醫療游戲輔導對學齡期四肢骨折患兒心理狀態及疼痛的影響

張 倩，郭錦麗，黃永波，程 宏，白 帆，向泳燕

1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西醫科大學第二醫院

四肢骨折是兒童常見的損傷類型，多見于學齡期兒童[1]。手術是治療四肢骨折的有效方式，然而由于兒童處于特殊的神經發育階段，住院后的檢查、陌生的病區環境及侵入性診療措施易致患兒產生分離焦慮、恐懼、缺乏控制感等應激情緒，進而加重疼痛刺激，降低疼痛閾值，增加患兒的痛苦體驗。研究顯示，50%～70%的擇期手術患兒存在負性情緒，術后患兒中重度疼痛發生率為60%～80%[2]。如不加以干預可造成患兒傷口愈合延遲，免疫功能下降，不利于術后恢復，甚至出現發脾氣、做噩夢、飲食退化等消極行為，影響其生活質量[3-4]。兒童醫療輔導服務（child life services,CLS）是一項促進兒童心理、社會健康發展的人性化照護項目，主要由經過培訓及認證的專業人員基于循證為住院患兒提供相應的醫學知識教育、應對技巧及情感支持，提升患兒及家屬對醫療環境的調適能力，促進其身心健康發展[5]。治療性游戲是兒童醫療輔導服務的重要組成部分，可應用童趣化玩具、角色扮演等形式增強患兒對診療過程的理解，促進焦慮、恐懼等負性情緒的表達，緩解因有創治療導致的疼痛刺激，提高其診療依從性[6]。本研究針對四肢骨折學齡期患兒特點設計圍術期醫療游戲輔導游戲并應用于臨床，效果滿意，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020 年10 月—2021 年8 月在山西省某三級甲等醫院行四肢骨折擇期手術的學齡期患兒80 例為研究對象。采用隨機數字表法將研究對象隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組患兒41 例，對照組患兒39 例。兩組患兒分配使用不透明信封隱藏。納入標準：年齡5～12 歲；X 線片表現為四肢單一骨折且均于全身麻醉下行手術治療。排除標準：患兒經醫師鑒定為認知障礙等無法正常交流者；合并其他疾病，如多發骨折、骨腫瘤、復合傷等。本研究經醫院倫理委員會批準并取得照顧者及患兒同意，簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 入院當天，由病房護士對住院常規診療程序、注意事項等做口頭宣教，通過“床頭碼移動宣教系統”推送疾病相關知識、圍術期宣教、術后管理及功能鍛煉等模塊；術前1 d 由麻醉護士到病區訪視，評估患兒的基本情況，耐心講解術前禁食、禁水及準備用物等注意事項，告知麻醉方式、手術過程及安全性、風險性等。手術當天由麻醉護士護送到手術室，術后由責任護士對患兒進行評估與護理，兒童疼痛行為量表(Face，Legs,Activity,Cry,Consolability,FLACC)評分≥4 分時應在麻醉醫師指導下選擇藥物干預。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 建立多學科協作疼痛管理小組 建立以護士為主導的多學科協作疼痛管理小組，共10 人，其中男4人，女6 人；博 士2 人，碩 士6 人，本 科2 人；年 齡（39.20±2.77）歲；骨科醫生3 人，兒科護士6 人（病房責任護士3 人，兒科專職護士2 人，麻醉護士1 人），游戲治療師1 人。成員職責：①由病房責任護士負責入院接待、健康宣教、游戲干預的實施與療效觀察；②麻醉護士負責護送患兒進入手術室，在麻醉誘導前作心理疏導和干預；③骨科醫生配合與輔助圍術期游戲干預方案的實施；④兒科專職護士由研究生擔任，負責數據收集、整理及分析；⑤游戲治療師對圍術期游戲干預方案設計與實施進行技術指導。

1.2.2.2 制訂游戲干預計劃 由研究團隊中的責任護士前期對四肢骨折學齡期患兒在應對手術壓力時的生理及心理應激反應進行觀察和記錄，并通過與患兒及家屬的深入交流，歸納出患兒的想法，例如“害怕打針輸液”“害怕躺在手術臺上”“害怕術后手術部位太疼”“擔心麻醉后醒不過來”“何時能拆掉支具，想要回家”等，結果發現對陌生環境的恐懼、與父母分離、術后疼痛刺激等是手術患兒主要的應激源，并綜合文獻檢索結果及骨科手術診療程序初步構建游戲方案。邀請骨外科學、麻醉學、兒科學、心理學、護理學等相關領域的6 名專家對游戲方案的框架和內容從專業角度進行論證，并提出合理性的修改意見和建議，使方案更貼近臨床實際。

