，總分為13～39 分，得分越高，提示病人服藥自我效能越高。董小方等[13]對該量表進行了漢化，并在腦卒中病人中初步檢驗了信效度。陳彬等[14]于2017 進一步對中文版SEAMS 進 行 了 信 效 度 檢 驗，Cronbach's α 系 數 為0.948。

1.3 調查方法 采用橫斷面調查法，調查小組由4 名護理研究生組成，所有調查者均經過統一培訓，考核合格后方可參與調查評估。在調查前向調查對象說明研究目的、意義、數據保密約定，并取得病人知情同意。由調查者當場檢查問卷的填寫情況，確保填寫無遺漏。本研究共發放問卷328 份，回收有效問卷322 份，有效回收率為98.17%。

1.4 統計學方法 原始數據采用雙人雙錄入，建立數據庫，采用IBM SPSS Statistics 26.0 軟件進行統計學分析。正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，定性資料以例數、百分比表示，采用t檢驗、方差分析及多元線性回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院中老年慢性共病病人一般資料 322 例中老年慢性共病病人年齡（66.66±7.35）歲；患病年限為（11.44±6.68）年；男163 例，女159 例；患有2 種慢性病者77 例（23.91%），3 種 及 以 上 慢 性 病 者245 例（76.09%）；文化程度：小學及以下163 例，初中89 例，高中或中專45例，專科及以上25例；家庭人均月收入：＜2 000 元115 例，2 000～2 999 元68 例，3 000～3 999 元70 例，4 000～4 999 元41 例，≥5 000 元28 例；醫療 保險：城鎮職工醫保113 例，市醫保133 例，新農合76 例。

2.2 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理、用藥知識、自我效能及服藥信念得分 住院中老年慢性共病病人SAM 總分為（67.23±12.46）分，其中藥物自我管理能力得分為（22.47±6.85）分，藥物自我管理經驗得分為（23.97±4.66）分，藥物自我管理認知得分為（20.79±3.29）分。用藥知識問卷得分為（14.89±6.65）分；SEAMS得分為（26.27±5.45）分；BMQ-Specific總分為（-0.68±6.63）分，服藥必要性維度得分為（18.81±3.33）分，服藥顧慮性維度得分為（19.29±6.34）分，整體服藥信念顧慮性高于必要性。

2.3 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平影響因素的單因素分析（見表1）

表1 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平影響因素的單因素分析（±s，n=322） 單位：分

表1 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平影響因素的單因素分析（±s，n=322） 單位：分

項目年齡統計值P F=13.920＜0.001文化程度F=13.203＜0.001患病前職業例數66 220 36 163 89 45 25 23 82 45 150 F=8.696分類45～60 歲61～75 歲＞75 歲小學及以下初中高中或中專專科及以上干部工人專業技術人員務農無業退休其他繼續工作病休退休失業無業其他獨居夫妻同住配偶子女＜2 000 元2 000～2 999 元3 000～3 999 元4 000～4 999 元≥5 000 元城鎮職工醫保市醫保新農合＜0.001 24患病后工作情況F=2.576 0.019居住情況t=15.232＜0.001主要照顧者t=25.005＜0.001家庭人均月收入F=11.417＜0.001醫療類型F=17.390＜0.001是否購買商業保險是否t=10.263＜0.001每天用藥種類F=14.532＜0.001每個月自付藥費＜5 種5～10 種11～15 種＜100 元100～299 元300～499 元500～799 元≥800 元F=4.424 0.002是否有藥師參與指導用藥是否16 42 19 126 2 109 24 31 291 153 169 115 68 70 41 28 113 133 76 79 243 180 133 9 40 153 68 36 25 169 153 SAM 得分74.15±10.23 65.33±12.24 66.19±13.30 63.18±12.34 70.07±10.96 70.00±10.97 78.76±9.80 74.26±12.00 69.57±11.27 71.84±9.91 63.23±12.49 49.00±14.14 55.75±7.50 74.88±9.39 65.21±12.02 59.32±11.84 69.07±11.98 57.00±7.07 66.83±13.10 70.45±10.70 75.35±9.38 66.37±12.44 70.75±12.03 64.05±12.01 64.37±12.50 64.35±11.01 67.09±12.34 72.51±11.05 78.61±9.04 71.65±11.40 68.80±12.23 58.30±9.53 72.28±11.88 65.70±12.21 64.04±11.62 71.21±12.67 72.22±5.76 71.28±10.19 64.43±11.96 68.62±13.09 68.72±14.27 72.00±10.72 69.32±12.83 65.06±11.74 t=5.527 0.004

2.4 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平影響因素的多因素分析 以住院中老年慢性共病病人SAM 總分為因變量，單因素分析中的12 個變量及用藥知識得分、SEAMS 得分、BMQ-Specific 得分為自變量，進行多元逐步回歸分析。自變量賦值：年齡（45～60 歲=0，61～75 歲=1，＞75 歲=2）；主要照顧者（配偶=0，子女=1）；每天用藥種類（＜5 種=0,5～10 種=1,11～15 種=2）；用 藥 知 識 得 分、SEAMS 得 分 及BMQ-Specific 得分賦原值。結果顯示，病人年齡、主要照顧者、每天用藥種類及用藥知識得分、SEAMS 得分、BMQ-Specific 得分是住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平的影響因素，見表2。