1.2.2.3 布置童趣化的游戲區域 選擇病區內的多人間病房作為游戲區域進行童趣化裝飾，用小動物、樹木、花朵等卡通貼紙裝飾墻壁，并配備符合學齡期患兒需求的圖書、玩具及宣教手冊等，患兒使用后由學生志愿者收集并定期消毒。

1.2.2.4 實施醫療游戲輔助干預 由經過培訓的責任護士及志愿者負責實施。基于患兒圍術期應激特點及護理需求，依據圍術期診療護理程序路徑配置醫療游戲包，分為術前、麻醉誘導前、術后3 個階段，見表1。在干預過程中鼓勵家長積極參與配合，提供有關疼痛評估、游戲干預等觀察與實施要點，并在干預后耐心解答家屬及患兒相關疑問，給予患兒應對手術等壓力事件的信心。

表1 四肢骨折學齡期患兒圍術期治療性游戲干預方案

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛 采用FLACC 于患兒術后返回病房（T1）及術后3 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）評估患兒疼痛程度，包括面部表情、腿部動作、肢體活動、哭鬧、可安慰度5 個項目，得分為0～10 分，分值越高表明疼痛越劇烈。中文版FLACC 的Cronbach's α 系數為0.853，具有良好的信度[7]。

1.3.2 疼痛相關介質的血清濃度 兩組患兒均于術日晨及術后第1 天晨抽取外周靜脈血4 mL，通過化學發光法定量檢測血清皮質醇濃度。

1.3.3 焦慮 采用中文版改良耶魯圍術期焦慮量表（Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS）評估患兒圍術期焦慮狀態，在患兒術前訪視時（S1）、麻醉誘導前（S2）、術后返回病房時（S3）對患兒的焦慮程度進行評估。包括精神狀態、語言、情緒表達、覺醒狀態、對父母的依賴5 個維度，總分為23～100 分。中文版m-YPAS 的Cronbach's α 系數為0.987[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對研究數據進行統計學處理。滿足正態分布的定量資料用均數±標準差(±s)表示；定性資料用率或百分比描述。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒及家屬一般資料比較 觀察組：男29例，女12 例；年齡（7.14±0.26）歲；上肢骨折34 例，下肢骨折7 例；住院天數（4.21±0.11）d。對照組：男28例，女11 例；年齡（7.17±0.22）歲；上肢骨折33 例，下肢骨折6 例；住院天數（4.05±0.10）d。兩組患兒性別、年齡、診斷、住院天數等比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組患兒家屬年齡（33.82±0.41）歲；男10例，女31 例。對照組患兒家長年齡（35.05±0.68）歲；男11 例，女28 例。兩組家屬年齡、性別、居住地、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患兒術后疼痛程度比較 觀察組與對照組患兒術后不同時間段的FLACC 評分隨時間呈降低趨勢（見圖1）。兩組患兒術后FLACC 評分組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義（均P＜0.05），兩組術后不同時間段FLACC 得分比較見表2。

圖1 兩組患兒術后不同時間點疼痛得分變化趨勢

表2 兩組患兒術后不同時間段FLACC 得分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患兒術后不同時間段FLACC 得分比較(±s) 單位：分

① 與同組術后返回病房時得分比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P例數41 39術后返回病房5.85±2.03 6.56±1.77-1.662 0.100術后3 h 5.46±1.89①6.51±1.78①-2.541 0.013術后6 h 5.00±2.00①6.02±1.89①-2.350 0.021術后12 h 4.85±1.95①5.71±1.84①-2.036 0.040術后24 h 4.58±1.91①5.46±1.68①-2.172 0.033

2.3 兩組患兒血清皮質醇濃度比較（見表3）

表3 兩組患兒血清皮質醇濃度比較(±s) 單位：μg/dL

表3 兩組患兒血清皮質醇濃度比較(±s) 單位：μg/dL

組別觀察組對照組t 值P例數41 39術日12.23±2.36 13.22±2.06-2.002 0.049術后第1 天20.33±2.00 21.23±1.93-2.047 0.044

2.4 兩組患兒焦慮得分比較（見表4）

表4 兩組患兒中文版m-YPAS評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患兒中文版m-YPAS評分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數41 39術前訪視41.48±3.34 44.23±3.54-3.512 0.001麻醉誘導前55.02±2.50 60.51±2.87-9.119＜0.001術后返回病房46.65±3.15 51.64±2.33-8.004＜0.001