表2 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平的多元逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理總體水平較低 本研究結果顯示，住院中老年慢性共病病人SAM 總分為（67.23±12.46）分，其中藥物自我管理能力得分為（22.47±6.85）分，藥物自我管理經驗得分為（23.97±4.66）分，藥物自我管理認知得分為（20.79±3.29）分，說明其藥物自我管理總體水平較低。藥物自我管理水平較低的病人不僅難以保證用藥依從性和藥物治療效果，還會導致其藥物不良事件頻發和再次入院率升高，從而使慢性共病病人的生命質量下降和經濟負擔加重[15]。病人出院后由于缺乏醫護人員的監督和指導，其藥物治療效果和服藥依從性的好壞主要與其自身的自我管理能力和管理狀況直接相關。目前，我國大多數病人在住院期間以被動接受護理人員服藥計劃為主，一方面，在醫護人員的指導和幫助下，病人的用藥情況相對規律、合理，但使病人對護理人員產生了較強的依賴心理；另一方面，護理人員忽略了對住院病人藥物自我管理能力的培養，使病人對藥物自我管理的認識不夠，阻礙了病人藥物自我管理水平的提升[16]。因此，中老年慢性共病病人住院時護理人員可為病人制訂個性化的藥物自我管理方案，提高其藥物自我管理的認知，培養和訓練病人的藥物辨別能力，監督病人養成按時、按量服藥的好習慣，為病人出院后的藥物治療和管理打下基礎。

3.2 住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平的影響因素

3.2.1 用藥知識 根據知識信念行為模型可知，用藥知識是形成病人合理服藥信念和進行藥物自我管理行為的基礎[17]。用藥知識指病人對藥物名稱、服藥時間、不良反應及管理方法等的了解[18]。研究顯示，慢性病病人在日常藥物管理過程中較為缺乏相關的用藥知識，尤其對于患有多種慢性病病人而言，其用藥知識的缺乏更是直接導致病人藥物自我管理不佳的主要原因[19]。Gallagher 等[20]研究顯示，在被調查的慢性病病人中只有不到50%的人能說出所服藥物名稱、劑量及治療目的。另外一項對386 例慢性病病人用藥知識掌握情況的調查分析顯示，病人的用藥知識得分率為58.67%，處于較低水平[21]。本研究中住院中老年慢性共病病人用藥知識得分也處于較低水平，提示病人藥物知識較為缺乏。大多數中老年慢性共病病人進行藥物自我管理過程中遇到的最大的困難和阻礙源于對于藥物知識的不了解和缺乏獲取信息的有效渠道。盡管互聯網的發展已經深入到人們生活的方方面面，但是對于中老年慢性病病人而言，包括智能手機在內的現代化電子信息渠道普及效果仍然不理想。因此，中老年慢性共病病人在藥物自我管理過程中，一方面希望得到有關藥物知識的普及教育和藥物管理技能，包括藥品說明書的詳細解讀、常見藥品不良反應的應對措施、藥品有效期的判定方法、自我藥療的指導、漏服、忘服藥品的應對措施、變質藥品的識別方法等方面的指導和服務；另一方面又難以找到獲取藥物自我管理信息的途徑與方法，由此導致病人在培養和訓練其藥物自我管理能力的過程中受阻[22]。隨著我國人口素質的不斷提升，病人家屬在幫助病人學習和掌握相關用藥知識的過程中亦發揮著重要作用。因此，在對病人進行藥物自我管理訓練時不應只針對病人，還應該包括其家庭成員和直接照顧者，使病人在形成和提高自我藥物管理行為的過程中得到來自更多渠道的藥物信息和支持。

3.2.2 自我效能 自我效能感是指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度[23]。本研究結果顯示，住院中老年慢性共病病人自我效能感處于中等水平，提示住院中老年慢性共病住院病人對于藥物自我管理具有一定的信心，相信通過學習藥物管理知識和技能能夠自己管理日常用藥。張雅芝等[24]在制訂護理計劃提高老年高血壓病人藥物管理效果時，通過基于病人自我效能感來構建干預方案，干預后病人的藥物自我管理能力、用藥依從性自我效能感、用藥依從性較干預前有顯著提高。盡管知識和技能是病人在藥物自我管理中必不可少的因素，但是單純的藥物健康教育注重知識的灌注，卻忽略了對病人藥物自我管理信心和自我效能的培養[25]。較高的自我效能感可以該善病人的心理狀況，從而喚起病人藥物自我管理的積極性，使病人主動地學習相關藥物知識和技能，并積極地參與到藥物管理過程[26]。因此，自我效能干預的目的在于激發病人藥物自我管理行為改變的意愿及動機，使病人主動采取藥物自我管理相關的健康行為并努力堅持，積極尋求幫助解決面臨的困難與阻礙。

3.2.3 用藥信念 本研究結果顯示，住院中老年慢性共病病人服藥信念處于較低水平，其中用藥顧慮性維度得分高于用藥必要性得分，與彭一航等[27]關于重慶市養老機構老年人用藥必要性得分高于用藥顧慮性得分的研究結果不一致。霍明明等[28]對于老年哮喘病人服藥信念、依從性及哮喘控制水平的路徑分析結果也顯示，病人的服藥必要性得分高于服藥顧慮性得分。本研究中的研究對象為住院中老年慢性共病病人，不僅包括65 歲以上的老年人，也包括患有慢性共病的中年人，中年慢性共病病人迫于生活工作等方面的壓力忽視自身健康和服藥治療的重要性。Alhewiti[29]研究表明，病人對服用藥物的擔心顧慮越強，其服藥依從性越低。因此，在對住院中年慢性共病病人進行藥物自我管理干預時，應在告知病人相關藥物治療過程和原理的基礎上幫助病人降低不必要的服藥顧慮，培養堅持合理用藥的用藥必要性信念，對提高病人的藥物自我管理水平具有重要意義。

3.2.4 年齡 中年慢性共病病人相較于老年慢性病病人而言，擁有更強的學習能力掌握藥物知識和藥物自我管理技能以及更加廣泛的藥物知識獲取渠道和途徑，并且由于住院中年慢性病病人患病年限較短，病人更有信心通過藥物自我管理控制疾病發展和改善預后[30]。另外有研究顯示，隨著慢性病病人年齡的增加，病人藥物自我管理的動機水平呈現下降的趨勢，從而導致老年慢性共病病人的藥物自我管理積極性和水平均較低[31]。因此，在指導老年慢性共病病人在進行藥物自我管理時，護理人員需考慮病人隨著年齡的增長而帶來的生理和心理水平下降這一因素造成的困難與阻礙。

3.2.5 主要照顧者 研究發現，在病人治療疾病和康復過程中，配偶承擔著至關重要的作用[32]。子女常忙于工作，沒有更多的時間和精力監督老年人進行自我管理，甚至部分老年慢性共病病人還承擔著照顧孫輩的任務，不僅導致病人需求無法得到滿足，還使病人會因此疏于對自身健康的管理；配偶與病人有更多的交流，有更多的時間和耐心去照顧病人。對于藥物自我管理能力高的病人而言，進行藥物自我管理時可不依賴家人，能自覺且積極地對自身的健康狀況和用藥情況進行評估，及時向醫生進行反饋，從而使病人在進行藥物自我管理過程中掌握了更多的主動權。因此，醫護人員在指導慢性共病病人進行藥物自我管理和制定干預措施時，不僅要考慮病人本人的藥物自我管理能力，還要注重提高照顧者藥物管理知識和技能，這對促進病人康復、減輕照顧負擔、提高病人和照顧者雙方的身心健康及生活質量具有重要意義。

3.2.6 每天用藥種類 本研究結果顯示，隨著每天用藥種類的增加，中老年慢性共病病人藥物自我管理能力逐漸增強。原因可能為：隨著用藥種類數的增加，病人或許會被迫或主動的學習相關藥物知識和藥物管理技能，以期能較好地控制疾病發展和改善預后。而不同藥物之間相互作用導致的不良反應和潛在的不適當用藥現象也會隨之增加，導致病人在藥物自我管理過程中面臨更大的難度和挑戰[33]。目前，針對慢性病病人藥物自我管理的研究多集中于單一疾病的干預研究，主要包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中和精神病病人的藥物自我管理[34-35]，有效提高了病人的用藥依從性和安全性，保證了藥物治療效果。然而，藥物自我管理干預在多種慢性病共存病人中的作用尚未明確，因此，建議今后的藥物自我管理干預研究可在患有多種慢性病多重用藥病人中開展，以期為社區和醫院提高多重用藥病人的藥物自我管理水平提供借鑒。

4 小結

綜上所述，本研究中住院中老年慢性共病病人藥物自我管理水平較低，其影響因素主要有以下兩方面，一方面是病人由于年齡增長帶來的記憶力和理解能力減退、文化程度較低、缺乏相關藥物知識和藥物自我管理技能以及獲取相關知識和技能的渠道；另一方面包括病人普遍存在藥物自我管理自我效能感不高、用藥信念較低等因素對病人的藥物自我管理水平均產生影響，造成病人難以形成和堅持進行藥物自我管理行為。隨著我國人口素質的提升，越來越多的慢性共病病人開始認識到積極參與自身健康管理是減少用藥不良事件和提高病人的藥物治療效果的重要途徑和方法。因此，護理人員可在中老年慢性共病病人多重用藥特點基礎上，結合影響中老年慢性共病病人的藥物自我管理的有關因素制定個性化的干預方案，幫助病人克服藥物自我管理中的問題和困難，使病人在住院期間養成良好的藥物自我管理行為，為病人回歸家庭和社區進行安全、有效的藥物治療奠定基礎。