3 討論

3.1 醫療游戲輔導可緩解學齡兒童術后急性疼痛應激水平 創傷性骨關節結構損傷及手術對損傷部位組織的牽拉可引起強烈的疼痛刺激，尤其在術后24 h 最為劇烈[9]。疼痛可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)釋放皮質醇，血清皮質醇濃度隨應激水平的不同而呈不同程度的增加，可作為疼痛應激的生物標志物監測疼痛水平[10]。非藥物干預不同于藥物鎮痛機制，藥物主要通過阻斷疼痛傳導纖維通路以緩解疼痛，而游戲等主要作用于情緒、記憶、專注等高級中樞以調節HPA，增加副交感神經的活動，降低交感神經的興奮性，釋放多巴胺、內啡肽等鎮痛物質以中和患者疼痛感知的敏感性[11-12]。本研究結果顯示，觀察組患兒術后3 h、6 h、12 h、24 h 的FLACC 得分均顯著降低，且低于對照組（P＜0.05），與耿荷紅等[9]對游戲緩解胃腸道手術患兒急性疼痛的研究結果一致。相關研究也證實，治療性游戲可使用玩偶、游戲等童趣化宣教形式幫助患兒勇敢表達焦慮情緒，還可通過與疼痛刺激競爭傳導通路以降低患兒對疼痛的感知，提高耐受程度[6,13]。本研究結果還顯示，兩組患兒術后第1 天晨血清皮質醇濃度高于術日晨，觀察組皮質醇濃度低于對照組。有研究表明，鎮痛效果越好，其血清皮質醇濃度也越低[14]。

3.2 醫療游戲輔導可顯著減輕學齡患兒圍術期焦慮程度 與父母分離、對陌生的診療環境產生恐懼及對未知的診療程序缺乏控制感是導致外科手術患兒產生焦慮的主要原因[15]。本研究結果顯示，兩組患兒麻醉誘導前m-YPAS 得分高于術前訪視與術后返回病房，可能與患兒在這一階段沒有父母的陪伴缺乏安全感有關；觀察組患兒圍術期m-YPAS 得分明顯低于對照組（均P＜0.05）。為增強患兒對醫護人員的信任感，增加患兒對基礎診療程序的理解與配合，研究小組護士通過“我是小醫生”角色扮演游戲等與患兒進行互動交流，借助“手術游戲包”中繪本等對術前禁食禁水等手術相關知識作宣教。汪文娟等[16]也證實，基于眼科?？圃\療特點設計的游戲應用于學齡患兒有效緩解了患兒與家屬圍術期焦慮。此外，有研究顯示，圍術期焦慮與疼痛水平可相互影響，疼痛程度越高的患兒更易表現出高度焦慮狀態[17-18]。本研究采取的童趣化的醫療游戲有效減輕了患兒術后急性疼痛水平，也一定程度上緩解了患兒焦慮、恐懼等應激反應。

3.3 家長參與式游戲干預可減輕家屬焦慮水平 對醫院環境不熟悉、對手術過程缺乏了解、對患兒病情及治療效果不確定等因素易使家長產生焦慮、壓力和無助感，尤其是接受全身麻醉手術患兒的母親焦慮程度更高[19]。處于高度焦慮狀態的父母，易致患兒出現哭鬧、易激惹、不配合診療等抵抗情緒，對患兒心理情緒產生負面影響，進而影響患兒依從性及療效。因此，以家庭為中心的干預在保障兒童醫療衛生健康中發揮著重要作用，父母已成為兒科醫務人員的重要合作伙伴[20]。觀察組基于患兒及家屬需求針對性地向家屬傳授進行疼痛評估要點、放松技巧及分散注意力等疼痛管理策略，在醫療游戲互動宣教過程中融入同伴理念，提高患兒及家屬的參與度及對疾病與手術治療的認知。ünver 等[21]將“積木塔”的親子互動團體游戲應用于接受包皮環切等擇期小手術的學齡期患兒及其母親，有效減輕了患兒及家屬在轉入手術室等待期間的焦慮程度，提高患兒配合度和診療效果。與Yayan等[17]對接受外科手術治療的土耳其學齡患兒的研究結果一致。表明基于父母對兒科手術經歷的應激反應提供個性化的醫療游戲指導措施對緩解家屬焦慮具有重要作用。

4 小結

本研究將醫療輔導游戲應用于圍術期四肢骨折學齡期患兒，有效緩解了患兒圍術期焦慮程度，減輕了患兒術后急性疼痛，改善其圍術期應激反應。兒科護士在治療性游戲中有至關重要的作用，但由于護士對兒童心理特點及游戲技巧的掌握存在差異，加之人力資源配置不足，影響干預效果。此外，由于不同部位的骨折手術造成的疼痛可能存在差異，并且本研究缺乏對患兒院外功能鍛煉的指導，延續性護理服務較欠缺，未來可針對骨折患兒特點進一步細化游戲方案，增加肢體康復等自我管理等內容，同時加強醫護人員的培訓，以提升圍術期游戲干預質量和效果。